鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-8 venous stasis ulcer靜脈性潰瘍

游朝慶醫師

   講到鬱滯性皮膚炎（也是慢性靜脈疾病CVD或慢性靜脈不全CVI）的最後一個症狀了，也就是最嚴重的皮膚潰瘍，正式名稱為靜脈性潰瘍venous ulcer或鬱滯性潰瘍stasis ulcer，其他說法有靜脈不全潰瘍venous insufficiency ulceration、靜脈曲張潰瘍varicose ulcers、小腿潰瘍ulcus cruris、or小腿靜脈潰瘍Ulcus Cruris Venosum，日文為静脈うっ滞性潰瘍(かいよう) venous stasis ulcer、 静脈うっ血性潰瘍、下肢静脈性潰瘍(かしじょうみゃくせい かいよう)venous ulcer、うっ血性潰瘍stasis ulcer、 静脈瘤性潰瘍varicose ulcer，對岸的大陸那邊則稱為『（静脉）郁血性溃疡』。其症狀很簡單，即腳踝或小腿下三分之一產生表淺性潰瘍，再加上有鬱滯性皮膚炎之前所講的6大症狀（靜脈曲張、水腫、色素沈澱pigmentation、濕疹樣eczema變化、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis、或白色萎縮atrophie blanche）就算。（如圖35、36）

圖35.stasis dermatitis with edema, varicose vein and venous ulcer

圖36.靜脈潰瘍的sketch
From http://www.nichinan-city.com/06_kenkou/1_zyoumyaku_ryu.htm
   在之前的許多照片都可以看到伴隨著潰瘍的靜脈鬱滯性皮膚炎，其特點除了下肢慢性靜脈疾病(Chronic venous disease, CVD)的症狀外，還有位置是位於腳踝、近端腳背或小腿下1/3(lower third)，除此就是其潰瘍深度通常不深，常常只是破皮(如圖37,38)，或者嚴重點會有皮下脂肪露出，最多即使是清創後深度也不至於會超過筋膜。

圖37. Bil lower leg hyperpigmentation with edema, venous stasis ulcer of left leg was treated with iodosorb powder

圖38. Bil leg hyperpigmentation with rt lower leg chronic recurrent venous ulcer
   靜脈性潰瘍其原因大多是因為外傷，常見為跌倒、踢到或被撞倒，且極容易因相同原因復發，故我常建議患者要保護好了兩腳及小腿，最好要每天穿鞋子、長襪子以及長褲；此外，也有近一半的患者並沒有外傷史，就兩小腿及腳漸漸腫脹及劇痛bursting pain，接著起水泡，水泡破了就形成了久不癒合的傷口。其原因大多就是坐太久，導致兩腳水腫，尤其是腳踝及小腿，且會有劇痛的症狀，腫到最後就甚至皮膚會出湯eczema或起水泡( vesicles and bullae)，接著傷口就自發性地出現了。此時，若時間不要拖太久，即時以彈性繃帶加壓下肢，並配合腳抬高以消腫，往往傷口很快便會癒合(圖39)。但若讓傷口拖太久，超過一個月，則治療時間便可能會需要半年或更久。

圖39. Bil lat ankle venous ulcers treated with iodosorb powder and compression therapy
   此外，靜脈性潰瘍的患者往往也可能同時患有糖尿病，故一個傷口不易癒合，便容易會被醫師牽拖為糖尿病傷口，如圖40.其為一糖尿病神經病變患者，這類傷口好發於足底，此患者並同時有鬱滯性皮膚炎。

圖40. Lt foot sole 5st MTP diabetic ulcer with neuropathy and stasis dermatitis complicated with penetrating wound and abscess
   再如圖41,糖尿病並血管病變患者，兩腳踝附近都有鬱滯性皮膚炎，同時右腳第2、3腳趾黑掉，並擴散至足背，摸不到足背及徑後動脈，有水泡，疑感染或缺血造成，這類血管病變患者，其傷口多位於腳趾或足跟。此患者若不積極處理下肢動脈阻塞PAOD的問題，則截肢的機率很高。

圖41. Lt diabetic foot with 2^nd and 3^rd toe gangrene with lt foot dorsum ecchymosis and bullae. Bil legs and ankles show stasis dermatitis
   相較於靜脈性潰瘍，其傷口位置多位於腳踝或小腿（圖37-19），從傷口位置這一點可以簡單區分這三類傷口（靜脈性潰瘍、糖尿病神經病變傷口、糖尿病血管病變傷口）。至於說位於腳後跟及腳踝的壓瘡能不能被區分呢？我的經驗是，若患者無法行走、或無法自行翻身，並且傷口位於骨頭突出處，則壓瘡要直接列入診斷，並再檢查有無血循的問題，及併發鬱滯性皮膚炎的症狀，治療則多管齊下，避免輪椅坐太久、腳抬高、勤翻身、傷口包紮換藥、不要碰水避免感染。