供研究之用的糖尿病足部傷口的分類方法，及IDSA-IWGDF的感染分類系統
南市醫 游朝慶 醫師
在所有分類系統中，最值得尊敬的是由International Working Group on the Diabetic Foot（ 國際糖尿病足工作組，IWGDF，一個起源於歐洲的組織）於2003年所發表的工具PEDIS
1，PEDIS原本是發展來用於一些研究團體的特殊需求。其和S（AD）SAD一樣由相同5個項目組成，卻採用不同的字母及分級：P（Perfusion，循環），E（Extent/size，傷口範圍/大小），D（Depth of tissue loss，組織缺損深度），I（Infection，感染），S（Sensation，感覺）。
個人將之整理如下表：
| Grade 1 | Grade 2 | Grade 3 | Grade 4 |
| P 循環 | 無PAD | 有PAD，如ABI<0.9 | 有CLI，如腳踝血壓<50mmHg | |
| E 範圍(cm2) | 以常乘寬表示面積大小，沒有分級 | | | |
| D 深度 | 淺層，未超過真皮層 | 深及皮下組織，肌肉，韌帶 | 傷及骨頭或韌帶 | |
| I 感染 | 沒有感染 | 紅腫熱痛或髒的滲液，出現其中兩樣症狀 | 紅超過傷口外2cm，或膿瘍，或骨髓炎，關節炎或筋膜炎 | 有全身感染症狀，如SIRS |
| S 感覺 | 完整 | 壓覺或震動覺其中之一缺損 | | |
表1. PEDIS分類系統
其中P，D分3級，I分4級，S只分2級，而E只要描述傷口面積大小，沒有再分級。但不同於UT及S（AD）SAD系統，其在循環及感染的分級上，採用更嚴謹的分類及定義，如此，使得這套系統顯得更加複雜，但若以研究為目的的觀點而言，這就不能算是這分類的缺點。
PEDIS的優點在於他把循環，傷口大小，深度，感染及感覺等五個項目的分級，都做了嚴密的定義，而不只是主觀的認定，其中的感染部分寫得尤其漂亮，以至於美國感染性疾病學會(Infectious Diseases Society of America, ISDA) 於2004年發表糖尿病足部感染的治療指引時，其感染的嚴重度分級就直接引用PEDIS系統的感染分級
2,3。把PEDIS infection分級的Grade 1-4改為uninfected, mild, moderate及severe。詳細原文如下：
| Clinical manifestrations of infection | Infection severity | PEDIS grade | 住院率(%) | 截肢率(%) |
| Wound lacking purulence or any manifestations of inflammation |
Uninfected
|
1
|
0
|
3
|
| Presence of ≧2manifestations of inflammation(purulence, or erythema, pain, tenderness, warmth, or induration), but any cellulitis/erythema extends≦2cm around the ulcer, and infection is limited to the skin or superficial subcutaneous tissue; no other complications or systemic illness |
Mild
|
2
|
4
|
3
|
| Infection(as above) in a patient who is systemically well and metabolically stable but which has ≧1 of the following characteristics: cellulitis extending>2cm, lymphangitic streaking, spread beneath the superficial fascia, deep tissue abscess, gangrene, and involvement of muscle, tendon,joint or bone |
Moderate
|
3
|
52
|
46
|
| Infection in a patient with systemic toxicity or metabolic instability(e.g., fever,chills, tachycardia, hypotension, confusion, vomiting, leukocytosis, acidosis, severe hyperglycemia, or azotemia) |
Severe
|
4
|
89
|
88
|
表2. Clinical classification of a diabetic foot infection.
簡單而言，有紅腫熱痛等表淺感染的蜂窩性組織炎屬於Grade 2，有壞死性筋膜炎，發紅離傷口超過2cm，骨髓炎，深層膿瘍及壞疽等深層感染為Grade 3，有全身性症狀，如發燒，休克，白血球高等SIRS症狀為grade 4。
這個IDSA-IWGDF的感染分類系統，到2007年被首次驗證，Lavery等人
4收集1666個糖尿病患者，平均觀察27.2個月，其中有247人(14.8％)患者下肢出現傷口，有151人(9.1％)患者出現感染現象，作者使用IDSA-IWGDF將這些病人分類，97人未感染(non infection)，71人(47%)歸為輕微(mild)感染，52人(34%)歸為中度(moderate)感染，27人(17.9%)歸為嚴重(severe)感染，有1人(0.6%)輕微(mild)感染患者被排除。經統計分析證實，隨著感染嚴重度增加，住院率及截肢率也呈有意義地增加，如下圖。如今這IDSA-IWGDF的感染分類系統已在大多的糖尿病相關書籍上廣被提到及應用
2,5。
圖1.根據IDSA-IWGDF的感染分類嚴重度的住院率及截肢率
就臨床而言，未感染的糖尿病足部傷口不需要使用抗生素，因此區分IDSA-IWGDF G grade 1和grade 2是很重要的，法國的Jeandrot等人於2008年發表研究說CRP≧ 1.7 mg/dL是預測糖尿病足部傷口有否感染很好的指標
6，而在這研究中，白血球數目竟無法預測是否有感染。
1. International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. Brussels: International Diabetes Foundation; 2003. May.
2. Armstrong D, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management.
Int Wound J. 2004;1:123-132.
3. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections.
Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.
4. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP et al. Validation of the infectious diseases society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis2007;44:562-5.
5. David Levy, Practical Diabetes Care, 3rd Edition, EPUB E-Book, 336 pages,Wiley-Blackwell, 2011
6. Jeandrot A, Richard JL, Combescure C, Serum procalcitonin and C-reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non-infected diabetic foot ulcers: a pilot study, Diabetologia. 2008 Feb;51(2):347-52. Epub 2007 Oct 13.
