糖尿病足部傷口的定性評估方法。SVS WIFI Classification

安南醫院 高壓氧中心 游朝慶醫師

   因為在血管介入領域常用的周邊動脈阻塞程度評估The Fontaine and Rutherford classifications^1,2，其並無法用來評估糖尿病患者的血管病變，如其常用的『危急性肢體缺血』(critical limb ischemia;. CLI)³這名詞為周邊動脈疾病(peripheral artery disease; PAD)的一種嚴重臨床表現，然而在有神經病變的糖尿病患者卻無法感受到這種肢體疼痛。故Fontaine and Rutherford classifications早已明訂其並不能用來評估糖尿病患者，且此方法也只能評估缺血ischemic狀態，沒有描述到傷口狀況及感染程度。而常用的 Wagner system沒有描述到動脈阻塞的嚴重程度，以及由感染導致的組織壞疽。而德州大學分類系統The University of Texas system 並沒有將動脈阻塞以及感染做更進一步的分級⁴。
    因此在2014年，美國血管外科學會（The Society for Vascular Surgery）的下肢臨床指引委員會 （Lower Extremity Guidelines Committee），將傷口Wound,血循Ischemia及足部感染Foot Infection (WIfi)這三項容易導致截肢的因素各分為四級（用0-3四個分數評分），稱為SVS危及下肢分類系統SVS Lower Extremity Threatened Limb Classification，簡稱WIFI Classification⁵。，

高壓氧治療糖尿病足部傷口的臨床指引---根據實證醫學，by美國海底暨高壓氧醫學會

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    不過既然Cochrane實證醫學已經到高壓氧門口踢館了，美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)臨床診療指引(CPG)監督委員會還是要來個神救援，於同年2015年5月馬上發表另一篇實證醫學報告¹，其將原本Cochrane收集的9篇RCT study中(少了Khandelwal 2013)，將沒依Wagner分組的trial剔除，剩5個trial(Doctor 1992, Faglia 1996, Abidia 2003, Duzgun 2008, and Löndahl 2010)^2-6來分析，其中共有313個 participants，並增加5個觀察型研究(Oriani 1990, Zamboni 1997, Faglia 1998, Kalani 2001 and Margolis 2013)。
    從這資料庫中美國海底暨高壓氧醫學會根據PICO模式，形成四個問題：
1.對於糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?
2.對於Wagner Grade ≤ 2，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?
3.對於Wagner Grade ≥ 3 ，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?
4.對於Wagner Grade ≥ 3 ，剛接受完手術清創的糖尿病足部傷口（如部分腳趾或足部截肢、切開引流深層膿瘍、壞死性筋膜炎等），緊急術後高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?
    至於評估指標，則有大截肢（AK,BK）、小截肢(腳趾或腳掌截肢)、持續感染及超過1年未癒合等四項指標。

美國海底暨高壓氧醫學會認定高壓氧治療之適應症

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    關於美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)於1999年所定的高壓氧治療之12項適應症已在前一篇出現，就不解釋，下面所講的是與2008年及2013年版本的不同，隨著醫學證據的增加，多了哪些適應症？
    首先，2008年12版為13項適應症¹，多了一項Intracranial Abscess 顱內膿瘍，並將以往容易被翻譯錯誤的Enhancement of Healing In Selected Problem Wounds某些問題傷口，改標題為Arterial Insufficiencies動脈血液灌流問題，然後將『某些問題傷口』項目列為這標題的子項目，表示有動脈血液灌流問題的問題傷口。儘管如此，各醫學中心還是翻譯成『特殊傷口癒合不良。糖尿病足潰瘍、血液循環不良導致的傷口、褥瘡。』^2,3
    在『動脈血液灌流問題』下並且又多了另一個子項目：『 Central Retinal Artery Occlusion，中心視網膜動脈梗塞』，聽不懂吧，其實這就是所謂的眼中風，常見坊間醫美幫患者於山根注射玻尿酸或微晶瓷來隆鼻，一不小心將藥物打入血管內，就馬上眼睛看不見，無法回復，就又是一場醫療糾紛，此外一些高血壓、糖尿病患者也容易產生。屬於眼科急症。所以，這版本等於共增加了兩個適應症。

美國高壓氧醫學會從來就沒將『糖尿病足部傷口』列為高壓氧治療適應症

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    看完上一篇『高壓氧對於糖尿病足部傷口無效』後，有沒有崩潰了好久，好吧，就讓我們看看人家美國海底暨高壓氧醫學會((Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS)怎麼說，台灣大多的高壓氧中心大都採用其發表的適應症^1-10，UHMS自1999來共有3種版本（1999年版，2008年版，2013年版），我剛學習高壓氧時是1999年版¹¹的，如下表1，此表是衛生福利部臺中醫院編的¹，共有12項，很多人應該看到了，明明適應症中就有傷口癒合不良（紅字，灑花），有些版本翻成困難傷口²或慢性傷口，後面還附註（糖尿病足潰瘍、褥瘡、血管病變傷口等）³。

高壓氧對於糖尿病足部傷口無效

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師

    就在2016年3月，加拿大多倫多中心醫院高壓氧中心的Ludwik Fedorko醫師於SCI IF高達11.9分的Diabetes Care期刊上發表一篇論文，題目就叫做『其實高壓氧無法減少糖尿病足部困難癒合傷口的截肢率』¹，這種文章一出來，當然馬上就遭受到許多高壓氧大老們的撻伐，然而這篇研究，卻是歷史上，針對高壓氧及糖尿病傷口研究方面，第3篇採取雙盲、隨機分配、以安慰劑為對照的前瞻性臨床研究（前兩篇為Abidia⁹及Löndahl¹¹的研究），在實證醫學證據等級方面是屬於Level I最高的等級，Fedorko醫師將單一中心107名至少已4個禮拜無法癒合的糖尿病足部傷口(Wagner grade 2–4)患者，隨機分為兩組，高壓氧治療組為將患者於單人艙（範美的高壓氧艙，和我們安南醫院高壓氧中心是同樣的機器）中，以純氧加壓至2.4大氣壓，每30分鐘間隔改切換為吸空氣（以空氣面罩吸27％氧）5分鐘（這步驟稱為air break），之後再回到吸純氧，以預防造成氧中毒，如此治療90分鐘，這種治療表其實是高壓氧界40年來一直沿用針對傷口所特別設計的治療表，也被美國海軍採用並編號為US Navy treatment Table 9^2,3，如此一禮拜治療5次，連續治療6個禮拜（30次），對照組則是吸入1.25大氣壓的空氣（sham treatment），而整個研究只有高壓氧技術員知道患者接受何種治療，患者及研究者都不知患者接受何種治療，故為雙盲，其兩組的Wagner分類（如表1）、傷口大小、疾病等都差不多，研究結果，在12禮拜時，傷口癒合率兩組差不多，完全癒合的：HBO有10名，對照組有12名，也無統計學上意義，截肢率方面，只有對照組有一名截掉腳指頭，也同樣無統計學上意義。

指甲和嵌甲的英文

安南醫院 游朝慶醫師

指甲

    指甲，中國古籍黃帝內經稱為爪或爪甲，日文也是稱為爪(つめ、zume)，英文是nail（toe-nail, finger-nail），拉丁文是unguis(ungus)，跟這字很像的ungula(ungulae)則多指動物的爪或蹄，onycho-則用於一些指甲疾病的字首，如onycho-mycosis指指甲發霉（灰指甲，mycosis 黴菌病）、onycho-cryptosis則是指甲被肉包住而不見了（嵌甲，cryptosis隱藏），onycho-gryphosis是指甲彎曲(gryposis異常彎曲，這裡指的不是卷甲，而是指甲鈎彎症)，onycho-lysis是爪甲剥離症，而onychia是指甲發炎(甲床炎)，如paronychia是指甲旁邊發炎（甲溝炎）。
    而拔趾甲的英文呢？nail (plate) removal，nail excision，nail extraction，denailing，tear off a toenail，而用pull away a nail則感覺好痛，就好像是直接拔掉趾甲，正式一點要用nail avulsion，但是onychectomy這個字就不是如字面意義僅是去爪，而是declaw，『透過手術將貓咪的前肢趾骨末端給截斷，是一種非常殘忍且違反動物福利的手術』，有些法國人會用onysectomie (onysectomy)，但這個字非常少人用(https://www.facebook.com/orangeboyfight/posts/672428566177982)。

關於台灣『甲床整形術』的傳說

安南醫院 游朝慶

    在台灣，講到凍甲，去醫院治療，往往不是拔趾甲，就是建議接受所謂的『甲床整形術』¹，我認真去查了好多文獻及相關教科書，發現在國外『nail-bed reconstruction』指的是趾甲床受傷後，如何去修補的手術，或者是甲床長了腫瘤後，如何切除腫瘤後再去修補甲床的手術。然而翻譯成中文的『甲床整形術』在台灣卻專門指的是『治療凍甲的一種外科手術』，說更精確一點，在台灣『甲床整形術』指的是已被淘汰的『楔形切除手術wedge resection』，且由於這裡面有『整形』兩字，在許多整形外科診所都將之當成一項自費的凍甲手術（要價5000-12000的）。然而，這其中一定有什麼誤會！究竟『甲床整形術』在什麼時候開始在台灣成了凍甲『楔形切除手術』的代名詞了呢？
    當過醫師的都知道，不管哪一科醫師都會去鑽研的一本寶典，叫做『全民健康保險醫療費用支付標準』，以及其增修條文叫做『全民健康保險醫療費用審查注意事項』。根據這『全民健康保險醫療費用支付標準』，有關於趾甲的手術就只有下列這四種：

酚甲母切除術 –來自黑暗外科界的黑科技

安南醫院  游朝慶醫師

    三百年來，外科醫師一直在尋求嵌甲的標準解決方案，兩百年前，他們就已知道光拔趾甲是沒用的¹，總還是會復發，一直到1850年Baudens醫師發明了楔狀切除手術後²，外科醫師終於可以把復發率降到3成，之後，經過不斷地改良，在1950年之後，經由完美的甲母切除術，又終於把復發率降到一成多³，在1975年Lancet編輯群所寫的凍甲專欄⁴，仍認為當時最好的Zadik手術⁵，已可把復發率從25％降到16％。然而，儘管知道甲母就是凍甲的病根，但直到現在，楔狀切除手術仍無法進一步下降復發率。
    然而早在1945年，來自美國的足醫師Boll早就發明單純使用一種腐蝕性的化學物『phenol酚』就可完美地破壞甲母⁶，其只會破壞表皮，而不會進一步破壞到真皮，也不需使用特別的器械，或者對患者趾頭施以極大的破壞，造成骨髓炎或者延遲癒合，且是歷史上第一種治療凍甲成功率高達95％以上的方法⁷，且沒有學習曲線，即使如此，這種『黑科技』竟然三、四十年來都一直被外科界所無視，只是因為這種技術是來自於黑暗外科界---『足醫師podiatrist』，在1950到70年代，足醫師界早就師徒相傳出一套屬於他們行走江湖的技術^8,9，拔掉被侵犯部分的趾甲，以沾濕酚的棉棒浸泡按摩甲母約1-3分鐘，以酒精洗掉酚，清創發炎的肉芽組織，以原本用來止汗的35％氯化鋁溶液來止血¹⁰，不需用到電燒，這又是另一項黑科技。

凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史

安南醫院 游朝慶醫師

    在1945年，美國足醫師Otto Frederick Boll(1912-1985)是第一個討論將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的醫師，他先將趾甲邊部分拔除，再用純的酚以棉棒沾溼沾在拔掉趾甲後的甲母處30秒，接著用酒精洗掉¹。Boll神奇的方法出來後的1940及50年代，Boll還是默默無聞，1953年Gottlieb發表拔掉整個趾甲，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘²，然後Gottliebs的paper也沒有提到Boll。一直到1956年，Seward Pedrick Nyman（1919-1980）³的論文發表⁴，由於Nyman這個人之後成為了美國足醫師醫學會理事長（executive director of American Podiatry Association）因此推動了酚甲母去除術（phenolisation）在足醫師界的廣泛使用，Nyman並將此發明歸功於1945年的Boll（所以找對靠山還是很重要）(大誤)。然而，這方法直到現在（2017年）仍被一般醫學領域（包括整形外科界、一般外科界及皮膚科界）所刻意忽略。
    Nyman根據Boll的方法，使用酚之前，先將甲母刮掉，但之後改良為使用兩根棉棒，並首先強調要施以適當壓力，將棉棒去浸潤甲母30-40秒，再以酒精洗掉，再重複做這步驟一次，這手術在這之後被稱為『phenol-alcohol technique』，1962年，Suppan and Ritchlin結合楔狀切除手術及酚甲母去除術⁵，描述在切除甲母後，使用酚達2分鐘，之後用酒精浸泡3分鐘，但不需施以壓力。1965年Cooper建議不要使用酒精，因酒精會增加疼痛，並且會延遲癒合⁶。之後又有幾篇在討論究竟酚該要泡幾分鐘^7-9。

如何向顧客推銷「Aquacel Ag+ extra」

安南醫院 游朝慶醫師

   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會，雖然主要目的是去吃吃喝喝，對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻，期間很多人一直有這個疑問，如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束，這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?

凍甲的外科治療（四）皮瓣治療及其他

安南醫院  游朝慶醫師

   接下來，有一群整形外科或皮膚科醫師想用轉皮瓣的方式來改良這種方法，如皮膚科醫師Aksoy在2009年發表的Lateral foldplasty，若較嚴重患者，如有肉芽，則加做部分甲母切除，52例沒有復發¹。

圖1. Lateral foldplasty¹

凍甲的外科治療（三）軟組織切除Soft tissue excision(reduction and removal of the lateral nail fold)

安南醫院外科 游朝慶醫師

   在這同時，也有另一派醫師採取軟組織切除，即只切掉指甲旁包含肉芽組織的肉，剛剛說道，在1850年代Emmert其實一開始也是這學派的擁護者，而一直到1872年¹，才有正式的文獻發表，美國哈佛畢業的Benjamin Eddy Cotting(1812-1897)雖然是家醫科醫師，但是卻以Cotting’s operation聞名，他的方法只是很簡單地將嵌甲兩旁的肉切掉。以大圓刀片，垂直趾甲面，從指甲外緣和側甲壁（nail fold，甲邊肉）之間刺入，直到穿出指腹，接著往遠端方向切直到整個甲邊肉都被切開，最後將這塊皮瓣從指甲根部位置切掉（Cotting的方法本來還切掉一小片趾甲，但之後改良為保留趾甲），留下一大片血淋淋的肉，並讓傷口保持開放慢慢長肉芽。最後用石蠟紗布加壓包紮，四天後換藥¹。這稱為Cotting’s operation，復發率為20％。
   在19世紀晚期，由於cocaine古柯鹼被發現可以當作局部麻醉藥（Karl Koller，1884年）²，愈來愈多號稱根治性的凍甲手術被提出，如1889年的Anger’s method³（憤怒手術（Anger是人名啦），如下圖1），其在打完麻藥後，從指頭的最遠端沿著指甲邊緣垂直往後切，範圍要達到骨頭，直到過了甲母matrix後1/4吋處，留下一大片血淋淋的肉，這方法沒有拔指甲。約一個月才會癒合。和Cotting’s operation比起來，切的範圍更大了，已和1959年的Vandenbos方法類似了。

凍甲的外科治療（二） 外科甲母切除術的改良 2. 顯微鏡下甲母切除(2012)

安南醫院 游朝慶醫師

   2012年日本形成外科醫師矢部哲司發明利用手術用顯微鏡將甲母放大4-5倍，在拔掉部分趾甲（4mm寬）及切掉發炎的肉芽組織後，以skin hook在側甲壁及近端甲壁交接處做牽引，以小刀片將甲母整個切除，再以刮匙將剩下來的組織刮除乾淨，結果117例有2例復發。

凍甲的外科治療（二） 外科甲母切除術的改良 1. 甲基藍甲母染色後甲母切除（2002）

安南醫院  游朝慶醫師

   之後陸續有人針對外科甲母切除術 Surgical matricectomny做改良，以降低復發率，如日本人小澤俊幸於2005年以CO₂雷射來破壞甲母，其實CO₂雷射早就有人發表使用了，只是不但貴，且復發率高達5成¹。但重點是小澤俊幸將其改良，先以甲基藍將甲母染色（如下圖1.），以確定能完全去除甲母，復發率可降到1.8％²。在國外所有的文獻講到甲基藍都不忘提到小澤俊幸。

凍甲的外科治療（二） Heifetz甲母切除術(1937)

安南醫院  游朝慶醫師

   Heifetz於1937年改良Winograd的方法¹，在這篇多達18頁的文章中，Heifetz提出了目前被最多人引用以及令他成名的海飛茲分期Heifetz stage，這種分期是方便為了治療的選擇，在第一期（early inflammation of the nail-wall）只需要保守治療，到第二期(period of drainage)，則再向患者解釋開刀的風險、復發、需請假，無法保證保守治療的療效等，由患者決定是否要開刀還是採取保守治療，而第三期（period of granulations）則就只能接受開刀。
   他並且review了90篇文獻並分析各作者的處理方法，對於當時的軟組織切除術（如Cotting、Ney）他認為是半保守性治療(Quasi-conservative treatment)，往往需要3-6星期來癒合，高復發率、導致的疤痕會引起惱人的疼痛、不易止血等，雖然說軟組織之前一直被認為是嵌甲的根源，然而直接治療軟組織的效果總無法令人滿意。

凍甲的外科治療（二）外科甲母切除術 Surgical Matricectomy

安南醫院  游朝慶醫師

Winograd甲母切除術（1929）

    1929年的美國的podiatrist足醫師Winograd根據Quénu的學說，認為甲母是凍甲的『魔戒』，最早強調同時切掉甲床及甲母的重要性，改良傳統的Watson-Cheyne operation，認為不需要切那麼大，根據其原文翻譯：『從近甲壁上切一小刀直到趾甲，接著將發炎肥厚的側甲壁撥開但保留不需切，直到整個趾甲邊緣露出，距離趾甲邊緣約1/8到1/4吋距離用小尖剪刀將趾甲切開直到甲根，拔掉趾甲，接著用刮匙用力將甲母及甲床刮掉，以避免復發，接著塗上藥膏及凡士林紗布，每天換藥。為避免術後發生腫、流湯，建議在術前幾天開始每天以熱水泡腳。¹』 就這樣？結束了？沒有將甲床楔形切除切到骨頭？沒錯，發表於1923年有名的Winograd operation（如下圖1），其方法就只是這樣，並沒有切掉甲母及甲床，只是用刮的，只是說他在文章的第一頁先介紹傳統的楔狀切除方法，其會從近甲壁及甲上皮開始往外側切到指尖的甲下皮，並切下一大塊V形發炎、肥厚的側甲壁，接著再拔下部分嵌入的趾甲及用刮杓去刮下甲母，最後讓傷口保持開放，病人會承受2-4周的痛苦，且之後外觀會很醜，這方法Winograd稱為『usual operation』，而Winograd是要改良這種方法。在1936年Winograd發表統計說可將復發率降到15％²。

關於『Emmert plasty』手術名稱的由來

安南醫院  游朝慶 醫師

   我一直有個疑問，是否在使用德語比使用法語更容易被歐洲人所接受，以及難道說von Dr. Friedrich Carl Emmert(1812-1903)真是一個竊取別人知識然後掛上自己的名號來博取名聲的人嗎？我google了好多資料，對於第一個問題，在那當時雖然德語、法語及英語是當時醫學國際會議上並列的國際語言，然而德國醫學的發達，也使得參加醫學國際會議的德語區學者人數不僅眾多，出席的學者也相當被重視，故使用德語發表的確比較容易被廣為宣傳，當時日本正值明治維新的時期（1860年代），也是普遍以德語來學習西方的醫學。所以宣傳一件東西，在適當的時期使用適當的語言是很重要的，如在二次世界大戰之後，英語就成了強勢語
   然而對於第二個問題，從英文搜尋到的資料不多，講的就只是第一段的內容，其他進一步的資料則都是德文，最有名的就是Rammelt寫的這篇平反的文章¹，認為Baudens應該獲得這種手術的頭銜，而Emmert則應該是趾甲旁軟組織切除術的宣傳者。但最後終於被我找到原因，就聽我慢慢說：

凍甲的外科治療（一） Wedge resection 楔狀切除手術

安南醫院  游朝慶醫師

  在1850年，法國的軍醫Jean Baudens¹對於較嚴重的凍甲首先發表一種方法，將指甲部分拔除，將側甲壁及包括一部份的指甲床施行楔狀切除，切除必須延伸到底層骨膜，並且一整塊拿掉，這種方法日後被統稱為楔狀切除Wedge resection，或lateral onychoplasty。這種方法一開始並沒有將傷口關起來，因為害怕發炎的傷口會導致感染，故會讓傷口開放，長肉芽，做二期癒合（healing by second intention），並非如下圖1般，之後漸漸有人改良，於第二天（或更久之後）消炎後再將傷口延遲縫合。現在的作法都是當天就予以縫合。

『天生妙手』漫畫裡凍甲的趾甲打薄療法

安南醫院  游朝慶 醫師

   在『天生妙手』34集，有描述到輝醫師對於凍甲（卷甲）的一種保守治療，這方法其實在前一篇有提到¹，也就是說早在1719年，就有流傳這一個方法---將趾甲打薄，用說的較慢，直接看漫畫較快：

『天生妙手』漫畫裡凍甲的記憶鋼絲療法

安南醫院  游朝慶 醫師

     在『天生妙手』27集，有描述到輝醫師對於凍甲（卷甲）的一種保守治療，使用一種叫形狀記憶合金的鋼絲¹。

凍甲保守治療最早的文獻

安南醫院  游朝慶醫師

   說道凍甲處理的文獻，最早可找到1719年勞倫茲.海斯特 醫師(Lorenz Heister, 1683~1768年)以德文寫的《 Chirurgie(外科學)》，在其175章（Chap CLXXV）中有專門描述當代治療凍甲的方法『The method of cutting out the nail of the great-toe, when it turns into the flesh』，裡面內容為：『凍甲的原因多為鞋子太緊或太尖，處理的方法為先將腳泡在熱水30分鐘，以軟化皮膚及趾甲，期間每隔2-3分鐘，便用削鉛筆刀去撥趾甲邊緣，當趾甲可以被輕柔地撥起時，將一塊柔軟的紗布塞在趾甲和肉之間，最後包紮。這手術需要每天做一次，直到疼痛解除。』（如下圖1.）
這段描述是歷史上第一段描述凍甲保守治療的棉球填塞法（packing method），也同時介紹到腳泡熱水這一招。

凍甲的分期及其治療

游朝慶 醫師

   常在一些凍甲的文章看到凍甲初期可以採取保守治療，到了更嚴重的第二期也許還可以嘗試保守治療，但失敗率較高，到了第三期就建議要採取手術的方法¹，在嚴重的情況，會建議先切除肉芽及拔除部分趾甲，等消炎後再接受進一步的甲母切除術，但什麼是第一二三期呢?甚至還有看到IIa、IIb期，有的還寫到第四期²，甚至還有同樣分類四個階段，但卻和別人不一樣³，但總之，用中文搜尋，卻幾乎沒人交代其是採用誰發明的分類方法，或者只是說依據病理學分期^1,4，因為凍甲的臨床分期強烈關係到治療的選擇，故在此介紹找到的以人名命名的5種分期方法及一種分類方法：
  這5種分期方法幾乎都是根據凍甲的紅腫痛等急性發炎症狀、滲液、膿等感染現象、及側甲壁的增生、趾甲邊的肉芽等慢性發炎現象來分類^5-9，只有一種分期方法有提到趾甲的形狀⁶，而最後一種則提到甲床解離症⁹。

傷口醫師

市立安南醫院 游朝慶 醫師

    最近，我一個粉絲問我一些動物的傷口的問題，我告訴他一些處理的方法，但是他不敢做，他去找過好多家動物醫院，每個醫師卻都認為不需要特別處理，反正這種腫瘤傷口再怎麼處理也不會好。  我的想法是覺得目前的獸醫多是全科醫師，分科還未那麼細，還沒有專門處理腫瘤或傷口的獸醫師。

   這讓我想到中古世紀時的（上流階層的）醫師physician（這字現稱為內科醫師），也是不願親自動手幫病人處理傷口（覺得這些需要動手的勞務會有失他們的尊貴），才有所謂的理髮手術匠barber surgeon來幫患者開刀，而這些中下階層的理髮手術匠雖有一身技術，卻沒唸過書，靠的是師徒制來傳承其獨門功夫，並充分瞭解各種手術器械的應用，能實際並立即直接解決人們身體的外在問題，而不是沉溺於古代經典的理論中。

小腿蜂窩性組織炎加上起水泡

游朝慶 醫師

1.蜂窩性組織炎及末稍動脈阻塞

    蜂窩性組織炎(cellulitis)，理論上，只要紅腫熱痛四種症狀中有出現兩種就可以強烈懷疑是蜂窩性組織炎，但還是要小心鑒別診斷(D/D)，如在肢體末稍(如腳趾頭)出現紅腫痛(如下圖1)，但是摸起來冰冰的，沒有傷口，就常常被急診誤當成是蜂窩性組織炎收上去內科，打抗生素，卻沒注意到白血球數WBC是正常的，也沒有去摸足部的動脈，也沒問患者是否有間歇性跛行(intermittent claudication)，這其實是常見的末稍動脈阻塞(PAD)，應該早點做ABI，會診血管內或外科做進一步的診斷及治療。

圖1.左腳PAOD並第二、三趾部分壞疽

2.壞死性筋膜炎

薦部壓瘡並潛行性傷口於3個月癒合的標準方法

安南醫院 游朝慶 醫師

   一位89歲患有高血壓、dementia失智、parkinsonism巴金森氏病及 BPH攝護腺肥大男性患者，近兩個月來開始臥床，近兩個禮拜開始說話不清及容易嗆到，10天前發現薦部sacrum有壓瘡，此次因有叫不醒情形及傷口惡化及發燒送來本院急診，因WBC（白血球）有高，急診於壓瘡位置做了傷口培養，及血液培養，並收內科住院，內科先放了NG（鼻胃管）、foley（尿管），給予oxacillin 2g q6h ivd，並會診外科處理壓瘡問題。理學檢查：薦部壓瘡傷口雖只有6*4公分，但已筋膜露出，並有膿瘍，並在傷口四周有3-8公分深的潛行性傷口（詳見照片），診斷為『薦部四度壓瘡並壞死性筋膜炎pressure injury, sacrum, stage 4, with necrotizing fasciitis 』。

使用紗布基礎的負壓傷口療法來治療糖尿病足部傷口：一個前瞻、隨機性研究

Gauze-base negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot ulcers: a prospective randomized study

游朝慶
台南市立安南醫院 外科

   這兩天（3/4、5）是『台灣傷口照護學會』的成立大會暨學術研討會，這學會成立很快，從去年12月發起，短短3個月就成立了，並就已招募了近四百名會員，這郭耀仁教授發起的學會和國外類似的傷口學會比較像，有專注在慢性傷口上（可參考我之前發表過的台灣傷口市場漫談，只是不知之後會不會有壓瘡的專題），並招收各相關科醫師、營養師、護理師、造口師、社工師、物理治療師等，尤其是傷造口師，一直是各醫院打擊傷口的第一線主力，然而可惜的是，這次沒有關於『off-loading減壓』的主題，目前這學會也缺少物理治療師及職能治療師的加入，可能是健保沒給付，但這是一個長期以來在台灣一直被刻意忽略的重點。

  為共襄盛舉我也投了一張海報（謎之音：因為沒人找我去講），這次的主題在糖尿病足整合照護，故臨時整理出這一篇做了8年的研究成果（從署豐到南市醫，已於去年結案），這海報做得很趕，2/27（W一）通知，隔天228放假，W5就要拿到，還好醫院的圖書室有幫忙，順利趕出來。照往例，我還是將內容完全用中文寫出來，畢竟用外文寫沒人會看，但發表不就是希望給人看嘛。

『台灣傷口照護學會』於高雄醫學大學

目的

   負壓傷口治療(NPWT)在治療糖尿病足部傷口(DFU)方面是一個很有用的武器，而在NPWT使用的填充材方面，KCI的黑色泡棉往往是第一選擇，然而慢慢有一些人開始嘗試使用紗布來填充傷口，此研究的目的是將紗布基礎NPWT治療DFU的療效做量化的評估，並與傳統的泡棉基礎NPWT做比較。

材料與方法：

   從2010/3到2016/2我們蒐集住院的DFU患者並以NPWT治療3個禮拜，患者若同時有PAOD但沒有被成功通過PTA者則被本研究排除，這些患者在研究前先根據亂數隨機分配為兩組，並簽妥告知同意書，在經過清創手術後實驗組的傷口被國際公認的抗菌紗布(Kendall Kerlix AMD gauze)所填塞，並用防水薄膜密封(3M Tegaderm film)，再以接管連接到胸腔引流瓶，並接上壁式抽痰機(wall suction)，施以標準的-125mmHg連續負壓，每個禮拜換藥兩次並評估傷口，持續治療3個禮拜。在對照組方面的，只是將抗菌紗布改成為KCI的黑色泡棉，其他完全一樣。在量化指標方面，我們使用『傷口面積縮小比率』 (percent wound area reduction, PWAR)，分析方法，使用SPSS重複測量的線性混和模型分析(linear mixed model)。整個研究有經過醫院的IRB審核及追蹤。

不用訂做的糖尿病專用鞋

游朝慶 醫師

    很多糖尿病患者，常常因為走路的姿勢，長期一直反覆磨著腳底相同的位置，導致傷口不易癒合，即使在腳底的傷口好不容易好了後，也是每一個月就在同樣的位置長出雞眼般厚厚的死皮（callus）出來，而需要回診來修皮，我常常將原因歸咎於患者沒有穿上一雙（有品牌的）好鞋子及襪子，沒有好的減壓off-loading造成，也許很多女人會嫌這種鞋子不好看，但有些人即使聽了話，穿上了Nike，減少走路，還是沒用，有些人花了一萬五量身訂做了雙鞋子，不到半年就磨破了，但大多數是做了鞋子後，嫌鞋子太重了穿不動，就不穿了，因此我想了好久，做了好久的功課，想說，做運動鞋的知名廠商那麼多，一直在推出新的科技，鞋子愈做愈輕，難道沒想過糖尿病患者這廣大族群的需求嗎？

    我發現，糖尿病神經病變患者的腳底傷口或死皮，在腳後跟的很少，總固定好發在偏內側的大拇指及第一或第二蹠骨頭處，或者就是偏向外側的第四或第五蹠骨頭處，經過讀書之後，知道前者是內旋過度（Over Pronation）導致，扁平足及外八走路較容易有這種情形，而後者為內旋不足（under pronation）導致，高足弓及內八走路較容易有這種情形，故不同的狀況應該適用不同的鞋墊及鞋子科技才對，而不是單純的將腳底取模去打造一雙專屬的鞋子及鞋墊（全接觸鞋墊(Total contact insoles，TCI)）¹，畢竟糖尿病患者和壓瘡患者完全不同，糖尿病患者是喜歡一直走路的，對於躺床的壓瘡患者，我們可以利用增加接觸面積來降低局部的壓力(off loading)，以預防壓瘡，但這一套理論在糖尿病患者卻不大好用，除非患者腳因清創截趾導致變形，找不到合腳的鞋子。

    有一陣子，我曾建議患者可以買籃球鞋，因為可以保護到腳踝，且根據『全接觸式石膏,Total contact casting，TCC』的理論，固定腳踝可將行進中作用於腳底的壓力部分轉移分散到小腿²，但也許是籃球鞋太貴（一般都要4-5,000元）、或者不好看、或者不方便穿，患者肯穿著鞋子來看我門診就很值得鼓勵了（還不一定會穿襪子，大多喜歡穿著布希鞋或涼鞋）。

    現在我則認為，這類糖尿病患者，其實不可能會劇烈運動，只是喜歡一直走路罷了，故他們需要的應該是一雙所謂的健走鞋（Walking shoes）。我去google有沒有針對糖尿病患者的健走鞋，然後就找到這一篇『十大最好的糖尿病健走鞋Top 10 Diabetic Walking Shoes³』，這篇列出了兩種Dr.Comfort(康博士)的鞋、一種Skechers、兩種Rockport、一種Reebok、一種Propet Commuterlite、三種New Balance的鞋。其中台灣沒有Propet Commuterlite這品牌，而New Balance雖然種類較多，且又符合美國糖尿病鞋健保給付Medicare / HCPCS code = A5500（may be eligible for Medicare reimbursement）的認證，無奈這577、928、1540等型號台灣都沒有進口，而同樣有符合A5500認證的NB 813、847、840、877等型號，在台灣的官網上也搜尋不到。