Off-loading 減壓-Carville Sandal卡維爾涼鞋

游朝慶 醫師

   當糖尿病足部傷口以癒合，患者可以暫時將輔具轉換為與足底緊密貼合的鞋子(shoe-based total contact device) 如Carville" Sandal或量身訂做與足底緊密貼合的鞋墊搭配外科鞋 (surgical shoe with a total contact molded insert)，穿約一個月，等足底傷口的皮再長厚一點。"Carville" Sandal 卡維爾涼鞋，又稱Carville healing sandal, Plastazote healing shoe/sandal, moulded sandal，算是一種量身訂做、全接觸total contact的減壓輔具。Plastazote 是一種聚乙烯無孔泡棉(PE泡綿, polyethylene foam，遇熱可塑型，熔點140℃，plastazote是英國ZOTEFOAMS(BXL塑膠公司)的註冊商標)，現在常用在車縫在登山背包的肩帶裡或背部的地方¹，或做成露營睡墊²，或用在置放精密器材的箱子內的防撞泡棉。
   在1967年英國的William Tuck³是第一個把plastazote拿來當作痲瘋病人特製鞋輔具的材料，他通知住在美國路易斯安那州卡維爾Carville痲瘋病院的Paul Brand醫師以plastazote為材料來替腳變形的痲瘋患者製作特製鞋，而在此之前Carville醫院是以微孔橡膠microcellular rubber來替患者做鞋子⁴，但Plastazote可遇熱而塑形，且很輕，微孔橡膠則需要裁切增補，直到1973年，Hertzmann才把Plastazote sandal用在糖尿病足傷口患者⁵。

Off-loading 減壓-蜂巢減壓鞋墊 hexagonal plug insole system

游朝慶 醫師

   這種減壓鞋墊，產品可在許多RCW上看到搭配使用(如前文)，可依壓力特別集中之區塊拔掉可移式減壓區塊墊片(plug，栓子)，讓其區塊充分減壓不受壓迫。根據研究，有蜂巢減壓鞋墊的DH Pressure Relief Shoe(如下圖)可降低足底壓力高達51%¹，台中榮總對於這種蜂巢減壓鞋墊也有類似的研究報告²。這種鞋墊市面上已有多家廠商在販售，多搭配石膏鞋(術後鞋)一起賣，有國內的，大多是進口的，而進口的整組甚至賣到3千元。這種設計聽說有物理治療師持反對立場，認為其會增加傷口邊緣的壓力，即所謂的”edge effect” 邊緣效應。

圖1. (a) DH Pressure Relief Shoe™ DH 減壓鞋，現在稱為”Ossur Active Offloading Walker “。(b)裡面附隨著蜂巢減壓鞋墊¹. 整組賣$89.00, (一隻鞋) http://www.mmarmedical.com/Ossur_DH_Pressure_Relief_Shoe_p/10340-10343.htm

Off-loading 減壓-窮人的減壓設備

 

游朝慶醫師

   我們雖然介紹了好多種off-loading減壓輔具，然而在台灣，卻找不到，買不到，甚至比國外貴上兩三倍，最主要因素是健保不給付，這一點，台灣的健保卻是落後歐美20年。早在1993年，美國國會就通過了《醫療保險醫用鞋法案（The Medicare Therapeutic Shoe Bill）》，該法案規定糖尿病人可以通過美國聯邦醫療保險每年一雙訂製模壓治療鞋（包括這類鞋子隨附的鞋墊）及額外兩雙鞋墊，或一雙鞋身加深的鞋子(深鞋)和三雙鞋墊（不包括這類鞋子隨附的非訂製可拆卸鞋墊）^1,2，以減少每年近六萬例的糖尿病引起的下肢截肢。

   減壓，不管在壓瘡或糖尿病神經病變足部傷口，往往都擺在治療的第一步，否則往往導致療失敗或者短期內復發，不過這種預防性的輔具對各大醫院的收入沒有幫助，故健保局也樂得不用給付，反正若最後截肢了，健保局還是有給付義肢。但糖尿病足部傷口的治療少掉了減壓輔具，好似壓瘡患者不去翻身，讓傷口持續被壓著，即使有再好的手術，再貴的敷料，難免都將走向治療失敗的歸宿，甚至於導致被截肢。

   但故事就這麼結束了，就這麼算了嗎？讓我們看看金磚四國的印度是怎麼做的，回想一下，糖尿病足的治療很多都起源於印度，如治療糖尿病足傷口第一選擇的TCC全接觸式石膏，便是在1939年由印度的一名醫師Joseph Khan第一個發表³，使用來治療痲瘋病人的足部傷口。1984年，印度另一位骨科醫師Paul Brand則是第一個將TCC拿來治療糖尿病足部傷口⁴。據統計，印度有三成多的人口在貧窮線以下，有全世界第二多的糖尿病人口⁵ (第一是中國，如下表)，也因此印度擁有為數眾多的糖尿病足部傷口，這些人大多是因為神經病變，抗生素或敷料都無法解決這類問題，一旦患者又起來踩在傷口上，傷口就永遠不會好，也因此off-loading減壓是問題解決的唯一方法。

表:按國家別區分糖尿病患者人口數⁵

   我找到兩個普遍使用在印度醫院的off-loading方法，第一個叫做Mandakini off-loading system⁶，為印度一家Mandakini的醫師Sunil發明出來，其使用材料為1.一雙手套 2.自黏繃帶，將手套捲起來，放在自黏繃帶有黏的那一面，然後再捲起來，兩邊凸出的部分再用捏的方式封閉起來。然後，Mandakini off-loading system就完成了(如下圖)。

Off-loading 減壓-football dressing足球敷料

 

  Rader及Barry於2006年發表足球敷料football dressing¹，其看起來是一團很大包的敷料，像足球般，使用的材料：1. 3卷4吋石膏棉墊，2.1卷4吋紗布，3.1卷4吋自黏繃帶(Coban,3M)，4. 標準術後鞋post-operative shoe

   根據其文獻，其使用方法為如下圖所示：

圖1. 將石膏棉墊cast padding取膝蓋到足部的長度，折疊起來，接者反摺三分之一的長度

圖2.腳底傷口上藥之後，以石膏棉墊包起來，腳底的厚度是足背的兩倍

Off-loading 減壓-Depth shoes 深鞋

游朝慶 醫師

   何謂深鞋depth shoes呢?「深」是指由底部到頂部的距離，這裡的深不是指鞋口的深度，而是指頭活動空間(toe box，套頭，鞋頭內襯)的深(高)度，深鞋即加高鞋頭toe box這裡的高度，以方便腳趾的上頂及加放鞋墊。如下圖：

http://www.dbshoes.co.uk/perfect_fit.php

   而糖尿病足患者為何要加高鞋頭呢？從醫學百科中¹得知「神經病變可引起足部小肌肉萎縮，由於長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由於摩擦，有胼胝形成，極易發生感染及穿透性潰瘍。」這點我之前本來並沒有注意到，回頭看我剛紀錄的病人照片(如下圖)，發現真的捏，腳趾頭真的都捲縮起來了，當然不是每位糖尿病患者都有這種情形，不過若有這種情形的患者就比較需要這種深鞋。

圖:糖尿病足部潰瘍並peri-wound callus and claw toe

1. http://cht.a-hospital.com/w/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E8%B6%B3#.UmO7rFoVEY0

Off-loading 減壓-Half shoes 半鞋

游朝慶 醫師

   雖然已有許多隨機研究顯示TCC治療效果遠優於half shoes半鞋^1,2，但半鞋仍有其他的優勢，如便宜，相對於TCC一次更換石膏要花費$50–75，一副RCW要價$150–200，一副半鞋卻只要$25–75²。

Figure —
A significant difference in cumulative wound survival was noted at 12 weeks between patients treated with a TCC half-shoe and a RCW (Aircast). P = 0.012 and 0.033, respectively.¹
而甚麼是半鞋呢？如下圖，就長的鞋子被切一半的樣子。

圖1.半鞋

圖2.Darco Heel Wedge Healing Shoe $30.60
http://www.wayfair.com/Darco-International-Heel-Wedge-Healing-Shoe-1448-DRI1013.html

圖3.Darco OrthoWedge Shoe $18.50
http://www.dme-direct.com/ortho-wedge-orthowedge-darco-shoe

Off-loading 減壓-FFD

游朝慶 醫師

   felted foam dressing(FFD，羊毛氈泡棉敷料，例如一種商品¹含有0.635公分厚的乳膠泡棉，結合一層0.158公分有黏性的羊毛氈，彼此以膠黏在一起)是一種裁剪好空洞，背後有膠可直接貼到足底部的羊毛氈(orthopaedic felt，原料可能是羊毛，人造纖維或綿，通常用來作為石膏或副木的護墊)，有一點像特力屋賣的防止家具刮傷地板，貼在家具腳柱底部的護墊，如下圖，國外有些是是用來治療或防止雞眼用的。

圖1.felted foam dressing, $0.49 tax incl. http://www.performancefoot.com/208-u-shaped-pad-felt-foam.html

圖2.家具用的防刮羊毛氈

Off-loading 減壓-Scotchcast boot樹脂石膏鞋

游朝慶 醫師

   這裡的Scotch不是指英國的蘇格蘭，雖然發明者Burden是服務於英國英格蘭中部的萊斯特(Leicester)醫院，故Scotchcast boot又被稱為Leicester boot萊斯特鞋，這種鞋子是改良於傳統的巴黎石膏(Plaster of Paris)，這之前，發明糖尿病足部傷口分類方法而聞名的Wagner在1983年就提過糖尿病的足部傷口要癒合，就需減壓，不管是臥床休息，或者打上石膏，並在石膏的傷口處開一個洞(window)以便換藥及觀察傷口¹。我們傳統醫院骨科使用的Plaster(熟石膏或巴黎石膏Plaster of Paris）起源於西元1852年，一位荷蘭的軍醫官，Mathyson。他將石膏粉末均勻分部於紗布上，沾水之後，以多層疊的方式包裹在人體的患肢上，現在有些改良式石膏繃帶使用添加劑來改變硬化時間，可分為快乾石膏與普通石膏等。而本文這裡說的Scotchcast，指的是3M公司於1980年3M推出的第一代 Scotchcast 石膏，為第一個以水來活化的玻璃纖維石膏材質，現在普遍稱為樹脂石膏。而最新改良的產品為1988 年司推出的 Scotchcast Plus彩色石膏(如下圖)²。而3M為什麼以Scotch(思高牌，蘇格蘭人，小氣的)作為他的品牌，這就是另一個故事了，有興趣者可以參閱維基百科這個網站的說明(http://en.wikipedia.org/wiki/Scotch_Tape)。
 ²

Scotchcast Plus彩色石膏
   以前傳統的石膏厚重不透氣，易發癢、發臭，且糖尿病身神病變患者常過度用力踩踏，而導致其斷裂，或者石膏被弄濕時也較容易碎裂。故當3M這種新型輕量防水石膏推出時，就有人想拿來取代傳統的石膏。3M在英國英格蘭的萊斯特郡(Leicestershire)設有一個生產Scotchcast的工廠，我想可能3M當時可能就地利之便，與萊斯特醫院合作研究以Scotchcast樹脂石膏取代傳統石膏來治療糖尿病足部傷口，這方法一開始是使用3M的Scotchcast品牌的玻璃纖維石膏，但只要是玻璃纖維石膏，不論品牌，都可稱為Scotchcast boot。
   其使用方法為先將一層石膏襪套包住肢體，從小腿中段一直到遠離腳趾10公分，接著上一層7mm的羊毛氈felt，鋪滿整個腳底包括腳趾頭，再延伸至腳後跟上5公分(Burden的原版是不要包到腳踝，讓腳踝可自由活動，但改良版有包括到腳踝)，腳掌兩側上2.5公分，再上一層石膏棉墊，接著上3捲樹脂石膏，然後在腳底傷口處打個洞，讓傷口露出，並讓腳趾頭露出，若要讓Scotchcast boot變成可穿脫，則在此時將足背部及腳踝前的石膏割下分離，靠足背部的石膏裡面在鋪上一層羊毛氈(Burden的原版是不可穿脫的)，之後再以彈性繃帶將整個石膏捆起，以增加行走時對地面的摩擦力，最後再穿上石膏鞋(如下圖1-3)。