台南市立醫院 游朝慶醫師
有神經病變的糖尿病足部潰瘍患者，相對是較多的，但為何近幾年來報章雜誌的糖尿病足部潰瘍文章都是著重在血管病變呢？我的看法是因為神經病變沒有什麼藥醫，且這類病人傷口不痛不養的，順從性很差，不會讓傷口休息(避免重壓)，復發率也很高，反之糖尿病血管病變的患者因為會痛，不大敢走路，會主動求醫，且對於血管阻塞有許多治療方法，對醫師而言，較有挑戰及成就感，以下我還是慢慢來介紹糖尿病血管病變的診斷、評估及治療方法。
首先，我們不能說糖尿病患者身上有一個傷口，就一定會延遲愈合，或容易有傷口感染，要看是什麼傷口，以及傷口在什麼部位，如手術等乾淨傷口，或者位於循環良好的臉部的傷口，基本上在這些傷口，大多數糖尿病患者的癒合速度幾乎和正常人一樣，此外目前並沒有證據顯示，患者當前的血糖值過高(如血糖大於200)傷口不會長，當然若平常血糖控制不好，一定會影養傷口癒合，但若一個醣化血色素(HbA1c)正常的糖尿病患者，身上有個傷口，量個血糖高達300mg/dL，此時要想到，是不是傷口出了問題，如感染或有異物，或者最近有感冒，導致血糖升高，醫護人員要做的是仔細檢查傷口，是否需要加以清創，而不是罵病人亂吃東西，血糖不好好控制導致傷口不好癒合。
接著，好好檢查腳，兩隻腳都要，除非傷口不在兩下肢，那就恭喜，因為身體其他部位的傷口相對較不會有傷口受壓迫及循環不良的問題，也就是說，比較沒有不利癒合的體質問題，正常傷口處理，傷口應就能正常癒合了。若傷口在兩下肢，則第一歨，要叫患者脫下兩腳的鞋子襪子，仔細檢查患者的足背動脈(DPA)及脛後動脈(PTA)，只要有一處的動脈摸得到，表示血管有通，因這兩條動脈有支流互通，接著看腳的溫度有無太冰，若有懷疑循環不好，則直接排ABI檢查(ankle-brachial index，上下肢血壓比檢查)，這只是量手臂及小腿足踝的血壓，再將兩個收縮壓加以相除，得到一個比例，正常值約0.9-1.1，小於0.9表示有下肢週邊動脈阻塞(PAOD)，小於0.7則表示有下肢週邊動脈嚴重阻塞，開始表現出來的症狀為『間歇性跛行』claudication，患者每次走一段距離後就會兩腿疼痛，不過大多數患者過來求醫時，多是已坐著輪椅一陣子了，因為會痛所以不敢下來走。此外，在一開始，兩腳會發紅，家屬常常以為是蜂窩性組織炎，而來求醫，檢查起來，沒有傷口，雖然有紅痛，卻兩腳冰冰的，可能是因為末梢循環不良，缺血，故微血管擴張，想要吸引多一點的血液，以致於發紅，再嚴重一點，則會在指頭末端有些黑色壞疽，然後慢慢擴大，常有醫師會建議清創，但往往縫合的傷口又黑掉，就愈清愈高，從截指，截前足，慢慢就變成截肢。至於ABI大於1.1比較少見，表示血管太硬，也需要進一步檢查。
什麼是進一步的檢查呢？就是血管攝影，確定下肢動脈哪個部位塞住，若塞的位置位於腹腔內的髂動脈(Iliac artery)，可以置放血管支架，健保有給付，但若是塞在鼠蹊以下的大小腿的動脈，健保就不給付血管支架的費用，而這些血管內支架，一個就約3-4萬，且有時可能需放到三支，費用就很可觀了，若有經費的考量，此時也可考慮使用血管內氣球擴張術(PTA)，雖然效果撑的時間較短，約3-6個月就可能再度塞住，不過這時間已足夠讓傷口長好，若塞得太嚴重了，內科的導管無法處理，此時若身體狀況可以，也可考慮找血管外科做繞道手術(bypass)，從股動脈接到脛後或足背動脈，效果最好，撐的時間最久，十年未截肢的比率還有九成1，而且健保有幾付，不過手術時間長，需評估麻醉風險。
至於爲什麼足背動脈繞道手術會有效呢？因為若膝下的血管塞住了，腳的小血管不是會塞的更嚴重嗎？我在醫學會聽過血管外科的前輩張耀中醫師的演講，他說根據經驗大部份血管阻塞的位置都在小腿，足踝到膝蓋的地方，也就是說遠端的足背動脈或脛後動脈多還是通暢的，至於要接哪一條，則看避開傷口的位置。
但若患者不適合手術，也無法做血管攝影時呢，還是有藥醫，根據95年台北榮總所做的研究2：『台北榮總心臟血管外科2003年7月開始採用普達(Pletaal)和保栓痛(Plavix)併用,號稱雙P療法的雙重抗血小板藥物治療,其中普達除抗血小板功能外尚有強大擴張血管安定內皮細胞功能,成功的治療趾端壞死病人,可以讓病人三天內停止趾端壞死的疼痛,一到二個月可以讓壞死足趾邊緣明顯分開,然後自己自然斷趾.如同壁虎斷肢相同,斷端自然癒合就像臍帶脫落一樣了無痕跡』
Cilostazol (Pletaal® ) Tab 50mg，健保適應症是用來治療間歇性跛行，建議劑量為Pletaal一次100 mg，一天二次；在早餐、晚餐至少半小時前或2小時後服用。患者若有ABI<0.7，或ABI<0.9並有間歇性跛行症狀，就可以健保給付，患者一般吃一個月就有效果出來，肢體末梢會變得較溫暖。在1999年被美國食品藥物管理局列為周邊動脈阻塞疾病用藥。至於Clopidogrel (Plavix) 75mg規定只有急性冠心症的患者可以健保給付，一般成人使用劑量為：一天一次，每次75 mg，故這類患者若要2P療法，Plavix需要自費，一顆約需50元，不過這類患者往往全身的血管都易有問題，轉去給心臟科看，也許就能以心臟病由健保給付plavix。至於以前常用的Trental (Pentoxifylline)，因具有抗血小板的作用，被用來治療間歇性跛行，但近年來，已被認為效果較差。
至於傷口治療的方式，避免重壓offloading及清創debridement是兩大經典的治療方法3。避免重壓的方式包括打石膏，特製鞋，鞋墊，輪椅及拐杖，清創則除了清除壞死，不健康的組織外，還包括傷口旁的厚死皮callus，若有骨頭露出，個人的經驗是將骨頭打洞，讓骨髓露出，可讓骨髓內的生長母細胞出來，可刺激長肉(請參考之前的文章使用開窗術及局部負壓治療糖尿病腿部潰瘍並骨頭露出)。
對於特殊敷料的使用，基本配方是遵循濕潤療法原則，使用凝膠加上泡棉，也可搭配海藻棉或銀敷料，但是永遠不要忘了傳統使用的生理食鹽水濕潤紗布填塞，它永遠是一種最便宜有效適合所有人的換藥方式。若有傷口感染，則須配合清創。至於促進傷口癒合的膠原蛋白，玻尿酸及生長因子，須等感染控制住後才來使用。但若是腳趾頭壞疽等血管病變，則在血液循環尚未打通之前(不管是使用藥物或是開刀，還是PTA)，不要輕易清創及使用濕潤療法，此時，保持壞疽的傷口乾燥，不要感染就好了，最好的是使用優碘藥水，其會讓傷口較乾燥。
最後，還是要提到自費常見的高壓氧HBO及負壓傷口治療NPWT。並不是每個糖尿病傷口的人都適合用高壓氧，雖然它很貴，但若是循環不好，ABI小於0.7，氧氣則不易傳送到傷口，故高壓氧相對較適合用於神經病變的糖尿病患者。相反地，負壓傷口治療主要是刺激局部患部血流增加，但糖尿病神經病變患者血流本來就很好，使用負壓傷口治療的效益反而不如糖尿病血管病變患者，雖然還是會有效，只是用在有血管病變的傷口，效果較神奇。
1.Shah DM, Darling RC III, Chang BB, Fitzgerald KM, Paty PS, Leather RP: Long-term results of in situ saphenous vein bypass: analysis of 2,058 cases. Ann Surg 222:438–448, 1995
3.Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, Boulton AJ: It’s not what you put on, but what you take off: techniques for debriding and off-loading the diabetic foot wound. Clin Infect Dis 39:S92–S99, 2004
