2012年6月24日 星期日

翻身姿勢與預防壓瘡

傷口大師 游朝慶 醫師
    講到預防壓瘡,或者當家人已有壓瘡時,往往一定會被醫護人員衛教說要『加強翻身』,這四個字說來簡單,但實際呢?有幾種翻身姿勢呢?若沒有被教導,用腳想也知道是平躺,左側躺,及右側躺,難不成再加上個趴著睡,若還有其他姿勢也是30度側躺、45度側躺、及60度側躺,還有嗎?『坐起來!』好吧,再加上坐起來30度、45度、60度及90度,這樣加起來至少就有14種姿勢,而加強翻身,那就每半個小時翻一次,輪流這十幾種姿勢變換,(半夜也不准休息,持續翻身),我想這不是人可以做的工作,即使你有請外傭,也不該如此加以虐待。那應該有標準答案吧?
    『翻身』這種預防壓瘡的方法最早的文獻是由Robert Graves (1796–1853)於1848一場醫學臨床講座上提到『pressure ulcers could be prevented through regular changes in position.』1
    傳統上,所謂的翻身,不包括坐起來,只有平躺及左右90度側躺,在90年代,90度側躺,30度側躺及俯臥都曾被建議2,在2000年代時,30度側躺愈來愈被廣為推薦,如英國的Defloor T等人3以62個健康的自願者,研究10種躺床姿勢以及兩種床墊(丹普Tempur PU床墊及醫院常用的12公分高彈力PU泡棉床墊),發現以頭高30度半坐臥Semi-Fowler position及俯臥姿勢,其身體所受到壓力最低,側躺90度所受到的壓力最高,30度傾斜側躺較90度低,丹普的床墊比一般的PU床墊能降低20-30%的壓力。故結論為應避免90度的側躺。這30度側躺方法其實早於1986年就被Seiler等人所研究4,其利用測tcPO2的儀器測量不同睡姿下,皮膚受壓力處的氧分壓,發現在側躺30度下,薦骨處及大轉子處等骨頭突出處都不會受到壓力。

    但這是實驗室以正常人研究的結果,臨床上,對於一個生病的老人家呢,90度側躺也沒證實會比30度側躺差5,而且當要讓患者躺30度時,困難度較高,往往需要兩個人操作,若無適當輔具,很難讓患者維持此固定姿勢(Young T這篇研究是目前唯一的RCT)。
    在pubmed上以decubitus ulcer, pressure ulcer, or pressure sore, 和turning, reposition, RCT來搜尋時,得到的多是翻身的時間間隔,這我會再下一章節討論,至於翻身的姿勢是否一定要30度,實證的強度不大,或許用功的人有找到2012年Moore發表的一篇213人的大規模臨床RCT研究6,結論說30度側翻身比90度好,但進一步去看其研究方法,其實驗組是以每3小時30度側翻身一次,控制組是以每6小時90度翻身一次,結果實驗組有3%,控制組有11%有1-2度壓瘡發生,除了一個外,所有的壓瘡均發生在薦骨處。也就是說90度側臥也沒有增加大轉子處壓瘡的機率,控制組發生壓瘡機率較多的原因主要在於其延長翻身的時間間隔,而翻身間隔愈長,實證上早已證實愈容易造成壓瘡。
    然而2010年NPUAP的壓瘡預防臨床導引guideline7仍然建議:標準翻身動作應該重複交替『右30度側翻,平躺, 左30度側翻』,若可以的話也可以採取俯臥姿勢,並避免採用90度側躺,以及避免將床頭搖高,原文如下Repositioning should be undertaken using the 30-degree tilted side-lying position (alternately, right side, back, left side) or the prone position if the individual can tolerate this and her/his medical condition allows. Avoid postures that increase pressure, such as the 90-degree side-lying position, or the semi-recumbent position.(Strength of Evidence = C)
    台灣的壓瘡預防衛教單張有的是採傳統的90度側躺8,絕大多數都是說:『每1-2小時更換姿勢(翻身),避免長時間同一部位受壓迫9-11』, 也有的說側躺30至45度12-13,有說到『使背部與床面角度小於30度』的很少14
    那日本呢?傳統上是採用五種姿勢交替即左右30度,左右90度及平躺15,如下圖:

    基本上,個人認為,若是年輕人(如半身癱瘓),或無心肺功能問題的壓瘡患者,可採取俯臥姿,若身體無法容忍,則看照顧者的能力,若是老人家或體弱的人來照顧患者,那麼採取90度側躺也無不可,至少技術上較容易,也不需添購翻身枕,若家裡有兩個照顧者或有年輕有力的外傭或在醫院或在養護中心,可採30度側臥,或30度、平躺及90度交替,畢竟重點在於翻身,避免長時間同一部位受壓迫,而非翻身的姿勢,此外也可讓患者坐起,或坐輪椅,但重點是要坐直90度,避免慵懶的斜躺,並最多一小時就要休息,需要時,以安全帶或被單將患者固定,若有特殊床或電動床,平躺時可將頭腳各搖高30度(但不要超過30度),宛如坐頂級按摩椅般的無重力姿勢。
附註:
翻身:reposition, turning, change position
30度側躺:30 degrees laterally inclined positions, 30 degree lateral position, 30 degree tilt position, 30-degree tilted side-lying position
1. Sebastian A (2000) Robert Graves (1796-1853). In: A Dictionary of the History of Medicine. New York, NY: Partenon Publishing Group
2. Colin D, Abraham P, Preault L Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care. 1996 May-Jun;9(3):35-8.
3. Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res. 2000 Feb;13(1):2-11.
4. Seiler WO, Allen S, Stähelin HB.Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology. 1986;32(3):158-66.
5. Young T. The 30 degree tilt position vs the 90 degree lateral and supine positions in reducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population: a randomised controlled trial. J Tissue Viability. 2004 Jul;14(3):88, 90, 92-6.
6. Moore Z, Cowman S, Conroy RM, A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2011 Sep;20(17-18):2633-44. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03736.x. Epub 2011 Jun 27.
7. NPUAP 2010 http://www.npuap.org/Final_Quick_Prevention_for_web_2010.pdf
8. http://www.tch.org.tw/tchweb/Object/image/pdf/a_02_03/%E9%AA%A8%E5%A4%96%E7%A7%91/%E9%AA%A8%E5%A4%96%E7%A7%91%EF%BD%9E019%E7%BF%BB%E8%BA%AB%E7%9A%84%E6%8A%80%E5%B7%A7.pdf
9. http://www.tmuh.org.tw/1000714/health/pdf/%E5%B8%B8%E8%A6%8B%E5%B1%85%E5%AE%B6%E7%85%A7%E8%AD%B7/%E4%B8%80.%E5%B1%85%E5%AE%B6%E7%9A%84%E7%9A%AE%E8%86%9A%E7%85%A7%E8%AD%B7%E5%8F%8A%E5%A3%93%E7%98%A1%E8%AD%B7%E7%90%86.pdf
10. http://afph.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/nurse/nurse/teach/weieduc97_17.htm
11. http://www.tmuh.org.tw/1000714/health/pdf/safety_1.pdf
12. http://www.vghks.gov.tw/nur/94EDU/NEUR/20-2%B9w%A8%BE%C0%A3%BDH.pdf
13. http://www.pulivh.gov.tw/code_upload/HealthCate/file1_166_2547990.pdf
14. http://140.116.58.125/hygiene/00-2-009%E8%AA%8D%E8%AD%98%E5%A3%93%E7%98%A1%E8%88%87%E7%85%A7%E8%AD%B7.pdf
15. http://www.maruho.co.jp/medical/academic/syougaikyouiku/m04/pdf/M040104.pdf 褥瘡の予防および管理‐4