不要移除腳跟壓瘡的痂皮

台南市立醫院 外科 游朝慶醫師

    當腳跟因為臥床或不活動而產生乾掉及黑色的痂皮時，千萬不要去清創移除掉，因為這時在腳跟的壓瘡是乾的，緊密的，完整的，沒有發紅的，我們稱之為穩定痂皮stable eschar，其可以提供『身體自然的生物屏障』，絕對不可以去清除。美國國家壓瘡諮詢委員會（NPUAP，National Pressure Ulcer Advisory Panel）特別去強調這一點，因為腳跟的循環很差，在跟骨和皮膚之間的皮下組織很少（沒有肉，只有缺乏血液循環的脂肪及筋膜），假如壞死組織被清創了，骨髓炎及其隨後的截肢危險機會是非常高的。此時，此部位應避免再度被重壓，而此處的痂皮應保持乾燥及完整。有很多臨床照顧者使用優碘塗抹來保持痂皮乾燥及消毒。除非這時的腳跟傷口受到感染，傷口周圍產生發紅、有滲液、鬆動、甚至於發臭或有膿瘍，這時才需要適當地處理傷口。
    根據NPUAP於2007年修訂的定義：『壓瘡是身體骨頭突出處，因為受到壓力或剪力，而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損』。根據這個定義，壓瘡是組織因為長期壓迫而導致缺血，而發紅，起水泡，脫皮，進而壞死變黑，但是這定義並沒有提到感染，也就是說壓瘡原本應就是一個乾淨的傷口。而臨床上壓瘡傷口常常會流湯，甚至有臭味，大都是因為被糞便感染到。因此，只要壓瘡沒有感染現象，清創手術可以延後，直到熟了、爆漿了。這時傷口好壞黑白分明，清創時才比較不會傷到好的組織。

註：在1989年，NPUAP發展出一套四期壓瘡分類系統，在過去20年來，一直被廣為全世界使用，然而在2007年2月，美國NPUAP已重新定義壓瘡及其分期，包括原有的四個分期再加上兩個期別：深層組織損傷（deep tissue injury，DTI）及不可分期的（unstageable）。想進一步了解NPUAP 2007年版壓瘡分期，請參閱游朝慶醫師的部落格『傷口大師』http://woundmaster.blogspot.com/2010/03/npuap-2007.html

夏兒哥及夏兒哥足Jean-Martin Charcot and Charcot foot

台南市立醫院 游朝慶

  Jean-Martin Charcot(1825-1893) (shär-kō)是法國19世紀最著名醫師之一，是法國現代神經學之父，也是一位解剖病理學教授，1862年開始在巴黎一家婦女慈善醫院--Salpêtrière 醫院工作，在那兒服務33年，並將其轉型為全世界最大的神經學研究中心.(註; Hôpital la Pitié Salpêtrière是巴黎最大的醫院，黛安娜王妃在阿爾曼橋 Pont de l’Alma 的地下道發生車禍後，就是被送到這裡急救，然後在這裏去世的，這是巴黎學術最強最著名的大學醫院，裡面有法國神經學大師Charcot的紀念館)，其首次描述’脊髓癆關節病’，並於於1868年發表於Archives de physiologie normale et pathologique (•Charcot JM: Sur Quelques Arthropathies qui Paraissent Dependre d'une Lesion du Cerveau ou de la Moelle Epiniere. Archives de Physiologie Normale et Pathologique, Paris, 1868, p.161–178)，這篇是由法文寫成，在這篇論文Charcot提出四個病例個案，討論運動性共濟失調產生的骨關節病變Arthropathy of locomotor ataxiafirst，Charcot將三期梅毒脊髓痨的骨關節變化和脊髓的硬化sclerotic lesion相關聯起來，然而雖然這篇1868年出版的文章被之後大量提及Charcot foot的文章所引用,但這篇文章其實並沒有提到腳及足踝的骨頭及關節變化。

  Charcot foot第一個以英文描述的紀錄是在1881年在倫敦舉辦的第七屆國際內科大會,International Medical Congress，Charcot受邀發表其病例發現及其脊髓後部的硬化，由James Paget先生所紀錄，並將其發現命名為“Charcot’s Disease”，自此之後Charcot’s joint disease或Charcot’s osteoarthropathy被廣泛運用於所有神經病變導致的關節病變，而不考慮其原因及部位。

  1883年，Charcot及Charles於神經醫學雜誌Archives de Neurologie發表一篇重要的文章（Charcot J-M, Féré C. Affections osseuses et articulaires du pied chez les tabétiques[Pied tabétique]: Archives de Neurologie 1883;6(18):305–19.），也是由法文寫成，其描述脊髓痨足部的骨關節變化’pied tabetique’，這篇才是”Charcot foot”的第一篇正式文獻。

  但隨著時代進步,梅毒患者沒有那麼多了，1928年佛萊明發明盤尼西林可有效的治療梅毒，這種因神經病變導致的骨關節病變的原因被糖尿病神經病變取而代之，William Reily Jordan於1936年,於Arch Int Med, 發表一篇NEURITIC MANIFESTATIONS IN DIABETES MELLITUS. WILLIAM RIELY JORDAN, M.D.. Arch Intern Med. 1936;57(2):307-366，在這篇論文他討論四位有糖尿病神經病變的患者，其中一位(case 10,405)56歲女性，糖尿病14年，有周邊神經病變，其有典型的無痛性Charcot joint of the ankle，其表現很像梅毒的表現，但血清中卻無梅毒的反應。這隻腳反覆第發作無痛的腫脹，最後終於殘廢，接著這症狀又侵犯另一隻腳。

  自從Jordan的發表之後，世界上diabetic Charcot foot的個案就不斷增加，然而至今對於此症狀的命名仍無共識，較常用的是Charcot osteoarthropathy, Charcot joint disease, Charcot foot以及diabetic neuropathic osteoarthropathy(DNOAP)。

  此篇文章大多翻譯自Levin and O'Neal's the diabetic foot這本書,編者為Marvin E. Levin, Lawrence W. O'Neal, John H. Bowker, Michael A. Pfeifer,出版社Elsevier Health Sciences, 2008 - 627 頁,取自第12章Charcot foot P257-260,原文取自於google的http://books.google.com.tw/books?id=M7ENEwXCTYwC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false