傷口治療八大心法

南市醫 游朝慶

   在6年前剛剛開始學習傷口照顧時，總是希望能找到一個秘訣，就是什麼樣的傷口適合什麼樣的敷料，以及什麼時候傷口需要什麼樣的治療，但久而久之，漸漸了解，沒有一種敷料是最好的，即使是同一類同樣程度的傷口，我漸漸尋求什麼是對患者傷口最適合的，在不斷摸索與學習中，了解不管是什麼樣的傷口，第一歨一定是控制感染，方法是清創傷口壞死組織，清創是減少滲液，消除臭味，控制發炎最好最快的方法，在國外，因為清創手術費用極高，等待進開刀房的時間長，故發展出許多清創敷料，如酵素，蛆等，而把清創手術擺在最後一線，但在台灣，清創反而會比敷料還要便宜，還要快，效果還要好。

   至於抗生素，無論是局部或者是全身性的抗生素，都不需要，局部的抗生素已被證明對傷口沒有效，因為在髒的傷口會分泌一層黏液(Fibrinous slogh)，這黏液會妨礙抗生素進入傷口，在乾淨傷口也會妨礙肉芽組織生長。至於全身性的抗生素，據感染科醫師看法，除非有全身感染症狀出現，如發燒或白血球高，否則不需要使用全身性的抗生素。

   傷口乾淨了之後，接著就是控制滲液，傷口不能太濕，否則傷口周圍會被浸潤，如泡過水般變得白白的，可以用泡綿等敷料來處理滲液，泡綿敷料一般可以吸收自己體積10倍量的滲液，是最會吸水的敷料，假如有感染性滲液出現，如有味道或呈現綠色，也可以使用銀敷料；但傷口也不能太乾，可以用凝膠或人工皮等敷料來保濕，重點是不要太乾也不能太濕。當傷口都乾淨了後但傷口仍沒有動靜時，就會用一些膠原蛋白或是玻尿酸敷料來促進長肉或過皮。但真的沒有一種最好的敷料，即使是最貴的負壓傷口治療機，也往往有人會受不住疼痛。

   若一種敷料使用一兩個禮拜沒有任何進展時，也應該停下來思考，是不是遺漏掉什麼問題沒有考慮到，並且應該嘗試另一種敷料。正常生長速度以我的經驗是平均每天可縮小1mm，也就是每禮拜要長0.5到1公分。

   以上講的都是傷口的處理原則，每個人在入門傷口時，都很希望能有一套準則，即什麼樣的傷口需要什麼敷料或處理，或傷口在哪一時期，需要變換何種敷料，如同各種癌症的處理般，每一時期都有標準的療程。最近傷口界2000年後常講的傷口床準備(wound bed preparation)的想法，以及其具體化指導原則TIME，就是在講這個，所謂的TIME就是T：necrotic tissue，壞死組織，如slough或eschar，若有需清創；I：infection，inflammation，感染或發炎，若有需用銀敷料或清創，M：maceration，浸潤，或者太乾，需用泡綿吸水或凝膠來保濕；E：epidermis, edge，長皮或者傷口邊緣有無潛行性傷口(undermined border)，可使用膠原蛋白等主動性敷料來促進生長。TIME的指導原則自2005年來，被廣泛地推廣，因為很好用，適合入門，也適合大部份的傷口，不管是壓瘡，糖尿病足部傷口，靜脈性潰瘍等等都適用。但是。。。。。。

   長期臥床的壓瘡患者往往有需多內科問題，或僅僅是身體機能老化，這些患者若有身體不舒服，感冒發燒時，這期間的傷口將會停止生長，我有許多這一類的患者，明明傷口已慢慢在進步，但一個不小心嗆到，氣管插管進加護病房，然後會診我去評估這傷口，此時我會跟家屬解釋說，當我們身體有病痛時，所有的能量會先跑到最需要的地方，去治療病痛，行有餘力才會分一些能量到傷口，故在病情未穩定之前，傷口絕對不會有進步，此時的治療策略是傷口不要惡化，維持平盤就好，先把內科問題治療好再說。

   很多患者剛開始給我治療時，家屬往往要求打消炎針讓傷口快一點好，他們也主動要求打白蛋白，說以前醫師都建議自費打白蛋白這種『營養針』，可以讓傷口快一點好，我會反問，那麼以前打過，傷口真的有比較快好嗎？我常常跟家屬解釋，傷口要長，靠的不是藥物，而是營養，營養吃得夠，才有能量去修補傷口。

   另一個家屬常問的問題是是否要補充蛋白質，這一點營養師也常常會主動提供高蛋白的飲食配方，尤其是當患者的白蛋白太低時，這一點還沒有定論，但我的觀點是，均衡飲食，重點在於總熱量要夠，若熱量提供得不夠，吃下去的蛋白質也是會被拿來當做熱量來源，故應該先求吃的量要夠，當消化不錯時，家屬要額外補充雞精或營養品時，我不反對，但若患者吃得不好時，此時就需要高熱量飲食，如油炸類，冰淇淋，炒飯等垃圾食物，以求吃得少的狀況下能達到熱量的需求。至於自費的白蛋白，它絕對不是營養針，且打進去三天就被分解破壞掉了，對於傷口沒有任何益處。

   常有人問，患者有糖尿病，甜的，炸的不能吃，我會反問，病人年紀都這麼大了，人這麼瘦，吃東西還要那麼挑，活著還有什麼樂趣，而且飲食控制是給那些肥胖，血糖太高的患者治療用，病人現在是太瘦，吃不好，常常低血糖，這時候飲食不應該太節制。

   此外另一個老人家吃得不好常見的原因是牙齒，往往是因為牙齒不好，或假牙做得不合，吃東西會痛，導致他們不敢吃東西，久了人就愈來愈瘦，營養不良，此時需要的是先去看牙醫。畢竟，能吃是一種幸福，我們不該剝奪一個人獲得幸福的權力。

   六年來，漸漸累積出自己對傷口治療的一些心法。

一感控，二營養，內部環境先顧好；

三清創，四保濕，大多傷口能治好；

五促進，六負壓，縮短療程需花錢；

若沒長，好奇心，視病猶親找原因。

   先控制全身的感染，穩定內科問題，接著要注意吃得好不好，若不好，需考慮放胃管，以管罐方式強迫餵食，此時也要很小心不要嗆到。前兩項顧好了，再來才是傷口的TIME準則，先清創，再保濕，若要加速癒合，則在無感染，壞死組織的狀況下給予膠原蛋白或負壓傷口治療機來促進癒合，但這些大多要自費，最後若這些都做了，治療兩個禮拜後仍沒有任何進展，此時就需要進一步的再度評估，如做切片，確定是否為癌症；抽血，確定無貧血，腎功能等內科方面問題；或者電腦斷層，確定有否骨髓炎或深部膿瘍。總之，要對那些對標準治療沒有達到該有療效的任何人抱持著好奇心，當他們如自己的親人般，積極地尋求未癒合的原因，如此才能在每一次治療失敗的個案中累積自己的經驗。