游朝慶 醫師
這裡的Scotch不是指英國的蘇格蘭，雖然發明者Burden是服務於英國英格蘭中部的萊斯特(Leicester)醫院，故Scotchcast boot又被稱為Leicester boot萊斯特鞋，這種鞋子是改良於傳統的巴黎石膏(Plaster of Paris)，這之前，發明糖尿病足部傷口分類方法而聞名的Wagner在1983年就提過糖尿病的足部傷口要癒合，就需減壓，不管是臥床休息，或者打上石膏，並在石膏的傷口處開一個洞(window)以便換藥及觀察傷口1。我們傳統醫院骨科使用的Plaster(熟石膏或巴黎石膏Plaster of Paris）起源於西元1852年，一位荷蘭的軍醫官，Mathyson。他將石膏粉末均勻分部於紗布上，沾水之後，以多層疊的方式包裹在人體的患肢上，現在有些改良式石膏繃帶使用添加劑來改變硬化時間，可分為快乾石膏與普通石膏等。而本文這裡說的Scotchcast，指的是3M公司於1980年3M推出的第一代 Scotchcast 石膏，為第一個以水來活化的玻璃纖維石膏材質，現在普遍稱為樹脂石膏。而最新改良的產品為1988 年司推出的 Scotchcast Plus彩色石膏(如下圖)2。而3M為什麼以Scotch(思高牌，蘇格蘭人，小氣的)作為他的品牌，這就是另一個故事了，有興趣者可以參閱維基百科這個網站的說明(http://en.wikipedia.org/wiki/Scotch_Tape)。 2
以前傳統的石膏厚重不透氣，易發癢、發臭，且糖尿病身神病變患者常過度用力踩踏，而導致其斷裂，或者石膏被弄濕時也較容易碎裂。故當3M這種新型輕量防水石膏推出時，就有人想拿來取代傳統的石膏。3M在英國英格蘭的萊斯特郡(Leicestershire)設有一個生產Scotchcast的工廠，我想可能3M當時可能就地利之便，與萊斯特醫院合作研究以Scotchcast樹脂石膏取代傳統石膏來治療糖尿病足部傷口，這方法一開始是使用3M的Scotchcast品牌的玻璃纖維石膏，但只要是玻璃纖維石膏，不論品牌，都可稱為Scotchcast boot。
其使用方法為先將一層石膏襪套包住肢體，從小腿中段一直到遠離腳趾10公分，接著上一層7mm的羊毛氈felt，鋪滿整個腳底包括腳趾頭，再延伸至腳後跟上5公分(Burden的原版是不要包到腳踝，讓腳踝可自由活動，但改良版有包括到腳踝)，腳掌兩側上2.5公分，再上一層石膏棉墊，接著上3捲樹脂石膏，然後在腳底傷口處打個洞，讓傷口露出，並讓腳趾頭露出，若要讓Scotchcast boot變成可穿脫，則在此時將足背部及腳踝前的石膏割下分離，靠足背部的石膏裡面在鋪上一層羊毛氈(Burden的原版是不可穿脫的)，之後再以彈性繃帶將整個石膏捆起，以增加行走時對地面的摩擦力，最後再穿上石膏鞋(如下圖1-3)。
下面圖5-8為取自Burden 1983年發表的原始文章3。
根據Burden的資料3，有88%的傷口在平均3個月左右癒合(range 1-8個月)，而 Knowles的回顧性資料4卻顯示平均需130天癒合，但Miyan在2013年的資料5卻顯示不管使用TCC或Scotchcast boot的患者，95%的患者可在12個禮拜內癒合。Armstrong比較各減壓輔具6，認為TCC還是最優秀的(如下圖)，根據review的文章證明7，無法穿脫的足部輔具是糖尿病足部傷口可以癒合的關鍵。個人認為Scotchcast boot出現在TCC以前(1983 vs 1984)，故若將Scotchcast boot石膏再打高一點到小腿，藉小腿分散腳底的壓力，並將Scotchcast boot改為不可穿脫，或如iTCC般，不讓患者穿脫，或者直接將TCC的石膏材質改為輕量的玻璃纖維材質(樹脂石膏)，並在傷口處開窗，如此結果應該可以和TCC相當，而且還也可以使用在感染性傷口上。
去查文獻，還真的有人這麼做8，如下圖9,10。
文獻中也查到Caravaggi等人9早於2000年就使用3M的Scotchcast樹脂石膏來做TCC，並也在傷口處開窗(如下圖11)。樹脂石膏組於30天時有50%患者癒合，而糖尿病鞋組則只有21%癒合。
1. Wagner, F., Levin, M., & O’Neal, L., 1983. Supplement: algorithms of foot care. In The Diabetic Foot. 3 rd ed. St. Louis, MO, CV. Mosby, 1983, p. 291– 302
2. [網站]3M，2013/10, http://solutions.3m.com.tw/wps/portal/3M/zh_TW/TW_CASTING/home/tw/information/
3. Burden AC, Jones GR, Jones R, Blandford RL. Use of a 'Scotchcast' boot in treating diabetic foot ulcers. BMJ 1983; 286: 1555–7 http://www.bmj.com/highwire/filestream/273989/field_highwire_article_pdf/0/1555
4. Knowles EA, Armstrong DG, Hayat SA, Offloading diabetic foot wounds using the scotchcast boot: a retrospective study. Ostomy Wound Manage. 2002 Sep;48(9):50-3.
5. Miyan Z, Ahmed J, Zaidi SI, Use of locally made off-loading techniques for diabetic plantar foot ulcer in Karachi, Pakistan. Int Wound J. 2013 Feb 1. doi: 10.1111/iwj.12032. [Epub ahead of print]
6. Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP It's not what you put on, but what you take off: techniques for debriding and off-loading the diabetic foot wound. Clin Infect Dis. 2004 Aug 1;39 Suppl 2:S92-9. http://cid.oxfordjournals.org/content/39/Supplement_2/S92.full
7. Bus SA, Valk GD, van Deursen RW, The effectiveness of footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2008 May-Jun;24 Suppl 1:S162-80. doi: 10.1002/dmrr.850.
8. Ha Van G, Siney H, Hartmann-Heurtier A, Nonremovable, windowed, fiberglass cast boot in the treatment of diabetic plantar ulcers: efficacy, safety, and compliance, Diabetes Care. 2003 Oct;26(10):2848-52
9. Caravaggi C, Faglia E, De Giglio R, Effectiveness and safety of a nonremovable fiberglass off-bearing cast versus a therapeutic shoe in the treatment of neuropathic foot ulcers: a randomized study. Diabetes Care. 2000 Dec;23(12):1746-51. http://care.diabetesjournals.org/content/23/12/1746.full.pdf
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