2011年12月23日 星期五

糖尿病足部傷口的定性評估方法。DEPA分類

南市醫  游朝慶醫師

    約旦安曼的Younes等人以D(Depth of the ulcer傷口深度),E(Extent of bacterial colonization,感染範圍),P(Phase of ulcer,傷口時期)及A(associated etiology,相關病因)等四個項目的頭文字組成DEPA分類系統,每一個項目又分為3級(score 1-3),最後將四個分數加起來,總分為4到12分,當分數為≦6分時,歸為”low grade” ulcers低度潰瘍,此時,成功癒合的機會很大,建議治療為口服抗生素、血糖控制及清創。當總分為7-9分時,歸為”moderate grade” wound中度傷口,建議治療為注射抗生素、胰島素血糖控制、清創、促進癒合的敷料及減壓。當分數為10-12分,為”high grade” lesions高度損傷,此時很容易進展到截肢,尤其是當傷口位於角後跟時,建議治療為注射抗生素、胰島素血糖控制、清創、促進癒合的敷料及血管重建。此分類的作者當見到患者有急性缺血的症狀時,就馬上施行膝下截肢,這不同於其他國家的作法,我們一般會先施行血管重建。

    此分類系統的缺點在於收集個案數過少(n=84),及觀察時間過短。故這個分類一般很少提到。

1. Younes NA, Albsoul AM. The DEPA Scoring System and Its Correlation With the Healing Rate of Diabetic Foot Ulcers, J Foot Ankle Surg. 2004 Jul-Aug;43(4): 209-13.

2011年12月19日 星期一

糖尿病足部傷口的定性評估方法。PEDIS分類

供研究之用的糖尿病足部傷口的分類方法,及IDSA-IWGDF的感染分類系統
南市醫   游朝慶 醫師
    在所有分類系統中,最值得尊敬的是由International Working Group on the Diabetic Foot( 國際糖尿病足工作組,IWGDF,一個起源於歐洲的組織)於2003年所發表的工具PEDIS1,PEDIS原本是發展來用於一些研究團體的特殊需求。其和S(AD)SAD一樣由相同5個項目組成,卻採用不同的字母及分級:P(Perfusion,循環),E(Extent/size,傷口範圍/大小),D(Depth of tissue loss,組織缺損深度),I(Infection,感染),S(Sensation,感覺)。
    個人將之整理如下表:
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
P 循環 無PAD 有PAD,如ABI<0.9 有CLI,如腳踝血壓<50mmHg
E 範圍(cm2) 以常乘寬表示面積大小,沒有分級
D 深度 淺層,未超過真皮層 深及皮下組織,肌肉,韌帶 傷及骨頭或韌帶
I 感染 沒有感染 紅腫熱痛或髒的滲液,出現其中兩樣症狀 紅超過傷口外2cm,或膿瘍,或骨髓炎,關節炎或筋膜炎 有全身感染症狀,如SIRS
S 感覺 完整 壓覺或震動覺其中之一缺損

表1. PEDIS分類系統
    其中P,D分3級,I分4級,S只分2級,而E只要描述傷口面積大小,沒有再分級。但不同於UT及S(AD)SAD系統,其在循環及感染的分級上,採用更嚴謹的分類及定義,如此,使得這套系統顯得更加複雜,但若以研究為目的的觀點而言,這就不能算是這分類的缺點。
    PEDIS的優點在於他把循環,傷口大小,深度,感染及感覺等五個項目的分級,都做了嚴密的定義,而不只是主觀的認定,其中的感染部分寫得尤其漂亮,以至於美國感染性疾病學會(Infectious Diseases Society of America, ISDA) 於2004年發表糖尿病足部感染的治療指引時,其感染的嚴重度分級就直接引用PEDIS系統的感染分級2,3。把PEDIS infection分級的Grade 1-4改為uninfected, mild, moderate及severe。詳細原文如下:
Clinical manifestrations of infection Infection severity PEDIS grade 住院率(%) 截肢率(%)
Wound lacking purulence or any manifestations of inflammation
Uninfected
1
0
3
Presence of ≧2manifestations of inflammation(purulence, or erythema, pain, tenderness, warmth, or induration), but any cellulitis/erythema extends≦2cm around the ulcer, and infection is limited to the skin or superficial subcutaneous tissue; no other complications or systemic illness
Mild
2
4
3
Infection(as above) in a patient who is systemically well and metabolically stable but which has ≧1 of the following characteristics: cellulitis extending>2cm, lymphangitic streaking, spread beneath the superficial fascia, deep tissue abscess, gangrene, and involvement of muscle, tendon,joint or bone
Moderate
3
52
46
Infection in a patient with systemic toxicity or metabolic instability(e.g., fever,chills, tachycardia, hypotension, confusion, vomiting, leukocytosis, acidosis, severe hyperglycemia, or azotemia)
Severe
4
89
88

表2. Clinical classification of a diabetic foot infection.
    簡單而言,有紅腫熱痛等表淺感染的蜂窩性組織炎屬於Grade 2,有壞死性筋膜炎,發紅離傷口超過2cm,骨髓炎,深層膿瘍及壞疽等深層感染為Grade 3,有全身性症狀,如發燒,休克,白血球高等SIRS症狀為grade 4。
    這個IDSA-IWGDF的感染分類系統,到2007年被首次驗證,Lavery等人4收集1666個糖尿病患者,平均觀察27.2個月,其中有247人(14.8%)患者下肢出現傷口,有151人(9.1%)患者出現感染現象,作者使用IDSA-IWGDF將這些病人分類,97人未感染(non infection),71人(47%)歸為輕微(mild)感染,52人(34%)歸為中度(moderate)感染,27人(17.9%)歸為嚴重(severe)感染,有1人(0.6%)輕微(mild)感染患者被排除。經統計分析證實,隨著感染嚴重度增加,住院率及截肢率也呈有意義地增加,如下圖。如今這IDSA-IWGDF的感染分類系統已在大多的糖尿病相關書籍上廣被提到及應用2,5

圖1.根據IDSA-IWGDF的感染分類嚴重度的住院率及截肢率
    就臨床而言,未感染的糖尿病足部傷口不需要使用抗生素,因此區分IDSA-IWGDF G grade 1和grade 2是很重要的,法國的Jeandrot等人於2008年發表研究說CRP≧ 1.7 mg/dL是預測糖尿病足部傷口有否感染很好的指標6,而在這研究中,白血球數目竟無法預測是否有感染。
1. International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot [CD-ROM]. Brussels: International Diabetes Foundation; 2003. May.
2. Armstrong D, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management. Int Wound J. 2004;1:123-132.
3. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910.
4. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP et al. Validation of the infectious diseases society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis2007;44:562-5.
5. David Levy, Practical Diabetes Care, 3rd Edition, EPUB E-Book, 336 pages,Wiley-Blackwell, 2011
6. Jeandrot A, Richard JL, Combescure C, Serum procalcitonin and C-reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non-infected diabetic foot ulcers: a pilot study, Diabetologia. 2008 Feb;51(2):347-52. Epub 2007 Oct 13.