2023年7月23日 星期日

你的壓傷(壓瘡)不是壓傷(壓瘡)

 安南醫院 游朝慶醫師

   本院內科重症患者, 88歲男性,有DMHTNCVA病史。因肺炎、呼吸衰竭,於加護病房住兩個禮拜後,轉入普通病房後一個禮拜,通知準備出院。家屬complain患者從ICU出來背部就有傷口,原本只是黑青,現在是整片壞死,要求解釋,並且要顧到好才可以出院。

我臨危授命被會診來解決這個問題。

下面兩張是7年前我兩個壓瘡患者,我以其照片為例來解釋,因其故事幾乎都一樣。『原本都好好的,出加護病房後,就不認得人了,也無法翻身,且護理師竟然都沒給患者翻身導致壓瘡,醫院要負責醫到好才可出院。』

   笑話,人好好的會進加護病房,會呼吸衰竭使用呼吸器,一定是生病了,如肺炎或尿道感染或其他疾病,導致敗血,接著產生器官衰竭,如使用呼吸器是呼吸衰竭,使用升壓劑是心臟衰竭,身體浮腫、小便出不來是腎臟衰竭,兩個以上器官衰竭往往是會死人的,醫療團隊憑藉當代可提供的最先進藥物及儀器,好不容易將患者從鬼門關前搶救回來,家屬難道還不感恩,還要求要將身體回到生病前的狀態。

   命是救回來了,但現在的科技卻無法讓敗血後的身體回到和原來一模一樣。一個老人生病了,往往會身體退化甚至老化、失智地很快,這是生命的過程,無法改變,現代的藥物頂多是延緩,但無法治療老衰。

那壓瘡是怎麼一回事?因財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(Joint Commission of Taiwan)也將「壓瘡發生率」率納入台灣臨床成效指標(Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI) 之綜合照護指標。故醫院內發生壓瘡一定是你們照顧品質出了問題。



  其實,重點不在於壓瘡,而是家屬不會照顧病人,原本病人好好的不需要人照顧,現在卻是臥床,需要鼻胃管灌食、拍背、換尿布、洗澡、換藥、抽痰、翻身等,家屬擔心萬一在家顧不好,還是將患者放在醫院比較安全。此時需要出院準備服務及長照2.0,甚至安寧團隊的介入。我會確定主要照顧者,若是有外籍看護照顧,事情會比較簡單,指導其如何照顧傷口,就可以讓其帶回家照顧,然後定期回門診追蹤,或由居家護理師協助追蹤。怕的是這外籍看護才剛剛過來,連語言也無法溝通,甚至怕看到傷口,這就會比較麻煩。另一種狀況是由家屬自己照顧,往往是70歲的老人照顧90幾歲的老人,或者有56個子女,但都不要照顧,此時較好的暫時性選擇是先去護理之家,等傷口顧好了,或請好外籍看護了,再接回家來照顧。

 

1. 薦骨尾骨處呈現邊緣不規則,模糊,黑青黃紅色皮膚損傷,dry gangrene,無感染發炎

2. 薦骨尾骨處呈現邊緣不規則,模糊,黑青黃紅色皮膚損傷,wet gangrene,無感染發炎

   最後,照片上面這兩個壓瘡其實不是壓瘡(pressure injury)。根據NPIAP的定義: 壓瘡是身體骨頭突出處,因為受到重壓,剪力或摩擦,而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損。其形狀為圓形或橢圓,邊緣清楚,和外部受壓有關,顏色為紅黃黑。但這兩張照片,其形狀並不規則,且邊緣不清楚,並位於股溝等沒有骨頭突出的部位。這個診斷早期稱為甘迺迪末期潰瘍(Kennedy terminal ulcer),現在多稱呼其為皮膚衰竭(skin failure),其多發生於末期患者,一旦出現,大多一天內會死亡,若患者於醫院發生此病變,則因醫療行為的介入,可延長生命至6周或更久。其致病機轉為,皮膚本身為身體最大的器官,遇到敗血,呼吸會衰竭、心臟會衰竭,皮膚當然也會衰竭,其表現出來為局部缺血,好發於血循較差的薦骨處,由內而外產生壞死,故形狀往往成不規則,或馬蹄形,或蝴蝶形,或單邊。一旦診斷,重點不再於如何促進傷口癒合(不要積極清創),而是care family,提供家屬及患者關懷,提高臨終患者的末期生活品質,並讓家屬及護理人員了解,這皮膚衰竭的形成和照顧品質無關,其只是病情發展的一個過程,減少照顧團隊的罪惡感。


2023年6月20日 星期二

指甲矯正裝置的歷史—8. Kitzka(1969)

安南醫院 游朝慶醫師

Kitzka方法於1969年於德國開發完成,目的在於提供治療師幾乎完整尺寸,現成的正甲器。Kitzka當初的想法是正甲器之間的區別僅在於總長度,因此,他提供了大約20種(11-25mm)由0.4或0.5mm粗,彈性及硬度高的鉻鎳記憶鋼絲製成的預製正甲器。為了找到所需的正甲器長度,Kitzka在指甲上放一條石膏,將指甲邊緣標記在上面,以尺來量,然後選擇以mm為單位的支架尺寸,其形狀與Fraser的Ω正甲器基本相同。

Theorie der medizinischen Fußbehandlung, 第 2 卷p48,作者:Klaus Grünewald, Verlag Neuer Merkur GmbH, 2007 https://books.google.com.tw/books?id=LulaBeoLNyIC&pg=PA52&dq=Fraserspange&hl=zh-TW&sa=X&ved=2ahUKEwjP-tj3uZf8AhXWCN4KHYCzCtEQ6AF6BAgEEAI#v=onepage&q=Fraserspange&f=false

2023年6月18日 星期日

指甲矯正裝置的歷史—7. Rading(1968)

安南醫院 游朝慶醫師  

     來自瑞典的Rading發明一種鉗子,將他的正甲器直接戴在患者的指甲上,它的形狀和Fraser spange 相同,不同的是,他省去了印模取指甲模型的的步驟,並使用一種有8個階梯的環形鉗(圖1)這器械來直接將鐵絲壓成環形,加快了需要最多練習的步驟。使用這種儀器,可以彎曲環和鉤,他的方法目的也是為了簡化正甲器的複雜操作。Rading讓spange正甲扣(圖2)略大於現有的指甲寬度,然後通過擴大Ω環來縮短spange腿的長度,從而逐漸調整到指甲寬度。由於會產生不鏽鋼鐵絲的金屬疲勞,此措施不應過於頻繁施行。每次調整環路時,都必須重新調整鐵線的彎曲度,以免損壞指甲。如果指甲過度捲曲,則只有使用額外的工具才能將spange準確地貼合在指甲上。

 

圖1.Rading Zange(Rading Step Pliers)階梯鉗(https://hellmut-ruck.de/rading-stufenzange/2322701 )

圖2. Rading spange

圖3.上圖為用鉗子彎曲的omega環,下圖為使用Rading階梯鉗彎曲的環



Theorie der medizinischen Fußbehandlung, 第 2 卷p48,作者:Klaus Grünewald, Verlag Neuer Merkur GmbH, 2007 https://books.google.com.tw/books?id=LulaBeoLNyIC&pg=PA52&dq=Fraserspange&hl=zh-TW&sa=X&ved=2ahUKEwjP-tj3uZf8AhXWCN4KHYCzCtEQ6AF6BAgEEAI#v=onepage&q=Fraserspange&f=false


2023年6月9日 星期五

指甲矯正裝置的歷史—6. Waldmann(1964)

 安南醫院 游朝慶醫師

1964年,荷蘭烏特勒支(Utrecht,但有的書說是來自比利時)的Waldmann嘗試在沒有製作指甲模型的情況下,將0.3mm的不銹鋼彈簧鋼絲直接裝到患者的指甲上,其工具包括所謂的Wadmann指甲矯正器(圖2)及兩個相同部件組成的正甲器(spange)(圖1)。矯正器由兩部分組成,一個頂部開口的塑膠環,其直徑可以包圍腳大拇指,以及兩個同樣由塑膠製成的可移動槓桿臂,槓桿臂由彈簧向外張開。正甲器的一端勾在待矯正指甲的一側下方,正甲器的另一端呈環狀,勾在Wadmann指甲矯正器的一個鋸齒形切口中。槓桿臂利用彈簧往外拉,產生的張力具有矯正的效果。因正甲器上的環勾住槓桿臂的切口高度不同,因此可以改變正甲器的力。勾入槓桿臂最高的鋸齒切口時,鋼絲對指甲的修正最小,而在最低鋸齒切口時(幾乎在指甲的平面高度)它具有最強的修正。此外,如果指甲的曲率太嚴重,鋼絲很容易使用圓嘴鉗來彎曲。以相同的方式處理另一側扣環的第二部分。兩鋼絲在交叉點上用壓克力樹脂黏在指甲上,並在膠水硬化後切斷。當然,也可以只處理指甲的一側。

除了鋼絲外,Waldmann還提供塑膠製成的正甲器(圖1的6a)及其矯正器(圖2的6e)連接。由於材料的特性,這些正甲器最多只能穩定指甲的形狀,而不是為了矯正指甲的形狀。此外,這兩種支撐方法的正甲器只能使用一次。

圖1.6a塑膠正甲器,6b經過捲曲的鋼絲正甲器 6c未捲曲的鋼絲正甲器

圖2. Wadmann nail corrector指甲矯正器 6d放置鋼絲正甲器的指甲矯正器 6e 放置塑膠正甲器的指甲矯正器

Theorie der medizinischen Fußbehandlung, 第 2 卷p48,作者:Klaus Grünewald, Verlag Neuer Merkur GmbH, 2007 https://books.google.com.tw/books?id=LulaBeoLNyIC&pg=PA52&dq=Fraserspange&hl=zh-TW&sa=X&ved=2ahUKEwjP-tj3uZf8AhXWCN4KHYCzCtEQ6AF6BAgEEAI#v=onepage&q=Fraserspange&f=false

2023年5月7日 星期日

指甲矯正裝置的歷史—5-2.Fraser brace的製作方法

    安南醫院 游朝慶醫師

其材料雖只有一根0.4-0.6mm的不鏽鋼金屬鐵絲(圖1),但製作上有些複雜,首先先確定指甲沒有感染,並將指甲清潔,你必須要有下圖2這些製作工具: 圓嘴鉗、扁嘴鉗、側切刀、縫針持針器、鐵錘、抹刀、水晶玻璃dappen盤、指甲修磨拋光機、印模材料Anmischblock,接著要對指甲取模(如牙科製作假牙的程序)。

https://hellmut-ruck.de/media/c5/89/28/1671019721/FOT_PRO_2314002_SALL_AIN_H.png

圖1.RUCK® NAIL CORRECTION ROSS FRASER Round Wire (https://hellmut-ruck.de/ross-fraser-runddraht/2314002)