配合使用PEG管來成功治療胃造口旁滲漏

Peristomal Leakage successfully treated with PEG tube

安南醫院 游朝慶醫師

59歲口咽癌末期患者，3個月前接受腹腔鏡胃造口手術，術後一個月便產生造口旁滲漏，經手術醫師、傷口護理師使用人工皮、造口粉、造口袋、泡棉敷料、aquacel-Ag等處理仍沒改善，一天需換藥4次以上，最後才會診我。

經評估後，建議NPO，TPN，primperan, enema, 右側躺或坐起以姿勢引流，請家屬去醫療器材行買PEG管(經皮內視鏡胃造廔術(Percutaneous endoscopic gastrostomy；簡稱PEG))，拔掉造口管，用清潔泡沫清潔皮膚，接著使用人工皮(duoderm)保護造口周圍好的皮膚，使用造口粉(Stoma Powder)噴在已被浸潤破皮的造口旁皮膚，使用像黏土的條狀造口保護土(Strip Paste)填在造口旁凹陷的皮膚，將其填平，用像牙膏狀的造口膏(paste)塗在PEG管的墊子(external bolster)靠皮膚的那一面上，然後將PEG管插入造口，打水，將PEG管上像盤子的墊子(external bolster)往皮膚拉緊，最後整個噴上皮膚保護劑(ConvaTec Silesse)，將管子固定在人工皮上，就大功告成了。

當然不是第一次就成功，不過至少撐24小時，才看到一部分的造口膏有潮濕狀，照同樣的程序再做一次，在第5天時，就整個乾了。

圖1. 準備的東西，從左至右，包括1.清潔泡沫 2.皮膚保護劑 3. 造口膏(paste) 4.造口粉 5. 造口條

 

圖2. 將原本的造口管(foley)移除，用清潔泡沫洗傷口，好的皮膚用人工皮保護起來

圖3. 將造口旁破皮的部分噴上造口粉

圖4. 造口旁凹陷的皮膚用造口條填滿，形成一個平面

圖5. PEG管的外盤(external bolster)

圖6.在PEG管的外盤塗上造口膏

圖7.將PEG管插入造口，拉緊，密封

圖8. 周圍噴皮膚保護劑

圖9. 將PEG管固定在人工皮上(這張是5天後)

 

討論

永久性的胃造口應該是口咽癌或食道癌末期患者，當無法經口進食時常做的緩和性醫療，然而若傷口癒合不良，導致的胃造口旁滲漏時，則會導致一場災難，造成家屬及護理人員照顧上的困擾，因滲漏出的胃液有腐蝕性，會造成造口旁的皮膚浸潤損傷發紅破皮及疼痛，且因滲液量大，一天要換好幾次，病人也會很痛苦。處理方法則不外乎常換藥、使用粗一點的管子、會診造口護理師使用人工皮保護皮膚、用泡棉及aquacel敷料來吸滲液，甚至使用造口袋來降低更換的頻率。但保守治療仍然失敗率很高，再不行則會診外科，最後一招就是將造口管拔掉，接著重作。

但事情不是那麼簡單，我們仍然會去找造口手術失敗的原因，常見為1.便祕、腸蠕動不良，導致胃內壓過高 3.胃酸分泌過多3.過度皮膚清潔，使用優碘或雙氧水消毒造口旁皮膚，造成刺激 4.造口管拉扯 5.做化療或使用類固醇導致癒合不良。

針對原因，我們會建議1.先禁食，使用PPN 2.使用促進腸蠕動的藥物或灌腸3. 使用PPI 4.使用清潔泡沫清潔皮膚，不需要消毒5.固定造口管 6.不要使用大一號的造口管 7.暫停化療 8.使用人工皮及皮膚保護劑保護好的皮膚，9.使用造口粉治療浸潤的皮膚10.滲液量多時會用造口袋，或用紗布填塞造口後接suction tube去吸滲液 11最後一招還是拔掉造口管，再考慮擇日重作。 這部分滿需要造口師的經驗來施作，但仍需要滿長的時間讓傷口慢慢癒合，若能配合上PEG管的三明治原理將造口夾緊，應能縮短治療的時間。