Off-loading 減壓-窮人的減壓設備

 

游朝慶醫師

   我們雖然介紹了好多種off-loading減壓輔具，然而在台灣，卻找不到，買不到，甚至比國外貴上兩三倍，最主要因素是健保不給付，這一點，台灣的健保卻是落後歐美20年。早在1993年，美國國會就通過了《醫療保險醫用鞋法案（The Medicare Therapeutic Shoe Bill）》，該法案規定糖尿病人可以通過美國聯邦醫療保險每年一雙訂製模壓治療鞋（包括這類鞋子隨附的鞋墊）及額外兩雙鞋墊，或一雙鞋身加深的鞋子(深鞋)和三雙鞋墊（不包括這類鞋子隨附的非訂製可拆卸鞋墊）^1,2，以減少每年近六萬例的糖尿病引起的下肢截肢。

   減壓，不管在壓瘡或糖尿病神經病變足部傷口，往往都擺在治療的第一步，否則往往導致療失敗或者短期內復發，不過這種預防性的輔具對各大醫院的收入沒有幫助，故健保局也樂得不用給付，反正若最後截肢了，健保局還是有給付義肢。但糖尿病足部傷口的治療少掉了減壓輔具，好似壓瘡患者不去翻身，讓傷口持續被壓著，即使有再好的手術，再貴的敷料，難免都將走向治療失敗的歸宿，甚至於導致被截肢。

   但故事就這麼結束了，就這麼算了嗎？讓我們看看金磚四國的印度是怎麼做的，回想一下，糖尿病足的治療很多都起源於印度，如治療糖尿病足傷口第一選擇的TCC全接觸式石膏，便是在1939年由印度的一名醫師Joseph Khan第一個發表³，使用來治療痲瘋病人的足部傷口。1984年，印度另一位骨科醫師Paul Brand則是第一個將TCC拿來治療糖尿病足部傷口⁴。據統計，印度有三成多的人口在貧窮線以下，有全世界第二多的糖尿病人口⁵ (第一是中國，如下表)，也因此印度擁有為數眾多的糖尿病足部傷口，這些人大多是因為神經病變，抗生素或敷料都無法解決這類問題，一旦患者又起來踩在傷口上，傷口就永遠不會好，也因此off-loading減壓是問題解決的唯一方法。

表:按國家別區分糖尿病患者人口數⁵

   我找到兩個普遍使用在印度醫院的off-loading方法，第一個叫做Mandakini off-loading system⁶，為印度一家Mandakini的醫師Sunil發明出來，其使用材料為1.一雙手套 2.自黏繃帶，將手套捲起來，放在自黏繃帶有黏的那一面，然後再捲起來，兩邊凸出的部分再用捏的方式封閉起來。然後，Mandakini off-loading system就完成了(如下圖)。

圖1.Method to prepare mandakini offloading device³

   接著，若傷口在於前足，如蹠骨頭處，就將Mandakini off-loading system置於傷口的近端，再以自黏繃帶固定(如下圖)。

  

圖2.MT2的傷口。                                                                       治療 4weeks後
   若傷口位於後足，則將Mandakini off-loading system置於傷口的遠端，再以自黏繃帶固定(如下圖)。
  

圖3.腳後跟的傷口

   就如同氣墊鞋般，可將前足壓力減壓。且患者可以穿著自己愛穿的拖鞋或涼鞋，這一點，我想比較符合我們台灣人的民情。這方法並且經Vijay等人證實⁷，這花不到一塊美元材料的off-loading系統，能擁有顯著的治療效果。Mandakini醫院的Sunil醫師接著又將之改良成鞋墊⁸，裝在石膏鞋內，並以海報在美國發表(如下圖)。

圖4.Mandakini inshoe off-loading device

圖5.Sunil V. Kari醫師

   第二種off-loading方法叫Samadhan system⁹，三摩丹系統，於2000年由幾個都是姓Shankhdhar的醫師發展出來(如下圖¹⁰)，samadhan 的印度話意思是'solution'解決方案。

圖6.The LK Diabetes Centre foot care team (from left to right): Smita Shankhdhar, Kshitij Shankhdhar, LK Shankhdhar, Uma Shankhdhar. The picture shows Dr LK Shankhdhar being honored by the Harvard Medical School with the Wockhardt Medical Excellence Award 2009, given by Harvard Medical International - International arm of Harvard Medical School, Boston, USA.¹⁰

   其使用一6*4吋40丹的泡棉(density of 40)，在泡棉的一邊上膠，捲起來，等乾燥後就可以用了，接著以自黏彈性繃帶固定在傷口的近端，如下圖⁹。

圖7. Samadhan system作法

   若傷口在中足，也可以使用兩塊Samadhan system，如下圖¹¹。

圖8.Samadhan system改良

   這兩種系統都花費不到1美元，使用方法類似，都是讓傷口不被壓到，下圖表示一些當傷口在甚麼位置時，off-loading system該如何擺在哪個位置。

圖9.Samadhan system和傷口位置的關係

   在印度有很多醫師會建議患者在大一號的鞋子裡塞進一塊泡棉作為鞋墊，這泡棉在蹠部傷口的地方剪一個洞作為減壓¹²(啊我也常常這麼建議患者說)，然而這種方法會導致鞋子難穿，產生”edge effect”進而導致新的傷口，最重要的是患者還得再買一雙鞋子。而甚麼是”edge effect” 邊緣效應呢？根據Armstrong的說法¹³，邊緣效應是當皮膚的連續性中斷時(也就是皮膚缺損)會發生，這時兩股垂直及水平的壓力vertical and shear stresses會施加在傷口邊緣上，這垂直的力量會加深傷口，而水平的力量會加寬傷口，尤其是產生潛行性傷口(undermining)，所以這說明為何糖尿病足部傷口邊緣的死皮(callus)需要定期修剪以減少邊緣效應。

1. http://baike.baidu.com/view/2283225.htm
2. https://www.healthnet.com/static/medicare/eoc/2013_ca_eoc_amber2_070_chi.pdf
3. Khan, J.S., Treatment of Leprous Trophic Ulcers. Lepr India, 1939. 11: p. 19-25.
4. Coleman, W.C., P.W. Brand, and J.A. Birke, The total contact cast. A therapy for plantar ulceration on insensitive feet. J Am Podiatry Assoc, 1984. 74(11): p. 548-52.
5. http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/the-global-burden
6. Sunil V. Kari The economical way to off-load diabetic foot ulcers [Mandakini off-loading device] Indian J Surg , 2010, 72(2), 133-134, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3452512/pdf/12262_2010_Article_42.pdf
7. Agrawal, Vijay P.; Sreeramulu, P. N , Most Easy on the Pocket Offloading Device Costing <1$ for Rural Diabetic Foot Ulcers, Surgery: Current Research;2012, Vol. 2 Issue 4, Special section p1
8. Sunil V.Kari., Mandakini inshoe off-loading device’ is a most effective & most economical, 海報Abstracts accepted at Diabetic Limb Salvage Conference 09,at Georgetown University Hospital, Washington DC. http://www.dlsconference.com/dls09abstracts/25.pdf
9. Shankhdhar K, Improvisation is the key to success: the Samadhan System. Adv Skin Wound Care. 2006 Sep;19(7):379-83.
10. Kshitij Shankhdhar, Lakshmi Kant Shankhdhar, Uma Shankhdhar, Innovative approaches for improving diabetic foot care in India, Wounds International, 2010, Vol 1; Issue 2, http://www.woundsinternational.com/practice-development/innovative-approaches-for-improving-diabetic-foot-care-in-india/page-2
11. L.K. Shankhdhar, Uma Shankhdhar, A Case Report: Offloading the diabetic foot wound in the developing world, The Journal of Diabetic Foot Complications, 2011; Volume 3, Issue 2, No. 2, Pages 26-29 http://jdfc.org/wp-content/uploads/2011/08/v3-i2-a2_Offloading_diabetic_foot.pdf
12. Shankhdhar K, Shankhdhar LK, Shankhdhar U, Shankhdhar S, Diabetic foot problems in India: an overview and potential simple approaches in a developing country, Curr Diab Rep. 2008 Dec;8(6):452-7.
13. Armstrong DG, Athanasiou KA 1998. The edge effect: how and why wounds, grow in size and depth. Clin Podiatr Med Surg :105–108.