靜脈性潰瘍Venous Ulcer-中醫篇

游朝慶醫師

   黃帝內經素問有：『傷於濕者，下先受之』。若身體被『濕』這種邪氣所侵犯，會先從腳的病變表現出來，如腳氣、下肢水腫、兩腳疼痛等。

   靜脈性潰瘍在中醫稱為『臁瘡』，臁，意思是小腿的兩側，瘡︰瘡者，「創」也，乃皮膚病或外傷之總稱，如被刀子割傷叫『金瘡』，如嘴破叫『口瘡』，粉刺叫『面瘡』，褥瘡稱『席瘡』，曬傷稱為『日曬瘡』，梅毒稱為『楊梅瘡』，異位性皮膚炎叫『血風瘡』等。『臁瘡』病名首見於唐朝『華佗神醫秘傳』（托名漢·華佗撰，唐·孫思邈編集，成書年代不詳，序於683年），書中以秘傳碧雲膏治療臁瘡，成分為真麻油4兩，黃蠟3兩，半銅青3錢，輕粉3分，古銅錢3文，鮮桃枝7枝，鮮柳枝7枝。主要以麻油、黃蠟等油脂類將傷口密封、保濕，可見中國很早已前就懂得使用『濕潤療法』的概念，而歐美一直到文藝復興時期， 法國外科醫師之父Ambroise Pare（西元1517-1590）才開始用蛋黃、玫瑰油和松節油所混合的溶液來塗敷槍彈創傷。

   臁瘡因其發病部位在古代所指的褲口、裙邊之處，故『外科啟玄』稱之為褲口瘡、褲口毒、裙邊瘡。『證治準繩』稱之為『裙風』、『外科證治全書』稱之為『爛腿』，又因其長年不易癒合，即使痊癒了又容易因為碰撞而復發，俗稱「老爛腳」。

   臁瘡的病因始見於宋代『瘡瘍經驗全書』（又名『竇氏外科全書』，為宋朝竇漢卿（1196~1280年）撰），其寫道『小腿內側與外側的潰瘍，於小腿外側、膝下三寸的『足三里』旁邊，或內腳踝向上三寸的『三陰交』位置所生成的，因為體內受到來自於腎經的寒氣侵入肚臍至腳之間、功能為排泄的下焦，而身體虛弱，外面又受到冷空氣的侵犯，或者外傷碰撞所導致，如此小腿的傷口逐漸潰爛，一直出水流湯，……此都是因為濕、熱、風的邪氣聯合侵犯身體所導致』（里外臁瘡，三里之旁，陰交之側生之者，因腎經寒氣攻於下焦，內因風邪之所攻，外有冷氣之所搏，或因撞傷所致，生此漸然潰爛，膿水不乾，……蓋因濕熱風毒相搏而致然也。）以隔紙膏外用治療。（隔紙膏成分：黃占（黃蠟）5兩，飛丹4兩（硫化汞），鉛粉4兩（味辛，寒，有毒，治癰腫瘺爛），輕粉2錢，乳香2錢，沒藥2錢，冰片3分，麻油（春、夏2兩，秋、冬3兩），也是以黃蠟、麻油等油脂類為主成分，做成膏藥）。

   明代『外科啟玄』又指出『臁瘡生於小腿內側，屬足厥陰肝經，不易癒合；而生於外側，屬足陽明胃經，可治』。其實，靜脈性潰瘍容不容易癒合應該和內外側無關，只是小腿內側較無肉，皮緊貼著脛骨，而傷口一旦見了骨頭，就非常難癒合，甚至容易導致骨髓炎，故我想小腿內側不易癒合的道理應該如此，若是傷口在腳踝內外側，就一樣都不易癒合。

   1127年，北宋 莊綽著的『雞肋編』卷上：『瘡發於足脛骨旁，肉冷難合，色紫而癢者，北人呼為“臁瘡”，南人謂之“骭瘡”，其實一也。然西北之人，千萬之中患者乃無一二，婦人下實、血盛，尤罕斯疾。南方婦女，亦多苦之，蓋俗喜飲白酒，食魚鯗，嗜鹽味。而鹽則散血走下，魚乃發熱作瘡，酒則行藥有毒。三物氣味皆入於脾腎，而足骭之間二脈皆由之，故瘡之發，必在其所。』

   這裡寫的是南方婦女因為飲食的關係，喜歡酒、魚和鹽，較容易有下肢靜脈潰瘍，根據中國大陸的研究¹，單純大隱靜脈曲張雖以北方人常見，原發性深靜脈瓣膜功能不全以南方發生率較高，深層靜脈血栓卻南北差不多，一份1995年來自美國Scott 的研究表示²，慢性靜脈不全和種族無關。但根據西方的研究^3-10，義大利人和北歐比起來，儘管慢性靜脈疾病Chronic venous disease (CVD)盛行率彼此差不多，但義大利人的靜脈潰瘍比例卻比較少，據研究，可能和基因有關¹¹。

   明代1602年王肯堂撰的『證治準繩』（又名『六科證治準繩』）寫道：『《鬼遺》云：兩曲。膀肚下內外兩踝前，有廉刃兩邊，為裡外廉。上結癰腫，此處近骨難瘥。宜用收毒散外貼四畔，中心即用活血肉藥貼，無害。或問：足內外、生瘡，連年不已何如？曰：此由濕熱下注，瘀血凝滯于經絡，以致肌內紫黑，癢痛不時，女人名為裙風褲口瘡，即臁瘡也，最難克效。蓋以裙扇地，風濕盛故也，宜服獨活寄生湯、防風通聖散加牛膝、木瓜、防己，外用隔紙膏，或制女貞葉貼之。』

   明代陳實功於1617年編的『外科正宗‧雜瘡毒門‧臁瘡論』說「病有新久之別、內外之殊，……稍久紫黑者，……年久頑臁，皮肉烏黑，……外臁多服四生丸、內臁多服腎氣丸。」

   又如1742年乾隆四年由太醫吳謙編修的『醫宗金鑒 外科心法要訣』臁瘡項下記述：【方歌】臁瘡常分內外廉，外廉易治內難痊，外屬三陽濕熱結，內屬三陰虛熱纏。法宜搜風除濕熱，外貼三香夾紙錢。【注】此證生在兩脛內外廉骨，外廉屬足三陽經濕熱結聚，早治易於見效；內兼屬三陰有濕，兼血分虛熱而成，更兼廉骨皮肉澆薄，難得見效，極其綿纏。初發先癢後痛，紅腫成片，破津紫水。新起宜貼三香膏，色紫貼夾紙膏 ；日久瘡色紫黑，貼解毒紫金膏；又年久頑臁，瘡皮烏黑下陷，臭穢不堪者，用蜈蚣錢法，去風毒，化瘀腐，蓋貼黃蠟膏，漸效。初服黃耆丸，日久者服四生丸，下元虛冷者宜虎潛丸，常服甚效。但腿脛在至陰之下，生瘡者當戒勞動、發物，其證可愈，否則難痊。（註：發物有公雞、羊肉、鵝肉、豬研肉、狗肉、海腥、河鮮、芥菜、油菜、香菇、南瓜、茄子、竹筍、辛辣蔬菜等。一般民間所說的「燥」或「熱」的食物、煎炸類，高熱量的食物）

   嘉慶十年乙丑(1805) 清代名醫高秉鈞撰著『瘍科心得集』載：『臁瘡者，生於兩臁，初起發腫，久而腐爛或津淫搔癢，破而膿水淋漓，乃風熱濕毒相聚而成；或因飲食起居，虧損肝腎，陰火下流，外邪相搏而致。』

   清·許克昌、畢法合撰，刊于1831年的『外科證治全書』記載：『爛腿生於小腿，血凝氣滯，……初起或腿上抓破，或生小瘡濕癢，因經熱湯燙洗，或食毒物，或用瘡癤膏貼，爛成一孔，經年累月，腐臭憎人』。

   1860年代，清同治年間王堉所著的《醉花窗醫案》臁瘡外症也提到『臁瘡外症，極為纏綿。幼時嘗見患此者，膿臭浸淫，經年潰爛。治之法亦頗多，而奏效殊非易事。辛亥歲，家君曾患此病。洗敷百施，時發時愈。繼有縣之西堡村。多福寺僧，名鐘靈者，祖傳外科數世矣，極有把握，乃請治之。鐘靈來視，則曰，此臁瘡也，最畏散藥、膏藥。若用膏散，必致增盛。生豆腐最好，但切薄片，用暖水泡過，日日更易， ​​不半月必愈矣。家父如言貼之，果剋期而愈。後餘亦因磕傷發潰，慚致成此瘡，亦用豆腐貼之，口漸斂而痛時作，又有鄰人教以黃蠟化融去盡煙，加松香末少許，攤竹紙上貼之，果痛止而愈。以不緊要之藥，治最纏綿之病，功如反掌。乃藥病貴相投，不在貴賤也。故誌之。』此以生豆腐敷傷口，後以黃蠟（熔點約60度C，加入礦物油之後可以降低熔點至約50度）治疼痛，也都屬於讓傷口保濕的濕潤療法。而不是坊間常用以草藥粉讓傷口收斂、乾燥或結痂。

   論機轉，本病初起以脾胃濕熱實症表現為主，濕熱下注，瘀血凝滯經絡。但隨著病程纏綿，經久難愈，日久氣血被耗，脾胃虛弱，則以氣血兩虛表現為主，又因傷及腎經，皮膚會變黑。治療治宜清熱利濕；久不愈者，宜補養氣血，外用提膿拔毒化腐生肌之藥膏外敷。至於上述所題需『當戒勞動、發物』，以目前西醫的觀念而言，靜脈性潰瘍和飲食無關，宜避免站太久、或坐太久，這都會讓下肢水腫，但不需戒勞動、過度休息，反而應該適當地走路，讓小腿肌肉運動收縮，促進靜脈血流從腳回到心臟，即使坐著，也要時常運動腳踝，或者抬腿。

   最後，都沒有中醫的醫書提及『紮敷療法』，因此下肢靜脈潰瘍在傳統中醫的治療下，效果很差，近代的中醫多會搭配『紮敷療法』，或者西醫的靜脈結紮手術治療。而且不要認為靜脈性潰瘍東方人少見，根據一份來自中國學者的研究¹²，靜脈性潰瘍在中國的發生率（incidence）為6.54％，比糖尿病足部傷口（4.91％）還要常見。

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