2020年新版CEAP分類方法的更新過程

游朝慶醫師

  慢性靜脈疾病(CVD)的這套CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)分類方法可以幫助我們瞭解這類疾病的自然史、診斷方法及治療。慢性靜脈疾病的臨床表現在每個人身上都不一樣，故假如沒有一套CVD報告標準（reporting standard），對臨床工作者的彼此溝通及治療指引將會造成很大的困難。為了處理CVD臨床表現的複雜性，一套根據靜脈病理、臨床表現及病程的標準化分類系統CEAP於1996年被發表出來，並於2004年做過一次修正1,2。然而隨著對CVD的認識更多，以及CEAP被許多相關業者所採用後漸漸產生了一些問題，促成了這次CEAP的改版更新。

CEAP的歷史

    第一個被廣泛使用的靜脈疾病分類方法是Widmer3於1978年根據CVD的病程將之分為3個時期（表1），雖然這方法是一大進步，然而Widmer system在第一期及第二期間缺乏特異性，造成再現性reproducibility及臨床可用性的限制。

表1. Widmer Classification for assessment of chronic venous insufficiency

   1980年Partsch4在原來的分類系統上增加了受影響的下肢靜脈解剖學位置－如是否侵犯到淺層靜脈、穿透支及深層靜脈。以及客觀的測量，如測量腳的體積以及行走時的靜脈壓5，還好這方法在當時並不被廣泛採用。1985年，Sytchey6將Partsch建議的檢查改為使用都卜勒超音波，這方法日後被證實在確認病理學上的逆流reflux或阻塞occlusion更好用。同一年，Pierchalla及Tronier7改進了之前Olivier及Merien8在病理學上的定義，並倡導再增加區分原發性及續發性（如阻塞後）病因。

2020年版最新的CEAP慢性靜脈病變分類

 游朝慶醫師

     對於靜脈曲張或者其他慢性靜脈疾病，最常被大家使用及公認的是CEAP分類方法，雖然大多數醫師只使用其中的C分類。而這於1996年被發表出來，並只於2004年做過一次修正的CEAP分類，於今(2020)年2月做了新的修正。

    首先是”C分類”，其只有補充三項，將「C_2r靜脈曲張治療後復發」及「C_6r靜脈潰瘍癒合後復發」獨立出來以強調其重要性，並將以前列於「C₁位於腳踝處的靜脈擴張」(圖1)升級到C_4c以表示這類狀況很容易會形成潰瘍(表1)。

“C” Class	Description描述
C0	No visible or palpable signs of venous disease
C1	Telangiectasias or reticular veins
C2	Varicose veins
C2r	Recurrent varicose veins靜脈曲張治療後復發
C3	Edema
C4	Changes in skin and subcutaneous tissue secondary to chronic venous disease
C4a	Pigmentation or eczema
C4b	Lipodermatosclerosis or atrophie blanche
C4c	Corona phlebectatica冠狀靜脈擴張
C5	Healed
C6	Active venous ulcer
C6r	Recurrent active venous ulcer靜脈性潰瘍癒合後復發

表1. “C” clinical Class臨床分類，紅色部分為新增

圖1. Corona phlebectatica冠狀靜脈擴張，腳踝及足部的皮內靜脈擴張

     其次是”E” etiologic class病因分類，原先只分先天性congenital、原發性primary、續發性secondary及找不到病因n，現在將Es續發性secondary進一步細分為血管內續發因素Esi及血管外續發因素Ese(表2)。血管內續發因素Esi指的是任何導致靜脈瓣膜或靜脈壁損傷的血管內因素，如DVT，創傷性動靜脈廔管，原發性靜脈內肉瘤sarcoma，或其他靜脈管內的變化。而血管外續發因素Ese指的是沒有靜脈瓣膜或靜脈壁損傷，但由於局部或全身的狀況而影響了靜脈動力學（如肥胖、鬱血性心臟衰竭，nutcracker syndrome及盆腔静脈淤血造成)，以及由於腫塊效應導致的外在壓迫（如血管外腫瘤，及局部纖維化，如後腹腔纖維化），或肌肉幫浦因活動異常而失能（如偏癱、關節炎、長期不活動、粘連性踝關節囊炎frozen ankle、長期久坐）

“E” Class	Description
Ep	Primary
Es	Secondary
Esi	Secondary – Intravenous血管內續發因素
Ese	Secondary – Extravenous血管外續發因素
Ec	Congenital
En	No cause identified

表2. “E” etiologic class病因分類，紅色部分為新增

     接著在”A” anatomic解剖分類方面，原則上沒有變動，只是在高級CEAP解剖分類中原本是以數字分類來表示各個靜脈節段位置，現在則直接以各靜脈節段的英文縮寫來表示(表3)，但由於我們一般只描述到淺層superficial靜脈、深層deep靜脈及穿透支perforator靜脈，故對於A分類的變動對於我們應該無感。

“A” Class	Description
Numbers數字1-18	Abbreviations英文縮寫
As	淺層superficial靜脈
Ad	深層deep靜脈
Ap	穿透支perforator靜脈

表3. ”A” anatomic解剖分類

     最後是“P” Pathophysiologic病理生理分類，這一項沒變(表4)。

“P” Class	Description
	No changes
Pr	reflux逆流
Po	obstruction阻塞
Pr,o	reflux and obstruction逆流及阻塞
Pn	no venous pathophysiology無靜脈問題

表4. “P” Pathophysiologic病理生理分類

Lurie F, Passman M, Meisner M, CEAP classification system and reporting standard, revision 2020, J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Feb 26. pii: S2213-333X(20)30063-9. doi: 10.1016/j.jvsv.2019.12.075

小腿蜂窩性組織炎加上起水泡

游朝慶 醫師

1.蜂窩性組織炎及末稍動脈阻塞

    蜂窩性組織炎(cellulitis)，理論上，只要紅腫熱痛四種症狀中有出現兩種就可以強烈懷疑是蜂窩性組織炎，但還是要小心鑒別診斷(D/D)，如在肢體末稍(如腳趾頭)出現紅腫痛(如下圖1)，但是摸起來冰冰的，沒有傷口，就常常被急診誤當成是蜂窩性組織炎收上去內科，打抗生素，卻沒注意到白血球數WBC是正常的，也沒有去摸足部的動脈，也沒問患者是否有間歇性跛行(intermittent claudication)，這其實是常見的末稍動脈阻塞(PAD)，應該早點做ABI，會診血管內或外科做進一步的診斷及治療。

圖1.左腳PAOD並第二、三趾部分壞疽

2.壞死性筋膜炎

併有心臟衰竭的靜脈鬱滯性潰瘍患者

  今天又是全台灣大外科一年一次的大拜拜，順便也去貼了兩張海報。都只是個案報告。

順便測試google blogger部落格的圖片是否可恢復正常顯示(真的快被搞瘋了)

第一篇的中英文介紹如下:

 

併有心臟衰竭的靜脈鬱滯性潰瘍患者
Venous Stasis Ulcers in the Patient with Heart Failure
游朝慶

台南市立醫院 外科

 

前言：

   靜脈性潰瘍(Venous ulcer)，又被稱為鬱滯性潰瘍(stasis ulcer)，是最常見的下肢潰瘍原因。其診斷需根據臨床表現，如靜脈不全、皮膚的變化或下肢水腫，其預後不好，常數年不會癒合。我們介紹一個個案，其兩下肢多處潰瘍、疼痛及水腫已四個月未癒合，我們在兩星期內就把潰瘍治療到接近癒合。

 

個案報告﹕

   62歲退休男性，有慢性心臟衰竭及中風已四年的病史，兩腳多處潰瘍及腫痛已四個月，此次因為兩腳紅腫熱痛，懷疑蜂窩性組織炎(cellulitis)及深層靜脈栓塞(Deep vein thrombosis)而從門診收住院。理學檢查：兩小腿下1/3有色素沉著(hyperpigmentation)，嚴重凹陷性水腫(pitting edema)，兩小腿紅腫痛，兩足部均可摸到脈搏，在右小腿有一3*4公分的傷口，並有濕性痂皮(wet eschar)，在左小腿則有一巨大的15*10公分不規則淺傷口(如圖1)，並有大量滲液。胸部有呼吸喘鳴聲(wheezing)，實驗室檢查：WBC: 9810, Seg:87, Hb:13.0, plate:313K, BUN/Cr:23.5/1.2, Alb:2.9, Glu:114, CRP:9.25, Alb:2.9, T4:5.07, TSH:4.0756. EKG顯示有First degree AV block. 胸部X-ray: 心臟肥大、肺水腫(pulmonary edema)並有肋膜積水(如圖2)。周邊血管超音波排除了深層靜脈栓塞，但心臟超音波: chamber dilatation and generalized hypokinesis with impair global performance with ejection fraction : 35%.顯示嚴重心臟衰竭。

圖1. hyperpigmentation over lower third of both calf, severe pitting edema, swelling, erythema, tenderness over bilateral calf, with chronic ulcer

圖2. cardiomegaly, pulmonary edema with pleural effusion

   因此診斷為心臟衰竭導致的下肢靜脈性潰瘍並鬱滯性皮膚炎，根據心臟科醫師建議，便開始使用大量利尿劑及低劑量dopamine療法，傷口則局部使用優碘粉(iodosorb powder)，兩小腿抬高並綁上彈性繃帶。治療一禮拜後，wheezing改善後才去開刀房清創傷口(如圖3)，患者在住了12天後出院。

圖3.手術後，左小腿傷口已有局部癒合

 

結果

   患者在出院後一禮拜回診，此時傷口已縮小了7成(如圖4)。

最後診斷為CHF with pul edema with Venous stasis ulcers with cellulitis, bil lower legs, C₆EsApPr

圖4. OPD回診，兩小腿傷口已縮小

 

討論：

   靜脈不全導致的靜脈性潰瘍常常容易復發，且常常會持續數禮拜到數年，壓迫治療(使用彈性繃帶或彈性襪)是這種疾病的標準治療，治療6個月成功率約3-6成，治療1年成功率約7-8.5成，但傷口治療師永遠要記得引起靜脈潰瘍的其他原因，如肝硬化、心衰竭、深層靜脈栓塞、肥胖、腳外傷後(如骨折或手術)的後遺症、換過人工髖關節或膝關節、服用抗白血病的藥或其他會導致下肢水腫的藥。以這案例而言，利尿劑對於靜脈不全的水腫無效，但若是肝硬化或心衰竭所導致的下肢水腫，則利尿劑效果非常好。

 

 

Venous Stasis Ulcers in the Patient with Heart Failure

Chao-Chin Yu

Department of Surgery, Tainan Municipal Hospital

Introduction:

Venous ulcer, also known as stasis ulcer, is the most common etiology of lower extremity ulceration. The diagnosis of stasis ulcer was based on clinical criteria: venous insufficiency, cutaneous signs and/or severe leg edema. This prognosis of venous ulcer is poor. We report a case of bilateral leg chronic ulcers with pain and edema for 4months who nearly heals his ulcer in only 2 weeks.

Case Presentation:

The 62 year-old retired male with past history of chronic heart failure and old CVA for 4years is well until 2014/12/4 when he suffered from progressive swelling, erythema, pain, tire and heat over his bilateral legs. He was admitted via OPD under the initial suspicion of cellulitis and deep vein thrombosis. Physical examination shows hyperpigmentation over lower third of both calf, severe pitting edema, swelling, erythema, tenderness over bilateral calf and palpable pulses in both feet. A ulcer about 3*4cm with wet eschar 100% over right lower leg. The other huge shallow ulcer about 15*10cm with irregular shape and heavy discharge over left calf. Wheezing in chest was also noted. Lab data shows: WBC: 9810, Seg:87, Hb:13.0, plate:313K, BUN/Cr:23.5/1.2, Alb:2.9, Glu:114, CRP:9.25, T4:5.07, TSH:4.0756. EKG: First degree AV block. Chest X-ray: cardiomegaly, pulmonary edema with pleural effusion. Pheripheral vein sono on 12/6 shows no deep vein thrombosis. Cardiac echo on 12/8 shows four chamber dilatation and generalized hypokinesis with impair global performance with ejection fraction : 35%. Then we start lasix with low dose dopamine therapy by the suggestion of CV doctor. Besides, the wounds were treated with iodosorb powder topical use, legs elevation and compression therapy with elastic bandage under the diagnosis of venous stasis ulcers. He also received an operation for debridement on 12/11 after the wheezing improved. He was discharge on 8/16.

Results:

The patient was followed up in my OPD on 12/23. At that time, the huge ulcer of left leg showed about 70% reduction in wound area and near healed.

Discussion:

Venous ulcers are often recurrent, and open ulcers can persist from weeks to many years. Compression therapy is the standard of care for venous ulcers and chronic venous insufficiency. Success rates range from 30 to 60 percent at 24 weeks, and 70 to 85 percent after one year. However, wound care specialists should always keep in mind other possible causes of venous ulcers include liver cirrhosis, heart failure, deep venous thrombosis, obesity, after-effects of leg injury, homolateral artificial hip and knee joints, and consumption of anti-leukaemia or leg-edema-eliciting drugs.

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-8 venous stasis ulcer靜脈性潰瘍

游朝慶醫師

   講到鬱滯性皮膚炎（也是慢性靜脈疾病CVD或慢性靜脈不全CVI）的最後一個症狀了，也就是最嚴重的皮膚潰瘍，正式名稱為靜脈性潰瘍venous ulcer或鬱滯性潰瘍stasis ulcer，其他說法有靜脈不全潰瘍venous insufficiency ulceration、靜脈曲張潰瘍varicose ulcers、小腿潰瘍ulcus cruris、or小腿靜脈潰瘍Ulcus Cruris Venosum，日文為静脈うっ滞性潰瘍(かいよう) venous stasis ulcer、 静脈うっ血性潰瘍、下肢静脈性潰瘍(かしじょうみゃくせい かいよう)venous ulcer、うっ血性潰瘍stasis ulcer、 静脈瘤性潰瘍varicose ulcer，對岸的大陸那邊則稱為『（静脉）郁血性溃疡』。其症狀很簡單，即腳踝或小腿下三分之一產生表淺性潰瘍，再加上有鬱滯性皮膚炎之前所講的6大症狀（靜脈曲張、水腫、色素沈澱pigmentation、濕疹樣eczema變化、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis、或白色萎縮atrophie blanche）就算。（如圖35、36）

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-7 Varicose vein靜脈曲張

游朝慶醫師

    有些鬱滯性皮膚炎會合併靜脈曲張，或在慢性靜脈疾病（chronic venous disease）初期的時候會有靜脈曲張(varicose vein)，台灣話稱『浮腳筋』，中國話叫『腿冒青筋』，日本話叫下肢静脈瘤(こぶ)、足の血管のコブ或青筋(あおすじ)，中醫《靈樞‧刺節真邪篇》稱為『筋瘤』，又名「筋結」、「筋聚」，明朝『外科正宗』云：「筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結若蚯蚓。」拉丁文或專業用語叫varix(複數:varices) 不過醫學上varix這個字比較常用在食道靜脈曲張Esophageal varices，如EV bleeding，至於睪丸的靜脈曲張卻又叫做varicocele(精索靜脈曲張)。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-6 Atrophie blanche白色萎縮

游朝慶醫師

   Atrophie blanche白色萎縮為皮膚萎縮的一種特別的型態，1929年一位法國的醫師Milian首先命名atrophie blanche(AB)這個專有名詞¹，故又被稱為Milian's atrophie blanche，為法文，其發音可參考http://hak.forvo.com/word/blanche/#fr，Milian用來描述一位梅毒患者兩下肢多型性、不同大小、光滑、扁平的乳白色（smooth ivory-white plaque）放射狀（stellate）的疤痕，周圍有色素沈澱(hyperpigmentation)或微血管擴張(telangiectasia)。atrophie blanche好發於中年女性的小腿及足部，通常會併發潰瘍及慢性靜脈不全(CVI)等症狀。拉丁文稱為atrophia alba、白話的英文為white atrophy。其為一種嚴重的慢性靜脈病變的自發性表現，常常是先有lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症，接著由於進一步缺少提供營養的血流(nutrient blood flow)，惡化為一片白色纖維化無血管的疤痕(avascular fibrosis,or white scar，如圖19)，約有40％的慢性靜脈不全CVI患者會表現出atrophie blanche，其為CVI的末期變化，並且很容易產生靜脈潰瘍。並且要注意的是不要和癒合後的靜脈性潰瘍導致的疤痕搞混(如圖20)（兩者很像，區別為：患者在其部位並沒有靜脈性潰瘍的病史）。治療也是只有加壓治療。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-5 lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症

游朝慶醫師

     兩腳變黑後，若症狀持續惡化，很可能會合併有皮膚變厚變硬（fibrosis），如木板般堅硬，有點像硬皮症，如圖17.，其正式名稱為lipo-dermato-sclerosis（LDS），脂肪皮膚硬化症，舊稱為硬化萎縮性蜂窩性組織炎(sclerous atrophic cellulitis)、假性硬皮症(pseudo-scleroderma)、靜脈淤積性脂層炎（venous stasis panniculitis）或硬皮樣真皮下層炎（hypodermatitis sclerodermiformis），其為皮膚及皮下脂肪的慢性發炎（panniculitis，脂膜炎）導致纖維化（fibrosis）、脂肪變性(Fatty Degeneration；Steatosis)或疤痕化（scarring of the skin and fat），其為不可逆的變化。其在急性期也可能會會在腳踝附近出現發紅疼痛類似蜂窩性組織炎的變化¹，區別在於LDS的紅痛是緩慢發生的，並會持續數周到數月，且通常會兩腳同時發作。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-4 edema水腫

游朝慶醫師

   這些患者因為靜脈不全（CVI），有些會合併兩腳下肢水腫(如圖10)，尤其到傍晚會更嚴重，但剛起床時，腫又消了，有的或許會合併潰瘍(如圖11)，嚴重的話會流湯 (weeping，如圖12)，並伴隨嚴重疼痛症狀，如前一篇所述，鬱滯性皮膚炎在剛開始急性期時，也可能會有發炎等症狀，表現出紅腫熱痛，但以抗生素治療一星期卻不見改善(如圖13)，或者症狀在就診時已持續數星期，此時需考慮鬱滯性皮膚炎的急性期表現，建議腳抬高避免久坐久立、配合彈性繃帶(彈繃,elastic bandage)治療，可抽血驗CBC/DC,CRP來排除蜂窩性組織炎。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-3 eczema濕疹

游朝慶醫師

   鬱滯性皮膚炎這類患者有許多因為下肢紅腫痛、破皮、流湯，被當作蜂窩性組織炎而住院，但白血球卻不高，其實只是鬱滯性皮膚炎合併急性的eczema濕疹樣變化，但還是需與過敏接觸性皮膚炎(contact sensitization)，以及因濕疹破皮導致的細菌感染(superinfection)做鑑別診斷，嚴重者需配合類固醇局部塗抹或抗生素治療。此外，鬱滯性皮膚炎在剛發生，色素沈澱不明顯時，在急性期時，也可能會有發炎、膿疱、流湯、痂皮等濕疹樣變化，或者併發細菌感染，此時不好鑑別診斷，但在有色素沈澱的慢性期時，也可能會有急性發炎反應，表現出紅腫痛（沒有熱），像蜂窩性組織炎的反應，診斷重點在於鬱滯性皮膚炎的濕疹變化會同時發生於兩腳，緩慢發生，可延續1周到數個月。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-2 hyperpigmentation色素沉著

游朝慶 醫師

   接著來介紹鬱滯性皮膚炎最經典的症狀，就是『色素沉著』，這個看過一次就知道怎麼診斷，故不如直接看圖，圖1可看到兩腳腳踝處皮膚變黑（hyperpigmentation, 色素沉著），其黑色的部分從腳踝處一直到小腿下2/3處（lower two-third of the calf），皮膚乾乾的，有脫屑，很多50歲以上的人多有這種情況，很多人會擔心是不是糖尿病、腳黑掉了、或者是烏腳病(其為砷中毒導致的末梢動脈血管阻塞疾病，引起雙足壞疽)，其實這種狀況是因為下肢靜脈循環不佳，導致『靜脈高壓』，不是動脈阻塞的問題，高靜脈壓也會使得小靜脈血管的通透性增加及脆弱，使得紅血球滲出皮下，接著紅血球崩解釋放出『血鐵質(hemosiderin)』，產生色素沉著，導致皮膚越來越黑，這個現象在末端腳踝處特別容易發生。

圖1.stasis dermatitis with hyperpigmentation (Erythematous brown hyperpigmented plaque with scale)

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-1 前言：定義及表現

游朝慶醫師

   鬱血性皮膚炎，又稱為淤滯性皮膚炎、鬱滯性皮膚炎，英文為stasis dermatitis, congestion dermatitis, gravitational dermatitis, varicose dermatitis, stasis eczema, venous eczema, varicose eczema等，由字面上可知其為一種濕疹、皮膚炎、和靜脈曲張或靜脈回流淤滯有關，根據國家網路醫院醫護百科辭典¹的解釋：老年人常發生在下肢的皮膚病有鬱血性皮膚炎、凍瘡、雞眼、胼胝。下肢靜脈循環不佳，有時會在小腿下方近足踝的內側產生慢性濕疹，伴隨長期不癒的潰瘍、色素沉著、腫脹、紫斑或萎縮瘢痕，稱作鬱血性皮膚炎。
   不過這段話看完反而更迷糊了，那光只有靜脈曲張或腫脹，算不算鬱滯性皮膚炎？基本上鬱滯性皮膚炎導因於慢性靜脈回流不全chronic venous insufficiency（CVI），而CVI的原因可能是1.靜脈瓣膜失去功能，或2.靜脈回流阻塞或者3.心臟衰竭導致，其表現出CEAP（clinical etiological Anatomical Pathological classification，一種下肢靜脈疾病的分類系統，之後會介紹）的stage C4，其定義為因靜脈疾病導致的皮膚變化，其又分為C4a及C4b，C4a為色素沈澱pigmentation或濕疹樣eczema變化，C4b為脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis或白色萎縮Atrophie blanche。這四種變化之後我會慢慢一一加以介紹。

靜脈性潰瘍的盛行率與發生率

傷口大師 游朝慶醫師

   在西方，成人靜脈曲張的盛行率，女人約25% 到33% 男人約10%到20%^1-3。因為慢性靜脈不全（Chronic Venous Incifficiency，CVI）導致的色素沈澱hyperpigmentation、濕疹eczema等皮膚病變的盛行率約3到11％^4,5。每年的治療費用約需10億美元⁶。而最嚴重的靜脈性潰瘍，其整體盛行率（overall prevalence＝lifetime prvalence，罹病人數占全人口百分比，其包括未癒合的傷口及已經痊癒的傷口）約1％^7-9。而從慢性靜脈不全的皮膚病變，到形成潰瘍，平均約需5年¹⁰。
    根據一份來自瑞典Skaraborg地區針對腳部潰瘍的研究報告(population: 270,800),¹¹，靜脈性潰瘍的整體盛行率overall prevalence約為1％（如下表1），點盛行率（point prevalence，在一個特定的時間點上，罹患疾病的人數除以所考慮的族群人數)約0.3％（如下表2），隨著年紀而逐漸提高。而發生率(incidence，一年內固定族群所發生的新個案)則約為點盛行率的十分之一，也就是說只有十分之一的靜脈性潰瘍的個案是一年內新發作的，大多數都是陳年未癒合的傷口。換句話說，假設一個社區裡面有10,000個人口，年齡呈常態分布，曾經得過但現在傷口已癒合的人有70人，有靜脈性潰瘍的約有30人，這兩者相加則占社區人口的1％，而發病的30人中，只有3人是第一次發生或復發，而剩下的27人則是陳年未癒合的傷口。

靜脈性潰瘍Venous Ulcer-中醫篇

游朝慶醫師

   黃帝內經素問有：『傷於濕者，下先受之』。若身體被『濕』這種邪氣所侵犯，會先從腳的病變表現出來，如腳氣、下肢水腫、兩腳疼痛等。

   靜脈性潰瘍在中醫稱為『臁瘡』，臁，意思是小腿的兩側，瘡︰瘡者，「創」也，乃皮膚病或外傷之總稱，如被刀子割傷叫『金瘡』，如嘴破叫『口瘡』，粉刺叫『面瘡』，褥瘡稱『席瘡』，曬傷稱為『日曬瘡』，梅毒稱為『楊梅瘡』，異位性皮膚炎叫『血風瘡』等。『臁瘡』病名首見於唐朝『華佗神醫秘傳』（托名漢·華佗撰，唐·孫思邈編集，成書年代不詳，序於683年），書中以秘傳碧雲膏治療臁瘡，成分為真麻油4兩，黃蠟3兩，半銅青3錢，輕粉3分，古銅錢3文，鮮桃枝7枝，鮮柳枝7枝。主要以麻油、黃蠟等油脂類將傷口密封、保濕，可見中國很早已前就懂得使用『濕潤療法』的概念，而歐美一直到文藝復興時期， 法國外科醫師之父Ambroise Pare（西元1517-1590）才開始用蛋黃、玫瑰油和松節油所混合的溶液來塗敷槍彈創傷。

   臁瘡因其發病部位在古代所指的褲口、裙邊之處，故『外科啟玄』稱之為褲口瘡、褲口毒、裙邊瘡。『證治準繩』稱之為『裙風』、『外科證治全書』稱之為『爛腿』，又因其長年不易癒合，即使痊癒了又容易因為碰撞而復發，俗稱「老爛腳」。

成功以血栓溶解療法治療靜脈性皮膚壞疽

游朝慶
台南市立醫院 外科

   今年在外科醫學會發表了一篇關於『靜脈性皮膚壞疽』的個案，照例，會有血腥的圖片，請各位看官斟酌一下要不要繼續閱讀。其實『靜脈性皮膚壞疽』和另一種常見的『靜脈性潰瘍』完全不同，這患者因為以血栓溶解療法治療其他內科疾病『大腦靜脈竇拴塞』，在沒有外科介入之下，傷口竟完全好了，因此才去回顧其病史，確認當時的皮膚潰瘍疾病應該就是『靜脈性皮膚壞疽』。故有點誤打誤撞。至於靜脈性潰瘍這個大題目，我將在之後的幾篇文章中來介紹。