2010年11月16日 星期二

台灣敷料市場的行銷STP及4P

南市醫 游朝慶

STP:市場區隔Segmentation,市場定位Position,目標市場Targeting

   先把市場區隔(Segmentation),可將傷口分為急性及慢性傷口,急性傷口包括手術傷口、撕裂傷、創傷、燙傷等,約佔所有傷口8成市場,慢性傷口包括壓瘡、糖尿病足部傷口、靜脈性潰瘍等,約佔所有傷口2成市場,將不同敷料先定位(Positioning)在急性或慢性傷口上,急性傷口的患者(Targeting,目標市場),多是年輕族群,發生原因多是因為意外及外傷,消費能力強,尤其在女孩子或小孩子族群,較無法忍受換藥的疼痛,較希望傷口能快一點好,即使要多花一些錢,他們也大多有投保商業保險,相信該是各敷料產品的主力市場,每個父母也都不會吝嗇為孩子花錢,然而目前各敷料廠商還是將目標市場定位在糖尿病足部傷口這類慢性傷口上,因這類傷口治療時間較長,但這類患者往往年紀大多在50歲以上,多有慢性內科問題,這些患者多為人父母,對自己大多很節省,捨不得花錢,而且傷口較嚴重的患者,往往也是社經地位較低的族群,往往拖到很嚴重了才來就醫,甚至常常連健保費也繳不起而早被鎖卡。

   除此也可將『不是人』區隔為另一個市場[謎之音:敷料用燒的喔?],也就是動物商機,許多人把寵物當兒子養,且會養寵物的客戶,往往也有一定的經濟基礎。

 

Product產品:

   在急性傷口方面,要求不沾黏,不痛,不流血,可減少換藥次數,及更換操作方便等特性,在慢性傷口方面,則要求保濕,封閉,或清創,或殺菌,或者可促進生長等特性,當然很多特殊敷料可以同時達到這兩種要求。

 

price價格:

   價格方面,則需考慮其替代成本,以急性傷口而言,若年輕患者每天至診所換藥,每天需花費150到200元,若至區域級醫院換藥,則需花費290到340元。故這類患者每天花費200到300元,是可接受的。若以慢性傷口如壓瘡而言,這些患者可能因臥床,行動不方便,出門一次可能需要出動救護車及兩名家屬搬運病人,且這類患者因病情較複雜,往往需要區域級以上醫院來處理,且無法每天回診,但每週回診一次所花費的無形替代成本可能就高達兩三千元,且這類患者也往往是社經弱勢族群,較無意願自費購買敷料,故針對此類患者,敷料有無健保給付就很重要了。但換藥成本需以總成本來思考,若一種敷料一次雖需花費1000元,但卻可以一禮拜換兩次藥,以一個禮拜的總成本而言,可節省極大的人工勞力成本,及減少許多換藥的痛苦。[謎之音:若能有一種敷料可以一禮拜換一次藥呢?甚至可否有一種神奇敷料,換一次藥就可以等到傷口癒合都不用再換藥。]

 

Place通路:

   在急性傷口患者,患者往往會先至藥局購買敷料,自行更換,除非傷口較嚴重,超過一禮拜未癒合,或者有保險,需至醫療院所換藥才可憑醫療院所的收據理賠;敷料商的顧客可以是患者,藥局或醫師。最大的通路為藥局,或醫療器材行,台灣這些店家目前大多為連鎖經營,很方便全省鋪貨。

   若是慢性傷口,則因處理較複雜,往往需要經過醫療院所的處理,敷料商的顧客是醫師或傷造口師或居家護理師,而不是直接面對患者,且專門處理傷口的醫師寥寥可數,至於通路則為各醫療院所,由於各醫院對引進新的醫療耗材有許多規定,新業者要進入這個通路將會有一定的進入障礙。

 

Promotion促銷:

   醫療院所依醫療法不得廣告,但醫療器械及藥品進口商或製造商,經過審查,是可以廣告的,且可在各連鎖藥局貼廣告海報及促銷,所以說敷料商應該打打廣告,不要推說醫療器材不得廣告,如此我們在跟患者解釋時,也比較好推。

   台灣的醫療市場有一個特色,即第三者付費,大家早已習慣了健保,想要患者自費,尤其是為了區區幾百塊錢的敷料,就要向患者解釋半天,還要簽自費同意書,相信不是每位醫師願意放下身段來做的[謎之音:又不是像骨科,一個自費人工關節骨材就要自費5萬多元,一個脊椎椎體護架(Cage)就要將近20萬元],且同樣是自費,台灣北部的消費者消費能力就比南部還要強。

   但是,健保不給付的自費項目,仍然可以找到第三者付費,即商業醫療保險、汽機車第三人強制險、團體意外險以及學生保險;以額度最低的學生保險而言,只要患者是學生,從就讀幼稚園到大學、研究所,即使受傷時間是在寒暑假,都有至少門診實支實付5000元的額度,且只需要收據副本就可以申請,而一塊不黏傷口的15*15公分的泡綿敷料也不過300元左右,即使5000元也足夠外傷傷口治療到好,而且這些學生族群更是『犁田』的大宗客戶[謎之音:誰說小學生騎腳踏車不會撲街]。

2010年11月14日 星期日

傷口治療八大心法

南市醫 游朝慶

   在6年前剛剛開始學習傷口照顧時,總是希望能找到一個秘訣,就是什麼樣的傷口適合什麼樣的敷料,以及什麼時候傷口需要什麼樣的治療,但久而久之,漸漸了解,沒有一種敷料是最好的,即使是同一類同樣程度的傷口,我漸漸尋求什麼是對患者傷口最適合的,在不斷摸索與學習中,了解不管是什麼樣的傷口,第一歨一定是控制感染,方法是清創傷口壞死組織,清創是減少滲液,消除臭味,控制發炎最好最快的方法,在國外,因為清創手術費用極高,等待進開刀房的時間長,故發展出許多清創敷料,如酵素,蛆等,而把清創手術擺在最後一線,但在台灣,清創反而會比敷料還要便宜,還要快,效果還要好。

   至於抗生素,無論是局部或者是全身性的抗生素,都不需要,局部的抗生素已被證明對傷口沒有效,因為在髒的傷口會分泌一層黏液(Fibrinous slogh),這黏液會妨礙抗生素進入傷口,在乾淨傷口也會妨礙肉芽組織生長。至於全身性的抗生素,據感染科醫師看法,除非有全身感染症狀出現,如發燒或白血球高,否則不需要使用全身性的抗生素。

   傷口乾淨了之後,接著就是控制滲液,傷口不能太濕,否則傷口周圍會被浸潤,如泡過水般變得白白的,可以用泡綿等敷料來處理滲液,泡綿敷料一般可以吸收自己體積10倍量的滲液,是最會吸水的敷料,假如有感染性滲液出現,如有味道或呈現綠色,也可以使用銀敷料;但傷口也不能太乾,可以用凝膠或人工皮等敷料來保濕,重點是不要太乾也不能太濕。當傷口都乾淨了後但傷口仍沒有動靜時,就會用一些膠原蛋白或是玻尿酸敷料來促進長肉或過皮。但真的沒有一種最好的敷料,即使是最貴的負壓傷口治療機,也往往有人會受不住疼痛。

   若一種敷料使用一兩個禮拜沒有任何進展時,也應該停下來思考,是不是遺漏掉什麼問題沒有考慮到,並且應該嘗試另一種敷料。正常生長速度以我的經驗是平均每天可縮小1mm也就是每禮拜要長0.5到1公分

   以上講的都是傷口的處理原則,每個人在入門傷口時,都很希望能有一套準則,即什麼樣的傷口需要什麼敷料或處理,或傷口在哪一時期,需要變換何種敷料,如同各種癌症的處理般,每一時期都有標準的療程。最近傷口界2000年後常講的傷口床準備(wound bed preparation)的想法,以及其具體化指導原則TIME,就是在講這個,所謂的TIME就是T:necrotic tissue,壞死組織,如slough或eschar,若有需清創;I:infection,inflammation,感染或發炎,若有需用銀敷料或清創,M:maceration,浸潤,或者太乾,需用泡綿吸水或凝膠來保濕;E:epidermis, edge,長皮或者傷口邊緣有無潛行性傷口(undermined border),可使用膠原蛋白等主動性敷料來促進生長。TIME的指導原則自2005年來,被廣泛地推廣,因為很好用,適合入門,也適合大部份的傷口,不管是壓瘡,糖尿病足部傷口,靜脈性潰瘍等等都適用。但是。。。。。。

   長期臥床的壓瘡患者往往有需多內科問題,或僅僅是身體機能老化,這些患者若有身體不舒服,感冒發燒時,這期間的傷口將會停止生長,我有許多這一類的患者,明明傷口已慢慢在進步,但一個不小心嗆到,氣管插管進加護病房,然後會診我去評估這傷口,此時我會跟家屬解釋說,當我們身體有病痛時,所有的能量會先跑到最需要的地方,去治療病痛,行有餘力才會分一些能量到傷口,故在病情未穩定之前,傷口絕對不會有進步,此時的治療策略是傷口不要惡化,維持平盤就好,先把內科問題治療好再說

   很多患者剛開始給我治療時,家屬往往要求打消炎針讓傷口快一點好,他們也主動要求打白蛋白,說以前醫師都建議自費打白蛋白這種『營養針』,可以讓傷口快一點好,我會反問,那麼以前打過,傷口真的有比較快好嗎?我常常跟家屬解釋,傷口要長,靠的不是藥物,而是營養,營養吃得夠,才有能量去修補傷口。

   另一個家屬常問的問題是是否要補充蛋白質,這一點營養師也常常會主動提供高蛋白的飲食配方,尤其是當患者的白蛋白太低時,這一點還沒有定論,但我的觀點是,均衡飲食,重點在於總熱量要夠,若熱量提供得不夠,吃下去的蛋白質也是會被拿來當做熱量來源,故應該先求吃的量要夠,當消化不錯時,家屬要額外補充雞精或營養品時,我不反對,但若患者吃得不好時,此時就需要高熱量飲食,如油炸類,冰淇淋,炒飯等垃圾食物,以求吃得少的狀況下能達到熱量的需求。至於自費的白蛋白,它絕對不是營養針,且打進去三天就被分解破壞掉了,對於傷口沒有任何益處。

   常有人問,患者有糖尿病,甜的,炸的不能吃,我會反問,病人年紀都這麼大了,人這麼瘦,吃東西還要那麼挑,活著還有什麼樂趣,而且飲食控制是給那些肥胖,血糖太高的患者治療用,病人現在是太瘦,吃不好,常常低血糖,這時候飲食不應該太節制。

   此外另一個老人家吃得不好常見的原因是牙齒,往往是因為牙齒不好,或假牙做得不合,吃東西會痛,導致他們不敢吃東西,久了人就愈來愈瘦,營養不良,此時需要的是先去看牙醫。畢竟,能吃是一種幸福,我們不該剝奪一個人獲得幸福的權力。

   六年來,漸漸累積出自己對傷口治療的一些心法。

感控,二營養,內部環境先顧好;

清創,四保濕,大多傷口能治好;

促進,六負壓,縮短療程需花錢;

若沒長,好奇心,視病猶親找原因

   先控制全身的感染,穩定內科問題,接著要注意吃得好不好,若不好,需考慮放胃管,以管罐方式強迫餵食,此時也要很小心不要嗆到。前兩項顧好了,再來才是傷口的TIME準則,先清創,再保濕,若要加速癒合,則在無感染,壞死組織的狀況下給予膠原蛋白或負壓傷口治療機來促進癒合,但這些大多要自費,最後若這些都做了,治療兩個禮拜後仍沒有任何進展,此時就需要進一步的再度評估,如做切片,確定是否為癌症;抽血,確定無貧血,腎功能等內科方面問題;或者電腦斷層,確定有否骨髓炎或深部膿瘍。總之,要對那些對標準治療沒有達到該有療效的任何人抱持著好奇心,當他們如自己的親人般,積極地尋求未癒合的原因,如此才能在每一次治療失敗的個案中累積自己的經驗。