靜脈性潰瘍的盛行率與發生率

傷口大師 游朝慶醫師

   在西方，成人靜脈曲張的盛行率，女人約25% 到33% 男人約10%到20%^1-3。因為慢性靜脈不全（Chronic Venous Incifficiency，CVI）導致的色素沈澱hyperpigmentation、濕疹eczema等皮膚病變的盛行率約3到11％^4,5。每年的治療費用約需10億美元⁶。而最嚴重的靜脈性潰瘍，其整體盛行率（overall prevalence＝lifetime prvalence，罹病人數占全人口百分比，其包括未癒合的傷口及已經痊癒的傷口）約1％^7-9。而從慢性靜脈不全的皮膚病變，到形成潰瘍，平均約需5年¹⁰。
    根據一份來自瑞典Skaraborg地區針對腳部潰瘍的研究報告(population: 270,800),¹¹，靜脈性潰瘍的整體盛行率overall prevalence約為1％（如下表1），點盛行率（point prevalence，在一個特定的時間點上，罹患疾病的人數除以所考慮的族群人數)約0.3％（如下表2），隨著年紀而逐漸提高。而發生率(incidence，一年內固定族群所發生的新個案)則約為點盛行率的十分之一，也就是說只有十分之一的靜脈性潰瘍的個案是一年內新發作的，大多數都是陳年未癒合的傷口。換句話說，假設一個社區裡面有10,000個人口，年齡呈常態分布，曾經得過但現在傷口已癒合的人有70人，有靜脈性潰瘍的約有30人，這兩者相加則占社區人口的1％，而發病的30人中，只有3人是第一次發生或復發，而剩下的27人則是陳年未癒合的傷口。
 
                                在醫療院所治療                包括患者未就醫而自行治療

	全部下肢潰瘍	靜脈性潰瘍	全部下肢潰瘍	靜脈性潰瘍
所有人口	0.30	0.16	0.6	0.3
成年人口(>15歲)	0.40	0.22	0.8	0.4
退休人口(>65歲)	1.40	0.76	1.9	1.0

表1. 下肢潰瘍的點盛行率point prevalence
                               在醫療院所治療                 包括患者未就醫而自行治療

	全部下肢潰瘍	靜脈性潰瘍	全部下肢潰瘍	靜脈性潰瘍
所有人口	0.9	0.5	1.9	1.0
成年人口(>15歲)	1.2	0.6	2.4	1.3
退休人口(>65歲)	4.2	2.3	5.6	3.0

表1. 下肢潰瘍的整體盛行率overall prevalence
Combined prevalence estimates, from Skaraborg county(population 270,800), of leg ulcers of all causes and of venous ulcers¹⁰.
   根據1999年Marston的研究¹²，靜脈性潰瘍平均需約12-24週癒合，傷口若大於20平方公分，則有2成的患者即使經過1年後仍不會癒合（圖1）。除此之外，靜脈性潰瘍的復發率也是很高，平均有一半會在5年內復發（圖2），若患者沒有接受靜脈的手術，則約有一半的患者在2年內會復發（圖3）¹³。

圖1.不同靜脈潰瘍面積所需癒合的時間Life-table analysis for time to healing for ulcers on basis of initial size. All curves are significantly different with log-rank testing with P < .025.

圖2.靜脈性潰瘍癒合後沒有復發的比例與時間Percentage of all limbs free from ulcer recurrence over time with Kaplan-Meier method.

圖3. 靜脈性潰瘍患者接受或沒接受靜脈手術對於傷口復發率的差別Freedom from ulcer recurrence in limbs after venous surgery as compared with limbs without venous surgery.
   而這樣的盛行率高嗎？根據市調公司的統計如下（圖4），靜脈性潰瘍2012年的全世界人口約1千1百萬人，和糖尿病傷口患者差不多，但比壓瘡患者還高。將這個數字除以當時全世界人口約70億人，得到0.16％這個數字，恰等於剛剛提到的下肢靜脈潰瘍在醫療院所治療的『點盛行率』數字，而這數字沒有包括自行處理傷口沒就醫的患者，因這部分患者自己換藥，或不理它，不使用特殊敷料，對業者而言沒有商機。這圖顯示更重要的是，隨著人口的老化，這類患者正以6.7-9.3％快速地成長。

圖4. 全世界各類傷口的人口總數及其成長率Worldwide Wound Prevalence by Etiology, Source: MedMarket Diligence, LLC; Report #S247.（2012）
   但說到靜脈性潰瘍和糖尿病傷口的人口數是一樣的，想也知道這疾病是相當普及，但是在台灣，為何幾乎沒有看過這類患者呢？我曾認為靜脈性疾病如經濟艙症候群的深層靜脈血栓或屬於手術併發症的肺栓塞，在台灣或東方相當少見，如圖5，東方人約為西方人的十分之一。但在台灣、或在東方，靜脈曲張的患者也沒有比西方少，就Criqui的統計¹⁴，西方高加索人約有20％有靜脈曲張，亞洲人少一點點約18％，而西班牙人高一點約26％。而雖然沒有統計可證明靜脈曲張和靜脈性潰瘍間的關係，但有一個研究¹⁵說約有30％的靜脈曲張會在6年內惡化到成為靜脈性潰瘍。

圖5. 靜脈血栓發生率
   故我之前一直認為靜脈血栓及靜脈潰瘍是屬於外國人的疾病。但看了十年的傷口，卻發現這類患者愈來愈多，以我目前的門診患者而言，糖尿病傷口和靜脈下肢潰瘍的患者幾乎是一樣多，各約2-3成，只不過靜脈潰瘍大多看起來只是整層皮膚缺損、破皮的傷口，不深，大多不會傷及筋膜，故無法健保使用特殊敷料，而即使傷口看起來髒髒的，也不大會導致蜂窩性組織炎，且患者大都能夠自由行走，所以往往也不需要住院治療（患者好手好腳，也多不願住院），這些人的病程會拖很久（超過1年），患者也往往拒絕彈繃或彈性襪治療，甚至喜歡讓傷口開開的，不喜歡將傷口封住。即使傷口最後好不容易顧好了，也很容易在半年內復發（多因為跌倒或外傷）。更重要的是，台灣許多醫師，即使是皮膚科或整形外科，也不大會診斷這種靜脈性潰瘍，因為除了彈性繃帶，沒有好的口服藥或手術或敷料可以治療，沒有商機，沒有成就感，而且，『不過就是破個皮而已，優碘塗一塗就好了！』不是嗎？還可能有一成的患者因為同時有糖尿病，這些人就被歸罪到糖尿病控制不好身上。但傷口就還是不會好。
   最後，如上一篇所述，根據一份1998年來自中國學者的研究¹⁶，慢性下肢潰瘍在中國的點盛行率約為1.5-3.0％（這比例近年已降至0.45％¹⁷），而靜脈性潰瘍在中國的發生率為6.54％（incidence，這數字很高，應該是指靜脈不全族群中發生下肢傷口的比率），比糖尿病足部傷口的4.91％還要常見（根據美國Medicare資料的統計，在糖尿病族群中，糖尿病足部傷口的發生率約為6％¹⁸），可見靜脈性潰瘍其實在台灣也滿常見的，故從事傷口工作者更應積極地去面對及瞭解這類傷口。
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