優碘可促進傷口癒合(4)

游朝慶醫師

優碘粉的實證—動物及人體實驗

   最後來討論另一種優碘---cadexomer-iodine優碘粉（iodosorb），大多數對優碘粉的研究都是人體實驗，只有3篇是使用豬的研究，Mertz¹於1994年發表使用感染MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aures）的豬的部分皮層（partial thickness）傷口(n=120)，比較優碘粉cadexomer-iodine，cadexomer不含優碘的粉及沒有治療，結果發現，優碘粉可促進表皮位移(epidermal migration)，並剪少細菌（MRSA）的量，於1999年Mertz²又重複類似的實驗，但這次只作對於MRSA的抗菌研究，結果還是優碘粉可有效對抗有抗藥性的MRSA細菌，Lamme³則是將優碘粉用在豬的全層皮膚（full thickness）傷口，和生理食鹽水做對照比較，結果表皮再生(epidermal regeneration)及上皮化(epitheliation)都明顯增加(p<0.05)。

   在人體實驗方面，就糖尿病足部傷口(diabetic foot ulcer)而言，Apelqvist⁴比較12個患者使用優碘粉，另12個患者接受標準治療(gentamicin solution, streptokinase or saline gauze)，結果兩組差不多。

   就壓瘡(pressure ulcer)而言，Moberg比較16個患者使用優碘粉，18個患者使用標準治療(saline, enzyme-base or non-adhesive dressings)，結果優碘粉可有效降低膿瘍、去除壞死組織及降低疼痛，並且能促進傷口癒合（8週後傷口各縮小76％及57％）。

   就靜脈性潰瘍(venous leg ulcer)而言，Danieslen⁶研究優碘粉在19個靜脈性潰瘍並綠膿桿菌感染的效果（此研究無對照組），所有患者並接受彈繃加壓治療，結果結果在第一週有65％培養不到細菌，12週時則有75％培養不出細菌，平均在12週時傷口縮小32.9％。Hansson比較優碘粉(n=56)，人工皮(hydrocolloid dressing, n=48)及油性紗布(paraffin gauze，n=49)，所有患者均有接受彈繃加壓治療，結果平均傷口面積各縮小62%，42％及24％。而最常被引用的是Skog⁸的研究，其將93個靜脈性潰瘍患者隨機使用優碘粉或其他標準治療（enzyme preparations, dextranomer, fucidic acid, typure pwder, polymix of silver nitrate），兩組都接受彈繃加壓治療，經過6個禮拜的治療，優碘粉組的傷口面積縮小34％，而對照阻止有縮小5%，且證明優碘組可有效殺菌。

   然而若都不使用彈繃加壓治療，Stewart⁹比較優碘粉(n=42)及保濕凝膠(intrasite gel，n=46)，結果傷口癒合速兩者差不多，可見，在靜脈性潰瘍的治療，『彈繃加壓』是很重要的因素，而優碘粉能輔助加速彈繃加壓的作用。

   接下來有7篇類似的研究，但都沒有說明有無使用彈繃加壓治療。其中有兩篇^10,11認為優碘粉對傷口癒合無明顯改善，但另外7篇^12-18則認為可有效幫助傷口癒合，降低細菌量及減少感染。

   總之，在慢性傷口方面沒有任何研究說優碘粉有害傷口癒合，相反地，大部分研究都認為優碘粉對慢性傷口是有幫助的，只不過在靜脈性潰瘍部分，建議還是需要搭配彈性繃帶（或彈性襪）加壓治療。

附註：本系列單元主題的架構主要來自於Angel, DE; Morey, P; Storer, J, The Great Debate over Iodine in Wound Care Continues: A Review of the Literature, Wound Practice & Research: Journal of the Australian Wound Management Association, Vol. 16, No. 1, Feb 2008: 6-21, http://www.awma.com.au/journal/1601_01.pdf

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4. Apelqvist J & Tennvall RG. Cavity foot ulcers in diabetic patients: a comparative study of cadexomer-iodine ointment and standard treatment. Acta Derm Venereol 1996; 76:231-235.

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優碘可促進傷口癒合(3)

游朝慶 醫師

優碘的實證—人體實驗

   優碘的人體實驗中也充滿了許多矛盾，Connell¹研究急診室中(n=92)需要被縫合的傷口，在縫合前先以優碘清洗傷口，可有效降低感染率（11.9％ to 6%），Gordon²在同樣的研究中（n=248）卻顯示優碘會有18％的感染率，有人解釋說，或許Gordon的研究，在使用消毒劑之前忽略掉要先沖洗傷口。Stringer³把80個急性傷口患者分成四組，分別以雙氧水、生理食鹽水、沙威隆及優碘來消毒，結果優碘可有效降低感染（p<0.05），Gravett⁴則比較在縫合傷口前，一組先用生理食鹽水沖洗，接著用優碘刷洗，另一組則僅以生理食鹽水沖洗，結果用優碘組有7人傷口感染，對照組則有30人感染（n=500, P<0.01）

   Denning⁵比較指甲手術術後使用乾紗布及優碘紗布（Inadine），結果兩組的感染率差不多。Lammers⁶則比較在急性創傷後的感染性傷口，比較使用生理食鹽水紗布填塞浸泡10分鐘、優碘紗布填塞浸泡10分鐘及無治療僅以乾紗布覆蓋（n=33），取這治療10分鐘前後的傷口標本來做細菌量測定（每公克組織的細菌量大於100,000(> 10⁵)隻時，會影響傷口癒合⁷），結果發現優碘紗布和乾紗布彼此的細菌量沒有統計學上的意義，但生理食鹽水組的細菌量卻上升。然而Sindela⁸卻指出和生理食鹽水灌洗相比，手術後使用優碘灌洗可有效降低感染率（n=258，2.9％：15.1％，P<0.001）。

   由上述這幾個研究可知，優碘浸泡並無法取代傷口清潔及清創，我常說敷料的殺菌力不是最重要的，如小baby拉稀了，這時媽媽會換掉尿布洗屁屁，還是拿一個號稱殺菌力最強的銀敷料覆蓋或噴在糞便外面。這道理想也知道，故優碘的殺菌效果及預防感染的效果還是有的，只是在此之前，傷口應該先被好好清洗及清創。

   在傷口癒合方面，Viljanto⁹研究294個外科傷口，以5％優碘，1％優碘及生理食鹽水比較，其傷口的癒合都沒有受到影響。Saydak¹⁰研究11個患者，每個患者都同時有兩個壓瘡，他將一個壓瘡使用優碘，另一個壓瘡則使用吸水敷料，結果在傷口癒合方面兩者無統計學上意義。

   在靜脈性潰瘍部分，Piérard-Franchimont(n=30)¹¹和Fumal(n=17)¹²的研究都證實優碘可以有效降低細菌的量，並且能夠促進傷口癒合，而Chlorhexidine及 silver sulfadiazine反而會抑制小腿潰瘍的生長。

   在燙傷部分，Knutson（n=605）¹³使用優碘加上砂糖治療燙傷，認為其能有效降低感染及促進癒合，DeKock(n=60)¹⁴和Hopf(n=25)¹⁵則研究發現優碘比燙傷藥膏(silver sulfadiazine，SSD)更有效。至於燙傷藥膏對於燙傷，有一篇2012年的review¹⁶甚至說燙傷藥膏會抑制傷口癒合，並且無法預防傷口感染，連最新的Cochrane¹⁷研究也質疑燙傷藥膏（SSD）能否促進癒合及降低感染。因此我認為也許不是優碘能促進燙傷傷口癒合，而事實上是燙傷藥膏會抑制傷口癒合。

   總之大部分的人體研究中，優碘確實能在各種傷口降低細菌量，而在傷口癒合方面，沒有證據說優碘會影響傷口癒合，相反地，在靜脈性潰瘍方面，甚至還可促進傷口癒合。這也因此回應了本章的主題，『優碘可促進傷口癒合』，而且對於傷口也不是如報章雜誌說得那樣像毒蛇猛獸。

   就個人觀點而言，我覺得在開刀縫合的傷口，可以使用優碘，但若會過敏，則於30秒後以生理食鹽水擦掉，在慢性傷口（壓瘡或糖尿病足部傷口）或擦傷部分，若傷口乾淨，則不需用優碘，若傷口有異味或髒的滲液，則不反對用優碘，但若有壞死腐爛組織，則需清創，優碘對此無效。若是診斷為小腿靜脈潰瘍（venous stasis ulcer，有下肢水腫、滲液很多、靜脈曲張、小腿色素沈澱等其中之一症狀），則不管有否感染，此時優碘，甚至是優碘粉（這在下一章會提到）是唯一特效藥，不要笨笨地相信報章雜誌上說的傷口不要用優碘。

 

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2. Gordon MWG, Aikman L, Little K et al. Prevention of wound infection in the accident and emergency department: does povidone-iodine dry powder spray reduce infection rates? Br J Accident Emerg Med 1989; 1989(4):11-13.

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優碘可促進傷口癒合(2)

優碘的實證--動物實驗

游朝慶醫師

   在第一次世界大戰（1914-1918）結束的1919年，弗來明（其於1929年發現盤尼西林）發表其研究說和石碳酸相比，在髒的槍傷傷口使用碘可以降低傷口感染¹。從上一篇的介紹中，我們已經證實在實驗室的細胞研究中，優碘是有礙傷口癒合，但在動物研究呢？所有的動物實驗幾乎都是由皮膚鬆弛的老鼠（小鼠﹙mice﹚和大鼠﹙rat﹚, guinea pigs豚鼠）或皮膚緊緻的豬(pigs)來作研究對象，但在老鼠身上，其癒合主要靠的是皮膚的收縮(contracton)，不像豬，其靠的主要是上皮化(epitheliation)，在這一點上，豬的癒合反應和人類比較相似²。

   而在豬(pigs)的研究中，卻呈現兩派的說法，Archer³等人的研究證實優碘會抑制生長，但有人質疑其只做三隻豬（各取四個部位），量太少，且沒有說明是否有統計學上的意義，而其他如Bennett⁴的研究說優碘可促進生長母細胞再生fibroblast proliferation及血管新生angiogenesis，並有統計學上的意義、Geronemus⁵的研究則說優碘不會抑制生長，Mertz⁶的研究則是說優碘可有效抑制細菌的生長。

   在豚鼠(guinea pigs)的研究方面，Rodeheaver⁷說和生理食鹽水相比，優碘在10分鐘時可有效降低細菌的量，但四天之後，兩組感染率卻一樣。Howell⁸以感染12小時的切割傷的豚鼠研究，優碘、生理食鹽水及抗生素cefazolin三組的傷口感染率差不多。但Menton⁹則發現雖然優碘會降低癒合速率，但卻可以增加傷口的抗拉強度(Tensile Strength)，然而Niedner¹⁰卻證明優碘不會影響生長速率。

   在大鼠﹙rat﹚的研究方面，Malloy & Brady¹¹取50隻大鼠的乾淨切割傷來研究，和生理食鹽水比較，優碘紗布填塞會明顯抑制傷口癒合（30天：15天），Mulliken¹²做更大規模的研究（n=341）和林格氏液Ringer’s solution比較，以優碘灌洗傷口irrigation，並不會影響傷口的癒合。在細胞毒性方面，Severyns¹³以大鼠的股靜脈做研究，比較生理食鹽水、Chlorhexidine、及優碘灌注沖洗傷口，結果發現和其他組相比，優碘會更加導致血管內皮的傷害及導致拴塞，此結果也同時證實Brennan¹⁴在兔子耳朵傷口使用不同消毒水的研究，其也證實Chlorhexidine對傷口是相對較安全的灌洗液。

   就小鼠（mice）的研究來說，Kashyap¹⁵證實優碘會抑制傷口癒合，Kjoseth¹⁶也證實雖然優碘會促進血管新生neovascularization，然而卻會明顯抑制傷口的上皮化epithelization。

   總之，優碘的動物研究結果是充滿爭議的，解釋這些結果需很小心，但至少知道在動物實驗中優碘不是一面倒地會有害傷口癒合，此外動物研究的限制在於其根本無法模擬慢性傷口的環境¹⁷，如壓瘡、糖尿病足部傷口、靜脈性潰瘍等，都無法由動物實驗來研究，畢竟不是有糖尿病的老鼠傷口就會不易癒合，因為你無法讓老鼠在糖尿病控制不好的狀況下養個五年，讓它產生神經病變，接著在這小老鼠的小腳掌上弄個傷口，再來研究。

   至於優碘會不會促進傷口癒合，在下一章，讓我們來看看最後的人體實驗結果。

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