評估傷口面積大小的工具

2010/3/03

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

   評估的指標中，很重要的一點是傷口的面積大小，指標方法是量測最大的長度及寬度，再加以相乘，但遇到不規則的傷口時，則從不同角度來量測時會有不同的結果

• 長乘寬

最長徑X其垂直方向最長的寬，這樣算起來的面積會最大，有另一種算法是頭尾方向的長度X其垂直方向最長的寬，但若採用此種算法，仍然需補充最長徑X其垂直方向最長的寬，也就是兩個數據，故一般只要前一種算法即可。

• 數格子

以有格子的透明膠膜蓋在傷口上面，描出傷口邊緣，再算出1格的有幾個，半格的有幾個，相加即得面積，此法臨床上不好用。

• 求積儀Planimeter

此儀器由Smith & Nephew所有，如上法先以透明膠膜蓋在傷口上面，描出傷口邊緣，再拿到機器上重描一次，機器即可算出面積。圖示如下
VISI TRAK™ Wound Measurement System by Smith & Nephew

 以上所有資料出自Smith & Nephew 網站，檢索日期：2010.03.03。取自：World Wide Web : http://wound.smith-nephew.com/CA_EN/node.asp?NodeId=3053

下面介紹一個免費的計算面積的小軟體
生物影像處理分析軟體ImageJ
http://rsb.info.nih.gov/ij/
1.免費！
2.跨平台執行：因為它是架構在Java平台上。不管是Linux還是Mac或是Windows都可以執行。
3.開放原始碼：由美國國家衛生院(NIH)所發展的軟體，屬於公有領域 (Public Domain)。
4.處理速度快
5.支援許多檔案格式。
參考自阿簡生物筆記網站，檢索日期：2010.03.03。取自：World Wide Web : http://a-chien.blogspot.com/2007/09/imagej.html
使用方法如下：
開啟ImageJ
  開啟圖檔
File--> Open

Analyze-->Set Scale

• Distance in Pixels：是你剛剛畫的那條線的長度，不用改。
• Known Distance:已知的長度，這裡我畫的是5公分
• Pixel Aspect Ratio:不用改，除非你的影像被拉長過或是壓扁過才需要改。
• Unit of Length：長度的單位
• Global：如果之後處理的影像都是相同比例尺，這裡打勾，之後就不用再到這邊設比例尺。
Analyze—>Measure

共31.689平方公分
好處是去bedside評估傷口時，只需把尺放在傷口旁拍照，就可以繼續處理傷口，記錄可以回辦公室時在電腦上測量

歷史上所有的各種傷口分類及評估方法

2010/3/03

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

上圖是德文，取自於http://www.dgfw.de/pdfdata/wd_review_hessip.pdf，我將之簡單翻譯並稍加補充如下，紅色字體是我認為目前仍常在用的方法
Instrument for special wound

傷口類別	分類方法 工具/發展年代
Venous ulcer 靜脈鬱滯性潰瘍	Wound-healing 傷口癒合，定量分類 PUSH 1997 LUMT 2004 classification定性分類 CEAP 1995
Unspecific wound適合所有傷口	Wound-healing 傷口癒合，定量分類 WHS 1997 PWAT 2000 BWAT 2001
Diabetic foot ulcer糖尿病足部潰瘍	Classification 定性分類 Meggitt 1976 Wagner 1979 University of Texas Diabetic Wound Classification 1996 Size (Area and Depth), Sepsis, Arteriopathy, and Denervation [S(AD)SAD] 2003 Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection and Sensation (PEDIS) systems 2003 DEPA Scoring System 2004 Diabetic Ulcer Severity Score(DUSS) 2006
Pressure ulcer 壓瘡	Classification 定性分類 Campbell1959 Shea 1975 Jordan/Clark 1977 Surrey 1983 Torrance 1983 David et al. 1983 Johnson 1986 Lowthian 1987 IAET 1988 Hibbs 1988 Cuzzell RYB Color 1988 NPUAP 1989, 2007 Yarkony-Kirk 1990 WOCN 1992, 2003 Robertson 1992 AHCPR 1992 O'Dea 1993 Allock et al. 1994 Matihoko 1994 Stirling 1994 Cullum et al. 1995 EPUAP 1999 OASIS 2000,2009 International Pressure Ulcer Classification System 2009 Healing process 傷口癒合過程 定量分類 PSST 1990 Sessing Scale 1995 PUSH 1997, 1998 SWHT 1997 WHS 1997 PUHP 1999 CODED 2000 PWAT 2000 BWAT 2001 質及Healing process 癒合過程，定量分類 DESIGN-P 2002 DEDIGN-R 2008

台灣傷口市場漫談

2010/3/03

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

    當『中華民國燒傷學會』於2009年8/22在高雄左營海軍醫院的98年度會員大會中正式改名為『台灣燒傷暨傷口照護學會』，以燒傷學會對傷口醫護的認知與經驗為基礎，將慢性傷口納入醫學會¹，正式宣佈進軍台灣的慢性傷口市場。

    這一塊利基市場原本早就被『台灣傷口造口及失禁護理學會(TWOCNA) 』所主導，這學會雖在2005年才正式成立，卻擁有了台灣最富有傷口臨床經驗的十幾個造口師，這五年來，積極舉辦學術研討會，並每年出版會訊二期，短短五年內便擁有近千名會員²。而遠在2000年時，台南奇美醫院由陳筱蓉女士（也擔任TWOCNA成立之後的第一屆常務理事）擔任傷口護理師帶領之下，執行臨床皮膚照護與教育指導，於各病房建立傷口照護模式。2002年9月建立壓瘡品管系統，以電腦通報取代紙本作業，運用資訊科技處理品管資料。2006年3月建立與新陳代謝科合作之住院糖尿病足部傷口照護模式。2006年5月完成照護標準—皮膚照護手冊，2007年1月建構執行傷口護理照會制度；2月與放射腫瘤科合作，處理門診放射線治療引起之傷口病變；3月建置傷口圖檔資訊化，12月與整型外科合作開設糖尿病足潰瘍特別門診³。算是台灣最早成立制度化換藥team的醫院，底下也訓練出一批傷造口師，也正因為TWOCNA擁有這批身經百戰的第一線專門護理人員，讓其業務推廣無往不利。

    雖然遠在10年前『中華民國高壓暨海底醫學會』就也一直想要介入這個市場，這可從大多數醫院的高壓氧中心大多取名為『傷口暨高壓氧治療中心』（如萬芳，中山附醫，敏盛等）可得知，藉著治療傷口患者這些潛在客戶時，順便可以推銷高壓氧這種高級的自費產品，各醫院並多次在報章上向民眾介紹高壓氧對傷口的好處。但這個學會卻找不到一個好理由來主導傷口這個市場（畢竟慢性傷口治療只是高壓氧的附屬產品，而高壓氧也只是慢性傷口的輔助治療），雖然他們已經提供一個讓有慢性傷口的患者可以滿足需求的管道，而TWOCNA的組成人員又多是護理人員，有傷口的顧客並不能直接找到這些服務提供者而來滿足其需求，因此『整型美容外科』這個相關的專科就義不容辭以『正統』自居，想要來領導群『雌』，因此推出了『台灣燒傷暨傷口照護學會』，然而，走整型美容外科的醫師又有幾個對傷口有興趣，又有幾個能清楚瞭解各種敷料，又有幾個能正確地評估及使用工具定量各種傷口。

    再則看看EPUAP網站的連結世界上其他國家的傷口學會如下⁴

Links to other Wound Healing sites

• Belgian Pressure Ulcer Guidelines
• EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL
• European Tissue Repair Society
• European Wound Management Association
• International Biotherapy Society
• Irish Wound Management Association
• Japanese Society for Wound Healing
• Journal of Wound Care
• National Pressure Ulcer Advisory Panel
• Oxford International Wound Healing Foundation
• Pressure Ulcer Guidelines
• Tissue Engineering Society
• Tissue Viability Nurses Association
• Tissue Viability Society
• Waterlow Score Website
• World Union of Wound Healing Societies
• Wound Healing Society (USA)
• Wound Management Practise Resource Centre
• Woundbiotech
• Wound Care Association of New South Wales
• Interventional Patient Hygiene
• Wounds UK

    再看看台灣燒傷暨傷口照護學會網站的相關連結⁵

• 美國燒傷協會 American Burn Association
• 歐洲燒傷協會 European Burn Association
• 國際燒傷協會 International Society for Burn Injury
• 美國整形重建外科醫學會暨教育基金會 American society of plastic & reconstructive surgeons and plastic surgery educational foundation
• 美國燙傷防治基金會 Burn Prevention Foundation
• 燒傷救火員機構 Firefighter BurnInstitutes
• 鳳凰燒傷倖存者協會 Phoenix Society for Burn Survivors
• 愛伯塔燒傷重建協會 The Alberta Burn Rehabilitation Society
• 世界燙傷贊助資料中心 World Wide Burn Support Database

   並沒有看到有傷口學會將燒燙傷納入其學會名稱，或燒燙傷學會將慢性傷口納入其學會名稱，因為燒燙傷和創傷及手術傷口是屬於急性傷口，這些病人大多沒有體質上的問題；而至於壓瘡，糖尿病足部潰瘍，靜脈鬱滯性潰瘍，惡性腫瘤傷口等才是屬於慢性傷口，往往患者有年老，失智，臥床不能活動，免疫低下，循環不好，失禁，經濟弱勢族群等等體質問題，且容易在短時間內（半年）復發另一個傷口。治療往往需要教育，家屬，居家照顧，長期照顧單位，社會，政府及各相關科的醫師（糖尿病科，神經內外科，復健科，血管內外科，骨科，一般外科，整型外科）共同來介入。一個療程少則三個月，多則一年，且患者常常會跑掉去尋求第二意見，大多是中草藥店。

    因此雖然很高興『台灣燒傷暨傷口照護學會』能夠成立，代表這一塊市場有被重視，但這個學會缺乏一些傷造口及實際專門從事治療慢性傷口的人才及專家，因此個人認為『台灣燒傷暨傷口照護學會』應該和『台灣傷口造口及失禁護理學會』合作，或共同再成立一個『傷口學會』，網羅各界的人才包括醫師，護理師，造口師，物理治療師，社工等等，並進而推出各種傷口的治療與評估指引，並將觸角、影響力伸向長期照顧機構及居家照顧，因為大多數的患者並不是住在醫院裡的。

    台灣的健保很好，醫療相當進步，但民眾有一個慢性傷口，一個月不會好，這時卻不知該掛哪一科，因此在急診，有壓瘡的臥床病人就被分配到神經科，並有糖尿病的傷口就給新陳代謝科，但是醫師也很無奈，當患者住一個月了，所有的檢查數據都正常了，想請患者出院，但這時，家屬往往說，要等傷口好了再出院，不然就是好幾個家屬互相在推，避不見面，可憐的是病人。這時，患者真正需要的是政府目前正在推的長期照顧，而不是醫療。

    2009年12月23日林口長庚醫院整形外科楊瑞永教授的領導之下，台北長庚正式成立「慢性傷口門診中心」⁶，其整合了各相關科，但重要的是有一個主導者，統籌所有的相關資源，知道患者最需要的是什麼，緩急輕重地滿足其需求，而不是套餐式地one-step shopping。

    總之，慢性傷口是一門學問，慢性傷口的照顧是一門藝術，台灣的慢性傷口治療的推廣還有一大段路要走，還需要更進一步的整合，除了護理人員外，還需要更多醫療相關人員一起來瞭解這一門可以幫助人的慢性傷口學。

參考資料

1. 楊瑞永(2009)，正視慢性傷口的社會問題，長庚醫訊第三十卷第四期p103-4, 98年4月1日

2. 汪蘋（2009），理事長的話。檢索日期：2010.03.03。取自：台灣傷口造口及失禁護理學會網站http://www.twocna.org.tw/about/about_talk.asp

3. 單位介紹：傷口照顧簡介（2008,6）。奇美醫院護理部電子報。檢索日期：2010.03.03。取自：World Wide Web : http://www.chimei.org.tw/main/right/right01/cmh_department/53000/chimei_%E9%99%A2%E5%A4%96%E7%89%88/nurtro/04_link/nurse9706/

4. EPUAP網站的其他傷口癒合網站連結。檢索日期：2010.03.03。取自：World Wide Web : http://www.epuap.org/

5. 台灣燒傷暨傷口照護學會網站的相關連結。。檢索日期：2010.03.03。取自：World Wide Web : http://www.burn.org.tw/Related%20link/international%20link%20webside.html

4.劉恩慈，慢性傷口傷友座談會報導，長庚醫訊第三十一卷第三期 99年3月1日