2012年6月24日 星期日

翻身姿勢與預防壓瘡

傷口大師 游朝慶 醫師
    講到預防壓瘡，或者當家人已有壓瘡時，往往一定會被醫護人員衛教說要『加強翻身』，這四個字說來簡單，但實際呢？有幾種翻身姿勢呢？若沒有被教導，用腳想也知道是平躺，左側躺，及右側躺，難不成再加上個趴著睡，若還有其他姿勢也是30度側躺、45度側躺、及60度側躺，還有嗎？『坐起來！』好吧，再加上坐起來30度、45度、60度及90度，這樣加起來至少就有14種姿勢，而加強翻身，那就每半個小時翻一次，輪流這十幾種姿勢變換，（半夜也不准休息，持續翻身），我想這不是人可以做的工作，即使你有請外傭，也不該如此加以虐待。那應該有標準答案吧？
    『翻身』這種預防壓瘡的方法最早的文獻是由Robert Graves (1796–1853)於1848一場醫學臨床講座上提到『pressure ulcers could be prevented through regular changes in position.』1
    傳統上，所謂的翻身，不包括坐起來，只有平躺及左右90度側躺，在90年代，90度側躺，30度側躺及俯臥都曾被建議2，在2000年代時，30度側躺愈來愈被廣為推薦，如英國的Defloor T等人3以62個健康的自願者，研究10種躺床姿勢以及兩種床墊（丹普Tempur PU床墊及醫院常用的12公分高彈力PU泡棉床墊），發現以頭高30度半坐臥Semi-Fowler position及俯臥姿勢，其身體所受到壓力最低，側躺90度所受到的壓力最高，30度傾斜側躺較90度低，丹普的床墊比一般的PU床墊能降低20-30%的壓力。故結論為應避免90度的側躺。這30度側躺方法其實早於1986年就被Seiler等人所研究4，其利用測tcPO2的儀器測量不同睡姿下，皮膚受壓力處的氧分壓，發現在側躺30度下，薦骨處及大轉子處等骨頭突出處都不會受到壓力。

    但這是實驗室以正常人研究的結果，臨床上，對於一個生病的老人家呢，90度側躺也沒證實會比30度側躺差5，而且當要讓患者躺30度時，困難度較高，往往需要兩個人操作，若無適當輔具，很難讓患者維持此固定姿勢(Young T這篇研究是目前唯一的RCT)。
    在pubmed上以decubitus ulcer, pressure ulcer, or pressure sore, 和turning, reposition, RCT來搜尋時，得到的多是翻身的時間間隔，這我會再下一章節討論，至於翻身的姿勢是否一定要30度，實證的強度不大，或許用功的人有找到2012年Moore發表的一篇213人的大規模臨床RCT研究6，結論說30度側翻身比90度好，但進一步去看其研究方法，其實驗組是以每3小時30度側翻身一次，控制組是以每6小時90度翻身一次，結果實驗組有3%，控制組有11%有1-2度壓瘡發生，除了一個外，所有的壓瘡均發生在薦骨處。也就是說90度側臥也沒有增加大轉子處壓瘡的機率，控制組發生壓瘡機率較多的原因主要在於其延長翻身的時間間隔，而翻身間隔愈長，實證上早已證實愈容易造成壓瘡。
    然而2010年NPUAP的壓瘡預防臨床導引guideline7仍然建議：標準翻身動作應該重複交替『右30度側翻，平躺， 左30度側翻』，若可以的話也可以採取俯臥姿勢，並避免採用90度側躺，以及避免將床頭搖高，原文如下Repositioning should be undertaken using the 30-degree tilted side-lying position (alternately, right side, back, left side) or the prone position if the individual can tolerate this and her/his medical condition allows. Avoid postures that increase pressure, such as the 90-degree side-lying position, or the semi-recumbent position.(Strength of Evidence = C)
    台灣的壓瘡預防衛教單張有的是採傳統的90度側躺8，絕大多數都是說：『每1-2小時更換姿勢（翻身），避免長時間同一部位受壓迫9-11』， 也有的說側躺30至45度12-13，有說到『使背部與床面角度小於30度』的很少14。
    那日本呢？傳統上是採用五種姿勢交替即左右30度，左右90度及平躺15，如下圖：

    基本上，個人認為，若是年輕人（如半身癱瘓），或無心肺功能問題的壓瘡患者，可採取俯臥姿，若身體無法容忍，則看照顧者的能力，若是老人家或體弱的人來照顧患者，那麼採取90度側躺也無不可，至少技術上較容易，也不需添購翻身枕，若家裡有兩個照顧者或有年輕有力的外傭或在醫院或在養護中心，可採30度側臥，或30度、平躺及90度交替，畢竟重點在於翻身，避免長時間同一部位受壓迫，而非翻身的姿勢，此外也可讓患者坐起，或坐輪椅，但重點是要坐直90度，避免慵懶的斜躺，並最多一小時就要休息，需要時，以安全帶或被單將患者固定，若有特殊床或電動床，平躺時可將頭腳各搖高30度（但不要超過30度），宛如坐頂級按摩椅般的無重力姿勢。
附註：
翻身：reposition, turning, change position
30度側躺：30 degrees laterally inclined positions, 30 degree lateral position, 30 degree tilt position, 30-degree tilted side-lying position
1. Sebastian A (2000) Robert Graves (1796-1853). In: A Dictionary of the History of Medicine. New York, NY: Partenon Publishing Group
2. Colin D, Abraham P, Preault L Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care. 1996 May-Jun;9(3):35-8.
3. Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res. 2000 Feb;13(1):2-11.
4. Seiler WO, Allen S, Stähelin HB.Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology. 1986;32(3):158-66.
5. Young T. The 30 degree tilt position vs the 90 degree lateral and supine positions in reducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population: a randomised controlled trial. J Tissue Viability. 2004 Jul;14(3):88, 90, 92-6.
6. Moore Z, Cowman S, Conroy RM, A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2011 Sep;20(17-18):2633-44. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03736.x. Epub 2011 Jun 27.
7. NPUAP 2010 http://www.npuap.org/Final_Quick_Prevention_for_web_2010.pdf
8. http://www.tch.org.tw/tchweb/Object/image/pdf/a_02_03/%E9%AA%A8%E5%A4%96%E7%A7%91/%E9%AA%A8%E5%A4%96%E7%A7%91%EF%BD%9E019%E7%BF%BB%E8%BA%AB%E7%9A%84%E6%8A%80%E5%B7%A7.pdf
9. http://www.tmuh.org.tw/1000714/health/pdf/%E5%B8%B8%E8%A6%8B%E5%B1%85%E5%AE%B6%E7%85%A7%E8%AD%B7/%E4%B8%80.%E5%B1%85%E5%AE%B6%E7%9A%84%E7%9A%AE%E8%86%9A%E7%85%A7%E8%AD%B7%E5%8F%8A%E5%A3%93%E7%98%A1%E8%AD%B7%E7%90%86.pdf
10. http://afph.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/nurse/nurse/teach/weieduc97_17.htm
11. http://www.tmuh.org.tw/1000714/health/pdf/safety_1.pdf
12. http://www.vghks.gov.tw/nur/94EDU/NEUR/20-2%B9w%A8%BE%C0%A3%BDH.pdf
13. http://www.pulivh.gov.tw/code_upload/HealthCate/file1_166_2547990.pdf
14. http://140.116.58.125/hygiene/00-2-009%E8%AA%8D%E8%AD%98%E5%A3%93%E7%98%A1%E8%88%87%E7%85%A7%E8%AD%B7.pdf
15. http://www.maruho.co.jp/medical/academic/syougaikyouiku/m04/pdf/M040104.pdf 褥瘡の予防および管理‐4
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