先進傷口敷料的經濟成本分析

南市醫 游朝慶

前言：
   常有想開發或進口新敷料的業者問我，『您覺得這種產品的價格應該定多少？』我覺得，這個問題應該需要精算，並且考慮到替代成本。故以下我將常用的先進敷料（凝膠＋泡棉），傳統的濕紗布填塞以及負壓傷口治療，依不同傷口大小作分析比較。
作法：
   泡棉常用的Size是10*10公分及15*15公分，再依不同傷口大小來剪裁，凝膠用量的計算是先以πr²公式算出傷口面積，再依塗抹厚度約需要3-5mm，我取0.5公分來計算，1立方公分算1gm。負壓傷口治療則忽略計算到負壓機器的使用成本或租金，畢竟這部分醫院都自己吸收。先進敷料每天換藥一次，負壓傷口治療以一禮拜換藥2次，並假設滲液收集罐每週換一次，濕紗布填塞換藥則視傷口髒的程度選擇一天換藥2次或3次。所有的敷料價格及換藥勞務成本以健保給付價計算。如像25gm的intrasite gel或Purilon凝膠，健保給付價都為276點，泡棉則依不同大小有不同價格，如10*10cm為123點，15*15cm為250點，換藥方式以濕紗布填塞排膿(48008C)計算為每次244點。不考慮健保給付折價，以一點一塊錢計算。
結果：
   在未比較分析之前，個人覺得負壓傷口治療對於較大的傷口應該可以獲得較好的效益，尤其是當患者同時有兩個傷口以上時，並且能大幅減少護理勞動成本，畢竟以濕紗布填塞排膿而言，換個十幾公分的大傷口和換一個不到5公分的小傷口，健保給付價是一樣的。

傷口大小	第一層敷料（凝膠，如intrasite gel:276元/25gm，厚度3-5mm，用量：πr2*0.5）	第二層敷料（泡棉，如Biatain，距離傷口邊緣多1公分）	週敷料成本	加上勞務成本(48008C換藥)
<5*5cm	110(10gm)	63(15*15cm裁4份)	1211	2919
<8*8cm	276(25gm)	123(10*10cm)	2793	4501
<10*10cm	442(40gm)	143(11*11cm)	4095	5803
<13*13cm	729(66gm)	250(15*15cm)	6852	8561
>14*14	828(70gm)	364(19*19cm)	8344	10052
VAC 10*7.5cm	2355(黑色泡棉)	1829(滲液收集罐)	6539	7027
VAC 18*12.5cm	2603(黑色泡棉)	1829(滲液收集罐)	7035	7523
住院濕紗布填塞	244	Bid		3416
住院濕紗布填塞	244	Q8h		5124

表1：一週換藥成本

	第1天	第2天	第3天	第4天	第5天	第6天	第7天
<5cm	417	834	1251	1668	2085	2502	2919
5-8cm	643	1286	1929	2572	3215	3858	4501
8-10cm	829	1658	2487	3316	4145	4974	5803
10-13cm	1223	2446	3669	4892	6115	7338	8561
>14	1436	2872	4308	5744	7180	8616	10052
VAC小	4428	4428	4428	7027	7027	7027	7027
VAC中	4676	4676	4676	7523	7523	7523	7523
紗布填塞bid	488	976	1464	1952	2440	2928	3416
紗布填塞q8h	732	1464	2196	2928	3660	4392	5124

表2：每日總成本（敷料加上換藥勞務成本）

圖1：各換藥方式的成本分析
結論：
   若慢性傷口直徑小於5公分，則使用先進敷料可以達到最省錢的目的，若傷口直徑大於等於10公分，則使用負壓傷口治療，可達到最佳的經濟成本效益，但是若在最常見到的5到10公分之間的慢性傷口，最符合成本效益的卻是傳統濕紗布填塞。
   就此表而言，可向健保局建議，若傷口直徑大於等於10公分時，可以免事前審查，直接使用負壓傷口治療。
   至於位在5至10公分之間的慢性傷口，個人覺得應該就是國內想要開發新型敷料的各生技公司的機會，一個可以著墨的地方，以替代成本來考量，第一就是設計出一天換藥成本小於244元的先進傷口敷料，第二就是將負壓傷口治療的敷料耗材降低至週成本4000元以下，第三則是設計出能夠將負壓傷口治療的敷料改良為一週只需更換一次。此外若真的負壓傷口治療的一週耗材總成本可以壓低至4000元以內，則應該就能將負壓傷口治療跳脫『高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料』品項，達到負壓傷口治療耗材免審的目的。
補充：
健保事前審查規定
   依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第3條第一項：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」同法第20條第一項：「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。」同條第二項：「對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。」再依同條第三項：「保險醫事服務機構應依前二項規定申報事前審查。」
   依「全民健康保險醫療費用支付標準」第一部總則十一 附表1「須事前審查特殊材料項目」計有「DRESSING PU FOAM & CANISTER WITH GEL」、「人工膝關節KNEE PROSTHESIS」、「人工代用骨ARTIFICIAL BONE GRAFT」、「義肢」、「青光眼用引流瓣膜 AHMED GLAUCOMA VALVE IMPLANT」、「血管內人工栓塞治療套組EMBOLIZATION KIT」六大品項，其餘特殊材料品項，仍依該支付標準第八部第三章特材品名適應症及使用規範辦理。此外依健保法規，對於未收錄於「醫療費用支付標準」及「藥價基準」的醫療項目，保險醫事服務機構依病人病情需要可以向所屬轄區分局提出「事前審查」申請，如所附資料完整，健保局應於收到保險醫事服務機構送達事前審查申報文件起二週內完成核定，逾期未核定者，視同完成事前審查。

先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀)

南市醫 游朝慶

   接著開始來談第二個敷料條文，這一類包括了Aquacel-Ag，Mepilex-Ag，Biatain-Ag等Aquacel或泡棉和銀的複合產品，屬於抗菌類敷料，但著名的Acticoat並沒有申請健保給付碼。

備註代碼：A217-3 大小類碼：W-D- 品名表：人工生物化學覆蓋物(含銀) ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL(WITH SILVER) 說明：人工生物化學覆蓋物(含銀) 適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)： 一、褥瘡病灶三度以上合併污染傷口。 二、深度二度以上燒傷之傷口。 三、皮膚缺損大於15%且合併汙染傷口(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。

   條文第一項比剛剛的第一條第二項條文還容易達到，所謂三度褥瘡，只要皮下脂肪露出就算，合併感染，故除了描述滲液味道，顏色外，最好做個Culture。這種傷口可以直接以Aquacel-Ag填塞，若傷口淺一點，則可使用Mepilex-Ag。不過在這些感染性壓瘡上使用需小心，會有感染，往往會有壞死組織存在，或者有未暴露的膿瘍（金包銀），故處理原則是小心清除掉壞死組織，仔細探查有無暗藏的膿瘍，因為銀敷料完全沒有清創的作用，單純治標而沒把感染源頭除掉，是沒有用的。

   條文第二項比剛剛的第一條第一項條文還寬鬆，但真的只要二度以上的燒傷傷口都可以使用嗎，因為大多狀況為小腿被機車排煙管燙到，情況大多不嚴重，個人建議還是配合第一條第一項條文來使用。需注意的是Aquacel-Ag不要太早使用，因為用了之後便無法觀察傷口。且要注意一定要在傷口乾淨下使用，如氣爆的燒傷患者，我常常需要在上全身麻醉狀況下，把所有傷口以肥皂水刷洗乾淨，才鋪上Aquacel-Ag。

   此外有些人會把一些全層皮膚(full-thickness)缺損的深部擦傷解讀為類似『深度二度以上燒傷之傷口』，而使用Aquacel-Ag，個人覺得不是很恰當，且這些擦傷大多為髒的傷口，應該每天換藥，小心觀察有無感染或有無沙子等異物，若傷口較深，則應加以保濕，促進肉芽組織生長，除非已到筋膜露出，那就符合第一條第二項的規定，可以合規定使用濕潤敷料。

   至於第三項，前一章已提過，不過在這些傷口，個人喜愛如同燙傷的換藥處理般，把水泡的水抽掉，用Aquacel-Ag鋪在傷口上，外面再覆蓋紗布，彈紗，接著只要每天更換外面失掉的紗布，裡面接觸傷口的Aquacel-Ag不換，如此可減少換藥的痛苦，同時一定要去解決Underline disease。

   最後，學傷口的人，真的不要太相信先進敷料的效果，先進敷料其實沒有那麼神奇，能讓傷口起死回生的，還是要靠您那綠色的大拇指green thumb，好好地去清創傷口，對於那些髒的、剛發生的、爛的大傷口，單純的濕紗布填塞，其所提供的『清創』作用，絕對大於市面上所有的抗菌敷料。從沒有一種敷料是最好的，我們只是一直在尋求對於目前的傷口最適合的敷料。不要一見到傷口有污染就急著用這些銀敷料，小心地去尋求污染的原因，一定要先去清創。

   我時常把先進敷料做這樣一個定義，患者在醫院可以接受濕紗布填塞的傷口治療，但出院後呢，要讓家屬學習怎樣做濕紗布填塞不是不可能，只是需花費極多的時間成本準備，一天至少換兩次，且花費沒有比較省，這聲音被聽到了，於是市面上便出現了好多商業化產品，來滿足這些人的需求，方便家屬可以在家裡簡便地幫患者換藥，省時省力以及較不疼痛。

先進傷口敷料之健保給付(一) 人工生物化學覆蓋物

南市醫 游朝慶

   先進傷口敷料(Advanced wound dressing)其實健保大多有給付，只是健保的規定太過於簡單及寬鬆，若需事前審核的VAC不算的話，只有二條條文，以致於大多醫師不敢用，再者因為許多醫院實施總額管控自主管理，用太多敷料會吃掉自己的Quota(配額)，再者很多醫院都鼓勵自費醫材，因此許多照顧傷口的醫師，大多以自費敷料來經營，或者直接請患者去醫院內的醫療器材行購買。

   我一開始走傷口這條路時也是以自費為主，並且建議醫院把幾乎所有的敷料都歸到強制自費，為什麼呢？因為見到太多的醫師，處理各種傷口時，只是叫護士換換藥，然後病歷上完全不描述傷口的部位，大小，滲液，顏色，壞死組織及感染情形，如此若是隨便就使用這些先進敷料，也不管使用的恰不恰當(如擦傷患者一開始就使用人工皮)，相信不幸被健保審查刪除給付時，就提不出理由來申覆。

   但是這麼多年來，也深深感受到很多身上有慢性傷口的患者，其實是很可憐的，覺得有必要為這些患者找到一些好理由，來申請健保的敷料給付。同時也察覺到許多傷口護理師對於健保的給付條文解讀不正確，故覺得有必要寫這一篇文章來讓那些傷口護理師更合理合法地使用先進敷料。

   首先第一個條文如下，這一類包括了幾乎所有的先進敷料，如海藻綿、Aquacel、凝膠、泡綿類、人工皮等。

備註代碼：A217-1 大小類碼：W-D- 品名表：人工生物化學覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL。 說明：人工生物化學覆蓋物適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)： 一、限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患使用。 二、皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無法短期手術重建者。 三、皮膚缺損大於15%以上，導致組織損傷，無法短期手術重建者(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。 四、使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。 五、申報時須於病歷摘要及手術紀錄中，詳細記載部位、次數及面積大小。

   首先提到一種急性傷口，須注意的是，健保幾乎對所有的急性傷口的敷料，如擦傷，創傷，手術傷口等都不給付，除了燒傷以外，但這一條卻又限制只能在顏面、頸部、關節部位使用，故幾乎嚴到無法去達到規定來使用，不過健保又寬鬆到只要是兒童燒燙傷病患，都可以給付，但兒童的定義為何呢？中華民國兒童燙傷基金會的補助範圍設定為18歲以下兒童，故我相信只要是18歲以下的兒童燒燙傷，都可以給付，至於該怎麼用呢，個人建議，這個年齡需要的是『無痛的換藥』，故可以用低刺激性的intrasite gel，再加上即使遇血也不黏傷口的mepilex (或Mepilex-Ag)或Versiva等泡綿敷料，若是傷口已經穩定，確定沒有進展到深二度或三度(這點很重要)，不再流湯，一般是在三天後，此時可以改用Aquacel（或Aquacel-Ag）鋪在傷口上，然後一兩個禮拜再取下即可，中間不需再換藥，該注意的是，若是水泡沒破，此時只要把水泡抽乾，不要弄破，這時的水泡的皮就是最好的天然敷料。此外在關節處的燒傷也要小心使用Aquacel（-Ag），因為這種敷料乾掉後，會變很硬，導致關節活動受限。

   接著此條文提到慢性傷口最常見到的狀況：『皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無法短期手術重建者。』神經血管暴露的情況很少見，但骨骼、肌腱暴露就是第四級的壓瘡，以及大多糖尿病足部傷口會遇到的情況，此時治療的原則是儘量保濕，不要讓暴露的骨骼、肌腱乾掉，導致壞死，可以使用intrasite gel，duoderm gel或purilon，再加上任何一種泡棉敷料，此時的泡綿因不會接觸黏住傷口，故也可使用Allevyn，Biatain，但此時還需注意的是有無壞死組織，如slough或eschar，若有，濕濕的，則可直接清除掉，若是乾乾的，則可泡一陣子凝膠，軟化後，再清創，此時可以用有較強清創力的Normlgel，hypergel或Tenderwet，須注意的是Normlgel及hypergel會自我分解，導致傷口乾掉，故需一天換兩次藥，第二次只要補充凝膠即可；而Tenderwet小size如4及5公分的沒有健保碼，且Tenderwet舊包裝(需自己添加林格式液的)已不再生產製造進口，新的包裝—便利包Tenderwet Active完全沒有健保給付，且價格貴了近一倍。

   須注意的是，此條文不能解釋為，『皮膚缺損，無法短期手術重建者』，而是應解釋為『皮膚缺損導致重要器官暴露，並且無法短期手術重建者』。骨骼、肌腱、神經或血管暴露是必要條件。

   條文第三項是在2007年發生泡泡龍寶寶敷料給付事件發生後，健保局才同意給付，並限定需在體表面積15％以上皮膚缺損才可給付，而這些患者是使用什麼敷料呢？嚴重的部位是使用所謂的『轉移型人工敷料』，也就是Mepitel，原廠網站寫著『根據傷口狀況，Mepitel最長可在傷口上放置14天，因此無需頻繁更換直接敷料。 Mepitel的孔狀結構使滲液可以流入外層的吸收性敷料中。 Safetac層可以防止外層敷料粘在傷口上，減少了換藥時的損傷。Safetac層可以封閉傷口邊緣，防止滲液溢至周圍皮膚表面，因此能最大程度地降低浸漬風險。』 外面再覆蓋紗布及繃帶固定，另一種是『矽膠泡棉敷料』，也就是mepilex，其有Safetac的軟矽膠技術專利，可讓敷料不沾黏於濕潤傷口，卻能溫和地黏在傷口周圍的皮膚，因此能夠減少換藥時對傷口的傷害及疼痛。

   須注意的是，對這一類的患者，因多為燙傷般的乾淨傷口，僅可能的減少換藥次數，以減少換藥痛苦，此外，積極地去控制underline disease才是解決之道，如懷疑是天皰瘡或類天皰瘡，便應趕快做皮膚切片，以及早確定診斷，並趕快找風濕免疫科醫師及早介入治療，往往類固醇治療，或再加上免疫抑制劑後，一個禮拜，皮膚的傷口就好了，若是沒有找對原因，一直換藥下去，對患者只是一種折磨。

   條文第四項說到：『使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。』若是傷口夠乾淨，滲液量少，我會建議家屬慢慢延長換藥間隔。

   條文第五項說到：『申報時須於病歷摘要及手術紀錄中,詳細記載部位、次數及面積大小。』個人覺得還是不夠，應再加上滲液量，感染狀況，肉芽組織及壞死組織的量，或者若真的沒有能力或沒時間描述，就很簡單地附上一張彩色照片就好了，一張照片除了沒辦法說明大小，滲液量及潛行性傷口（undermining）外，一張照片真的就能說出一個傷口的故事。

各醫院自費傷口敷料的定價標準

南市醫 游朝慶

   玩傷口及敷料這麼多年來，雖然總是讓患者自費購買敷料（那些不符合建保敷料使用規定的急性傷口），但不管之前在豐原醫院，或現在在台南市立醫院，在這些醫院就診的傷口患者總多是經濟狀況不怎麼好的族群，於是我時常需要替他們計算，如何在最省錢的敷料花費中，得到最佳的傷口照顧。我會跟敷料廠商要一些新出敷料產品的sample，或者利用自己的研究經費購買一批常用的敷料，或者自己創造新的換藥方式，甚至於申請傷口研究計畫，將患者納入計畫中，從研究中，患者也免費使用了敷料。

   剛來到台南市立醫院，雖然這裡也有許多以前常用的敷料，但價格硬是貴了許多，也或許署立醫院有署連標的進貨方式，很多敷料是健保價加5％，或進價加15％在賣，這意味著什麼？如一塊人工皮，外面市價是100元，會員價打個9折也要90元，但是健保價卻是只有55元，加個5％也不過是58元，也難怪一些賣敷料的seller要買自家產品的敷料時，到署立醫院買會比自己用員工價（8折）向公司買還要便宜。

   但這些價格是怎麼定的呢？我查了一些民眾自費相關規定

醫療法

– 第二十一條：醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。

– 第二十二條第二項：醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。

– 第一百零三條：有第二十二條第二項之情形者， 處五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。

   所以說這些自費敷料的定價決定權在於各縣市政府的衛生局（主管機關），接著再查各縣市衛生局及台北市立醫院及署立醫院的民眾自付醫材費用收費標準如下

– 按進價加50%為上限：台南市(100元以下:進價*1.8元；100～1000元:進價*1.6元。1000元以上:進價*1.5元)

– 按進價加20%為上限：新竹縣、苗栗縣、台中市、彰化縣、南投縣、高雄市、高雄縣、宜蘭縣、台東縣。

– 按進價加15%為上限：台北市、台北縣、基隆市、雲林縣、嘉義縣、嘉義市。

– 未訂定：桃園縣、新竹縣、花蓮縣。

– 不得超過全民健康保險局醫療費用支付標準：新竹市

– 按健保價加50%為上限：台中縣

– 按健保價或進價加30%為上限：台南縣

– 按健保價加5%為上限：臺北市立醫療院所、行政院衛生署所屬醫院(若無健保價則按進價加15％)

   由上表可知，台南市的收費標準在百元以下，甚至可以加成收到8成，一般最普遍的自費收費是依進價加2成，而最便宜的仍然是台北市立醫院及署立醫院，但台南市的消費能力不會是全省第一，因此為了台南廣大的傷口患者著想，我想改天要整理一些相關資料，跟醫院相關單位討論爭取一下，是否敷料的價格可以再合理化一些。

   此外雖然說每家醫院的敷料進價是不公開的，但是至少不會高於健保價，而大多的敷料其實都有健保特材代碼，這些健保碼是公開的資訊，故從健保局的敷料給付價格加成來算，便可以知道各家醫院對於敷料的定價有無超收（謎之音：敷料價黑洞？）。

   雖然遊戲規則這麼訂了，但連結到各大醫院的網站，卻發現好多醫院並沒有進這些先進敷料，聽我一些去過榮總醫院的傷口患者的經驗是說，醫師會請他們去醫院外面的醫療器材行或藥局買敷料，再回來用，如此，雖然可以避免掉健保申覆，民眾自費申訴，及醫院總額管控的問題，但就病患而言，醫院外面買的敷料，就無法申請保險給付，或者無法報所得稅時列舉扣除用。

後記：（12/11）經比較奇美、長庚、豐原醫院等自費敷料耗材，發現私立醫院的定價都差不多，尤其是長庚醫院最公開，已將其所有敷料定價都公告，而普遍而言，公立醫院的定價還是最便宜，故接下來我的降價策略將會改為引進新的台灣製造的相同品項，訂出差別定價，以符合不同的市場區隔需求。

參考資料：

全國25縣市政府衛生局網站查詢路徑參考表http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=5&menu_id=655&webdata_id=3428&WD_ID=

臺北市立聯合醫院醫療收費標準2010-07-14 http://www.tpech.gov.tw/DO/DownloadController.Attach.asp?xpath=public/Attachment/092817415273.tif

行政院衛生署所屬醫院自費醫療收費基準 (民國93年06月18日修正) http://dohlaw.doh.gov.tw/Chi/FLAW/FLAWDAT01.asp?lsid=FL013664

『行政院衛生署中央健康保險局』 99年7月30日公佈的『民眾自費情形監控與差額負擔情形』專題報告

http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/%E5%81%A5%E4%BF%9D%E5%B1%80%E3%80%8C%E6%B0%91%E7%9C%BE%E8%87%AA%E8%B2%BB%E6%83%85%E5%BD%A2%E7%9B%A3%E6%8E%A7%E8%88%87%E5%B7%AE%E9%A1%8D%E8%B2%A0%E6%93%94%E6%83%85%E5%BD%A2%E3%80%8D%E5%B0%88%E9%A1%8C%E5%A0%B1%E5%91%8A990730.ppt

醫院公開自費項目 一團亂   最後期限 中小醫院不甩 長庚竟給千餘頁 http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32665210/IssueID/20100716

海藻棉類產品的使用經驗與健保給付

南市醫 游朝慶

    海藻棉類產品在我14年前在台中榮總見實習時，就已接觸，是我最早接觸的先進敷料產品，這一類敷料很方便取代用在於傷口感染時的濕紗布填塞換藥（俗稱的wet dressing）。在以往，患者在手術後產生傷口感染時（乾淨傷口約5％，感染性傷口約3成機率¹），往往就是需負責換藥的實習醫師的夢魘，患者也是很不幸地需延長住院期間，於是俗稱海藻棉的Alginate問世了，我們可以先將一片海藻棉剪成約1-2公分寬的長條，然後教患者或其家屬可以在家裡將傷口清洗消毒後，把長條的海藻棉塞進感染的傷口，一天可以根據滲液的量換藥一次或數次。於是患者終於可以出院了。但是海藻棉填塞入小傷口時，有時會斷裂在傷口內，造成困擾，於是Aquacel出現了（詳見之前的文章：先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料（moisture-retentive dressings），其為一種人造纖維類似不織布的敷料，吸水性雖不及海藻棉，但憑及不織布不易斷裂的特性，硬是在這片市場搶下一片天，更為之後推出的Aquacel-Ag打下了成功的基礎。
   我現在也常常推薦我那些不幸傷口感染的患者，自費改用Aquacel-Ag來自己填塞傷口，如此可早一點回到工作崗位，並減少勞動力的損失，雖然ConvaTec接著有推出2X45CM的Aquacel-Ag，但2公分寬對一些小傷口而言太寬，其設計（纏捲在一起）也不便利於慢慢拉出一段段剪裁成所需的長度，故我個人還是習慣用10X10CM或15X15CM（視傷口大小而定）的Aquacel-Ag剪成7等分，一禮拜回診一次。

   不過最近聽說有多種海藻棉添加銀的產品將在台灣上市，也聽說Aquacel-Ag已於今年九月已在美國推出加強版 （Aquacel Ag ribbon），比傳統的Aquacel-Ag強20倍，使更加不會斷裂，傳統Aquacel遇水會收縮的程度也減少25％，也就是較不會縮水，而較不需一片與另一片Aquacel重疊太多面積，並且出1*45公分及2*45公分不同寬度的兩種Size²。
   此外，Aquacel-Ag最好用的地方是在於淺二度的燒傷患者，當患者因為燙傷起了水泡，我會儘量抽出水，不弄破水泡，以形成一天然的保護層，但當水泡不幸破掉了，留下脆弱的皮膚，此時若燙傷藥膏不塗厚一點，紗布很容易黏在傷口，造成換藥出血或疼痛，此時我會小心清下腐肉slough及死皮，接著敷上Aquacel-Ag，範圍需比傷口大1-2公分，因為Aquacel吸水乾掉後會收縮，然後等一個禮拜評估傷口，此時敷料應會全乾掉硬掉，若仍有濕濕的部分，則需小心探查，是否有感染或者為更深的深二度或三度傷口，此時因為敷料黏住傷口很緊，故我會等兩個禮拜後再拆下Aquacel-Ag。此部分的重點是，不要在前三天時就貼上Aquacel-Ag，除非傷口不大，或確定受傷不深，否則此時燙傷傷口仍會持續進展，從一度到二度，從淺二度進展到三度，且仍要觀察傷口有無感染，故三天之後再敷上Aquacel-Ag會比較保險，之後除非傷口濕了換外面的紗布，否則可以一直到二禮拜後都不用再換藥，讓患者不再承受換藥的痛苦。
   Aquacel(-Ag)這個敷料常見到的錯誤使用時機有下列幾種：1.用在髒的傷口，如摔車造成的擦傷，若傷口有沙子或腐爛組織，此時需先清創乾淨再用，雖然銀敷料適合用在感染性傷口，但明顯有異物或腐肉時，清乾淨再用效果會較好。2.用在深二度燒傷，Aquacel(-Ag)雖然其適應症是燒燙傷，但根據其原廠適應症，則是更明確的指出是適用在淺二度傷口，因為若是深二度或三度傷口時，需要考慮清創或補皮手術，且Aquacel會附著不上去傷口，造成必須每天更換，增加患者的痛苦。3.第三種錯誤的用法也就是在燙傷的患者每天換藥，因若是淺二度燒傷，Aquacel會黏住傷口，每天換藥造成疼痛及流血，但若是深二度或三度燒傷，使用Aquacel則擔心會延遲清創治療。
   健保局於今年8月1日開始調整(大多調降)各類敷料的給付³，以健保局的『核價類別』來做敷料分類，海藻棉屬於WDD08C類，10*10公分約121元，15*15公分約188元，但Aquacel及Comfeel公司的Seasorb藻膠敷料卻和Allevyn，Biatain等泡綿類敷料及人工皮厚片如Duoderm CGF 擺在一起，屬於WDD08H類，10*10公分約123元，15*15公分約255元，至於Aquacel-Ag則是屬於WDD08S類，和Biatain Ag同類，10*10公分約228元，15*15公分約413元。整理如下：

健保核價類別	敷料範圍	10*10公分	15*15公分
WDD08C	海藻棉Alginate	121	188
WDD08H	Aquacel，泡綿，人工皮厚片，Tenderwet	123	255
WDD08S	Aquacel-Ag，Biatain Ag	228	413
WDD08G	Mepilex, Versiva不黏傷口類	119	250

健保局這個表有點意思，下次我會整理一下，做個討論。

參考資料
1. 新光醫院網站：一般醫學外科/02第二章-無菌觀念http://www.skh.org.tw/educator/PGY1/96PGY/7.%E5%9F%BA%E7%A4%8E%E8%AA%B2%E7%A8%8B/96course/%E4%B8%80%E8%88%AC%E9%86%AB%E5%AD%B8%E5%A4%96%E7%A7%91/02%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%AB%A0-%E7%84%A1%E8%8F%8C%E8%A7%80%E5%BF%B5.pdf
2. http://findarticles.com/p/articles/mi_hb5987/is_2010_Oct/ai_n55498072/
3. 詳見健保局網站->醫事機構 > 醫事服務> 98年特材價量調查價格調整明細暨原則(99.07.02更新)(99.08.01生效) http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_15732_1_%E4%B8%8A%E7%B6%B298%E7%89%B9%E6%9D%90%E8%AA%BF%E6%95%B4%E6%98%8E%E7%B4%B0%E8%A1%A8.xls