配合使用PEG管來成功治療胃造口旁滲漏

Peristomal Leakage successfully treated with PEG tube

安南醫院 游朝慶醫師

59歲口咽癌末期患者，3個月前接受腹腔鏡胃造口手術，術後一個月便產生造口旁滲漏，經手術醫師、傷口護理師使用人工皮、造口粉、造口袋、泡棉敷料、aquacel-Ag等處理仍沒改善，一天需換藥4次以上，最後才會診我。

經評估後，建議NPO，TPN，primperan, enema, 右側躺或坐起以姿勢引流，請家屬去醫療器材行買PEG管(經皮內視鏡胃造廔術(Percutaneous endoscopic gastrostomy；簡稱PEG))，拔掉造口管，用清潔泡沫清潔皮膚，接著使用人工皮(duoderm)保護造口周圍好的皮膚，使用造口粉(Stoma Powder)噴在已被浸潤破皮的造口旁皮膚，使用像黏土的條狀造口保護土(Strip Paste)填在造口旁凹陷的皮膚，將其填平，用像牙膏狀的造口膏(paste)塗在PEG管的墊子(external bolster)靠皮膚的那一面上，然後將PEG管插入造口，打水，將PEG管上像盤子的墊子(external bolster)往皮膚拉緊，最後整個噴上皮膚保護劑(ConvaTec Silesse)，將管子固定在人工皮上，就大功告成了。

當然不是第一次就成功，不過至少撐24小時，才看到一部分的造口膏有潮濕狀，照同樣的程序再做一次，在第5天時，就整個乾了。

先進傷口敷料的經濟成本分析(續集)

   在9年前，我寫過一篇文章『先進傷口敷料的經濟成本分析』，探討先進濕潤敷料和負壓傷口治療及傳統換藥的成本分析。然而，目前許多的敷料，健保價都已調降，且有人質疑，使用凝膠會不會太貴，且還用到5mm那麼厚，我都馬只薄薄的一層，有整個塗到就好，且傷口若是太大，往往都會較濕，滲液多，不適合用凝膠，對於較大的或較濕的傷口，海藻綿alginate或aquacel類敷料會比較適合，也比較便宜。最後，若是用凝膠換藥，是不能charge 48008C 244元的填塞換藥，填塞換藥應該只能給aquacel，或濕紗布或者負壓傷口治療來用，因後面這三種換藥材是將敷料填塞進傷口，往往需要一雙無菌手套來換藥，而gel換藥則只是塗藥在傷口。因此，之前那篇文章的資料的確有需要做個更新修正de novo。

    一樣，我們先來做個前提及假設，我們配合敷料的選擇，將傷口依大小分為:1-5cm，5-8cm，9-13cm，14-15cm，及18*12cm，因mepilex泡綿敷料的size就只有7.5*7.5cm,10*10cm,15*15cm,及15*20cm四種，而敷料最好能大於傷口邊緣1公分，故為配合(mepilex)泡綿尺寸，故將傷口分為5組，若傷口再更大呢?因換藥成本會破錶，一天約1000元，一個月就要好幾萬，同樣的錢都可以去住長照機構了(使用一般的濕紗布填塞)，且若真的傷口真的那麼大，家屬以往的照顧能力往往有問題(翻身問題)，要不就先住院照顧一個月，或使用負壓傷口機，要不就建議轉長照機構，對患者而言，還有一線機會。

   接著將換藥方式分為四種，一是使用凝膠，其又分為使用5mm及3mm厚度兩組，二是使用aquacel填塞，三是使用濕紗布填塞，其又分為bid及q8h兩組，四是使用VAC負壓傷口治療。

一、第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度5mm，用量：πr2*0.5）

        第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度3mm，用量：πr2*0.3）

        會儘量選擇以一罐15g或25g來計價

        第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）

二、第一層敷料（aquacel，距離傷口邊緣多1公分）

        第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）

  三、濕紗布填塞，無價
 四、VAC 1-10cm用小黑泡綿，10-18cm用中黑泡綿

    

成本如下:

敷料健保價

Gel 15g:122元,       Gel 25g:276元

Aquacel 10cm:119元,  Aquacel 15cm:236元

foam 7.5*7.5cm:68元,  foam10*10cm:116元,  foam 15*15cm:243元, foam15*20cm:326元

VAC 10*7.5cm:2355元,

VAC 18*12.5cm:2603元,  滲液收集罐500cc：1787元

上面這些資料可上健保局網站『健保特殊材料品項查詢』來查詢

https://www.nhi.gov.tw/QueryN/Query4.aspx

勞務成本:

小CD(1-10cm,48011C元,  中CD(10-20cm, 48012C): 63元 填塞換藥244元

傷口大小	第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度5mm，用量：πr2*0.5）	第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）	週敷料成本	加上勞務成本(48011(47), 48012(63)換藥)
1-5cm	110(10gm)	68(7.5*7.5 border)	1246	1575
5-8cm	276(25gm)	116(10*10cm)	2744	3074
9-13cm	729(66gm)	243(15*15cm)	6804	7245
14-15cm	828(77gm)	362(15*20)	8330	8771
18*12cm	1188(108gm)	362(15*20)	10850	11291
傷口大小	第一層敷料（凝膠，如intrasite gel，厚度3mm，用量：πr2*0.3）	第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）	週敷料成本	加上勞務成本(48011(47), 48012(63)換藥)
1-5cm	66(6gm)	68(7.5*7.5 border)	938	1267
5-8cm	165(15gm)	116(10*10cm)	1967	2296
9-13cm	276(25gm)	243(15*15cm)	3633	4074
14-15cm	552(50gm)	362(20*15)	6398	6839
18*12cm	717(65gm)	362(20*15)	7553	7994
傷口大小	第一層敷料（aquacel，距離傷口邊緣多1公分）	第二層敷料（泡棉，如mepilex，距離傷口邊緣多1公分，或border）	週敷料成本	加上勞務成本(48008(244)換藥)
1-5cm	59(15cm/4)	68(7.5*7.5 border)	903	2611
5-8cm	116(10*10cm)	116(10*10cm)	1624	3332
9-13cm	236 (15*15cm)	243(15*15cm)	3353	5061
14-15cm	352 (15+10cm)	326(20*15cm)	4746	6454
18*12cm	472(15+15cm)	326(20*15cm)	5586	7294
住院濕紗布填塞	244	Bid	0	3416
住院濕紗布填塞	244	Q8h	0	5124
VAC 10*7.5cm	2355(黑色泡棉)	1787(滲液收集罐)	6497	6985
VAC 18*12.5cm	2603(黑色泡棉)	1787(滲液收集罐)	6993	7481
VAC 25*15cm	2715(黑色泡棉)	1787(滲液收集罐)	7217	7705

表1. 敷料周成本及勞務成本

              畫成圖表如下圖1及2

圖1. 先進敷料週成本

光以成本而言，濕紗布換藥成本為零，但最花人力，以壓瘡而言，往往需要兩個人，其中一人協助翻身及固定，若傷口較大，較多，往往需花費半個小時至一個小時換藥，以先進濕潤敷料而言，aquacel+泡綿換藥成本較凝膠低，但也較稍微費工。

圖2. 先進敷料+勞務週成本

若跟傳統的濕紗布填塞比起來，8公分直徑以下的傷口，使用先進敷料，不管是凝膠泡綿或是aquacel，都會比濕紗布填塞便宜，直徑9-15cm的傷口則以濕紗布填塞划算，若傷口大於15公分，則建議使用負壓傷口機器，雖然此時濕紗布填塞是會比較便宜，但相信我，若你一直有這類大傷口的患者，久了，真的會沒有朋友，沒有NP願意跟你，也會給病房的護理師大量的loading，甚至引發大量離職潮，然後你就會被主管約談，畢竟1公分小傷口的填塞，和15、20公分大傷口的填塞，健保給付是一樣的。所以，若傷口真的很大，就請清創乾淨後，向健保署申請負壓傷口治療事前審查，我的經驗是，這類大傷口，只要夠乾淨，幾乎都可以通過健保的給付。

如何向顧客推銷「Aquacel Ag+ extra」

安南醫院 游朝慶醫師

   這禮拜六去長榮桂冠參加ConvaTec首次在台南舉辦的Aquacel Ag+ extra產品說明會，雖然主要目的是去吃吃喝喝，對於高醫黃書鴻主任的演講仍然印象深刻，期間很多人一直有這個疑問，如何分別slough(腐肉)及biofilm(生物膜)?以及如何向患者勸說使用那片貴森森的Aquacel Ag+ extra?但直到演講結束，這兩個主要的問題仍沒有適當的解答。我在這裡提出我個人的看法?

燙傷藥膏SSD的「清創作用」只是個傳說

安南醫院 游朝慶 醫師

     每當燙傷，不管是炒菜被油噴到、後小腿肚被煙檔管燙到、手臂熱水燙到、不管是一度發紅沒起水泡、或是二度有起水泡，到醫院門診或急診、或是診所、或是藥局，一律拿到的都是所謂燙傷藥膏的SSD，這SSD不是筆記型電腦裡面的固態硬碟（Solid State Disk），而是 Silver sulfadiazine(或Silver sulphadiazine，SSD，磺胺嘧啶銀)。
     在20年前當我還是見實習醫師時，學長跟我們說，『這燙傷藥膏裡面含有銀可殺菌，可軟化痂皮，還有清創(chemical debridement)的作用』¹，十幾年來，我也一直對我的患者及我的學生這麼說，但是這十幾年來心裡漸漸浮起一個疑問，這SSD可清創的傳說是真的嗎?

我對於生物膜的治療策略

游朝慶

   生物膜讓我們知道，細菌是集體、聯合作戰的，並且當其集結起來後，會形成一堵防護罩，如同超級戰艦(Battleship)(2012)電影裡外星人集結後，母艦就發射了防護罩，讓絕大部分的抗菌劑失掉了功能。我想，biofilm這元素，也許就是為何長久以來，在慢性傷口上的研究都顯示使用抗菌敷料並無法加速傷口癒合的關鍵，以致於說在實證醫學上慢性傷口上使用銀敷料沒有臨床效益。但一旦有了生物膜這概念，我們知道，作戰不能只靠英雄（抗菌劑），需要有戰略，如以前羅馬士兵會以盾牌集體組成龜甲陣（圖8），對抗時，便無法用傳統的刀劍來殺敵，但若能以大砲，或投石器等重武器將敵軍打散之後，便有可能緊接著以傳統的弓箭來將敵軍一一殲滅。這重武器在感染性傷口而言，就是『清創』。


https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhYFUkA3K1nil92d-PszpzcYb8v_daESI7m74C_d1xiU9ZzcX-QIZ_xjTm52Wvks8HEFd6exqMaui1-yqZmu0YDnQBfu0cb5nXTHjBhfSaW6VbFIKrotOYhvA0cCOnBjGljpffuCJxPDBs/?imgmax=800

圖8. 攻城的羅馬士兵以盾牌組成龜甲陣，來防禦攻擊，From Poliorceticon by Justus Lipsius (Antwerp; 1605) http://www.fotolibra.com/gallery/1019370/roman-soldiers-forming-a-tortoise/?search_hash=c91aabbeef4a3304d9943cf9259c1509&search_offset=0&search_limit=100&search_sort_by=relevance_desc

   至於我對於生物膜（因為肉眼看不到生物膜，所以或許只能說對於slough或感染性傷口）的治療策略為：1.若患者住院，有全身性感染現象，如發燒、白血球高，或傷口旁有紅腫熱痛，需先以抗生素治療，並需先排除掉動靜脈血液循環的問題，若傷口有膿、惡臭，則需在開刀房內先清創，以curette、剪刀、刀片儘量清除看得見的壞死組織以及slough，對於看不見或懷疑的部分（如表面部分壞死的筋膜）則以電燒加以破壞，接著以雙氧水紗布浸泡傷口5分鐘，以止血及破壞殘存細菌，最後以生理食鹽水紗布緊密填塞（wet-to-dry），若隔天紗布上呈現乾淨顏色，則持續以生理食鹽水紗布填塞bid（利用濕紗布的wet-to-dry對傷口持續清創，但不要開tid的order，加重護理人員的loading，若傷口真的很髒，還是需要進開刀房清創，個人認為aquacel(或Aquacel-Ag)幾乎沒有清創的作用，其吸水後就呈現凝膠狀，優點是不會產生沾黏，避免流血，缺點是往往敷料拿起來後，下面仍然是一層厚厚的slough卡在傷口上，等待被清創），但若過幾天紗布呈現綠色或有味道，或組織逐漸呈現壞死，則考慮再度清創，並且每次換藥時以乾紗布將傷口上的slough刷掉，並且消毒（使用優碘或雙氧水，若強烈懷疑是綠膿桿菌感染，則也考慮使用醋酸消毒，雖許多guideline建議傷口上不要使用任何殺菌劑，但個人認為那是在傷口無感染，準備長肉芽組織的階段，若傷口有感染、味道、髒的滲液時，還是建議使用各種殺菌劑，並配合清創，且殺菌劑其實並不會抑制傷口生長，請詳見之前的文章『優碘可促進傷口癒合』），等沒有感染現象後，再改用aquacel(或Aquacel-Ag)填塞，並讓患者出院。2.若在門診，則還是先清創，以curette、剪刀或乾紗布儘量清除看得見的壞死組織以及slough，以不流血為原則，接著以aquacel-Ag填塞，每個禮拜回診，若仍有壞死組織或slough則持續清創，等到傷口乾淨後，改用aquacel填塞，並延長回診時間，等滲液減少後，再改用凝膠及泡綿敷料。
   據說Aquacel-Ag目前已升級到Aquacel-Ag+，據說這新型敷料對生物膜有特別效果，但對於slough的清創效果，我仍抱持保留態度，個人認為清創仍是最重要的，可大量減少bacterial burden，接著aquacel-Ag+的地位應該是去抑制biofilm的形成，並且趁著biofilm未形成前去殺掉細菌。如同牙齒的牙菌斑，雖然說一些Chlorhexidine成分漱口水及含Xylitol木糖醇的口香糖號稱能有效減少牙菌斑，但是仍然無法取代刷牙。