小腿蜂窩性組織炎加上起水泡

游朝慶 醫師

1.蜂窩性組織炎及末稍動脈阻塞

    蜂窩性組織炎(cellulitis)，理論上，只要紅腫熱痛四種症狀中有出現兩種就可以強烈懷疑是蜂窩性組織炎，但還是要小心鑒別診斷(D/D)，如在肢體末稍(如腳趾頭)出現紅腫痛(如下圖1)，但是摸起來冰冰的，沒有傷口，就常常被急診誤當成是蜂窩性組織炎收上去內科，打抗生素，卻沒注意到白血球數WBC是正常的，也沒有去摸足部的動脈，也沒問患者是否有間歇性跛行(intermittent claudication)，這其實是常見的末稍動脈阻塞(PAD)，應該早點做ABI，會診血管內或外科做進一步的診斷及治療。

圖1.左腳PAOD並第二、三趾部分壞疽

2.壞死性筋膜炎

   那如果是蜂窩性組織炎加上起大水泡（bullae）呢？首先要知道，『蜂窩性組織炎不會起水泡』，若合併有水泡，要先考慮其他疾病，第一要考慮到壞死性筋膜炎necrotizing fasciitis，其特點是皮下的脂肪及筋膜會廣泛性壞死（若剛發作，也可能只有脂肪壞死，還未吃到筋膜，故有人建議改稱為Necrotizing soft-tissue infections (NSTI)，Necrotizing subcutaneous infection (NSI)），一刀切下去甚至不會流血，如下圖2，若再放久一點，甚至脂肪會融化成灰灰髒髒的洗碗水(dishwater)，遇到這種狀況就需要馬上開刀切開，否則會有生命危險，在這種狀況下，若沒開刀，從起水泡，到皮膚整層黑色壞死，到敗血，可能只需一到兩天，這些患者大多有糖尿病、或年紀大，或有免疫方面的問題。若遇到最致命的海洋弧菌Vibrio vulnificus，甚至在受傷一天內就會進加護病房了，且白血球和發炎指數CRP一定會竄高。（所以說若水泡已發生四五天，加上白血球正常，就應該可以排除此疾病。）且即使手術切開，幾天後仍會產生表皮壞死，或脂肪筋膜壞死部分持續擴散而需要接受第二、第三次手術，也常常因為腫脹而無法日後直接將傷口縫合，而需要接受值皮手術STSG，整個療程往往會超過一個月，至於痛苦的換藥部分，大多可以使用負壓傷口治療來克服。



圖2.右腳壞死性筋膜炎，並水泡破裂

3.類天皰瘡

   還有一種水泡，小小的（vesicle, small blister），不到一公分，不一定在發炎的部位，常長在四肢及頭部(如下圖3)，好發在老年人身上，此時要想到類天皰瘡（pemphigoid，非天皰瘡pemphigus），趕快會診皮膚科或風濕免疫科，提早使用類固醇治療，往往一個禮拜就會改善。


圖3.右腳類天泡瘡及其小水泡

4.靜脈鬱滯性皮膚炎並濕疹變化

    另外一種常見被誤診為蜂窩性組織炎的疾病是之前提到的靜脈鬱滯性皮膚炎(stasis dermatitis)並濕疹(eczema)變化，其也會有紅腫熱痛的症狀，詳見我之前的文章『鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-3 eczema濕疹』，此疾病的特點是常兩腳一起發生，而蜂窩性組織炎不可能同時兩腳一起發生，且鬱滯性皮膚炎沒傷口，無受傷史，白血球也不會高，也不會在鼠蹊處出現淋巴腫痛lymphadenopathy，但若紅腫很嚴重導致皮膚出水，有時也常會合併蜂窩性組織炎。

5.小腿蜂窩性組織炎加上起水泡

    但若是只有一隻小腿有紅腫熱痛症狀，又有大水泡呢？相信許多非常有經驗的整形外科醫師一定會馬上判斷是壞死性筋膜炎，馬上急診刀切下去，因為太有經驗了，這種病若不趕快開，是會死人的，不敢不開。    但，讓我先來講一個故事，這事發生在一年多前。。。。。
 
故事
    一位56歲男性，除了高血壓外，無其他特殊病史，此次就醫主訴是右小腿紅腫兩天，理學檢查發現除了血壓稍高外，無發燒，心跳呼吸正常，右小腿下1/2處有紅腫，並有大水泡bulla（如下圖4），抽血檢查：白血球WBC:10940, 中性球seg:90％，發炎指數CRP：30.93，其他生化檢查正常。
 
   

圖4.右小腿紅腫熱痛並大水泡
   實驗室數據有發炎、又有紅腫、又有水泡，當然診斷為壞死性筋膜炎necrotizing fasciitis，當天傍晚就急診刀切下去（如下圖5）。
 


圖5.右小腿兩側筋膜切開手術fasciotomy
   然而切下去後當場傻眼了，脂肪並沒有如預期般壞死，筋膜也是好的（也許是開得早），不過至少減壓了，腫也消了，兩天後白血球降到5350，CRP降到13.09，患者症狀也跟著改善了（如下圖6）


圖6.右小腿紅腫痛已消失，水泡已被弄破
   在術後第四天我就直接將傷口縫合（如下圖7），並隔天讓患者出院。這是我第一次治療最成功的壞死性筋膜炎。


圖7. 術後第四天縫合手術後
   然而總覺得怪怪的，且這患者血液細菌培養、以及術中傷口細菌培養也都呈現陰性。
（檢討中：但若下一次遇到，也還是不敢不開，因為抽血數據真的有高）

復發

   接著兩個月過去了，患者又出現在我診間，同樣的情況又復發了，雖沒有那麼紅，但是非常腫痛，並且還伴隨著一顆大水泡bulla（如下圖8）。
 


圖8：右小腿紅腫熱痛並大水泡
   患者直接complain我沒有將他治療好，但哥也不是吃素的（經過這次經驗也做足了功課），當下只order三件事，1.休息、2.腳抬高、3.打彈繃，然後不開藥，一禮拜回診，結果真神奇似地好了（如下圖9）。


圖9.右小腿消腫了，水泡也退了
所以這患者的診斷應該是什麼？（先想一想，再請捲到下頁，看答案是不是和您想的一樣）

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答案：Stasis dermatitis with eczema change and stasis bullae
應答重點在於位置是從腳踝到小腿下1/2處出現紅腫及水泡，若在其他部位如足背或手臂，仍然要考慮壞死性筋膜炎。

不需要藥物的診斷及治療

    之後，我又陸陸續續診斷幾個類似的個案，大多可以靠白血球沒有升高及水泡已發生好幾天以上來排除壞死性筋膜炎或蜂窩性組織炎，大部分都只是鬱滯性水泡stasis bullae或鬱滯性皮膚炎，不過大多數的患者以及內科醫師其實無法接受這種不需要藥物的診斷及治療，還是依舊讓患者打滿抗生素的療程，患者也由於在院臥床休息，也就慢慢症狀改善了，他們還是願意相信病患得的是『傳說中很嚴重的蜂窩性組織炎』，至於會來我門診的病患，也往往因為『拒絕休息、討厭彈繃、堅持白天一定要出來在客廳坐著，不能在臥室裡躺著』，病情當然不會改善，但病人仍然相信他的病是很嚴重的，需要得到『治療』，而改至急診就醫及住院，然後經過『（藥物或開刀）治療』，病就好了。

finger test

   也遇到過白血球升高，臨床無法排除壞死性筋膜炎的個案，我曾直接在加護病房床邊直接將水泡位置處切開一個2公分傷口，以手指進去探查，看有無流血、有無惡臭膿瘍、及手指能否將皮下脂肪組織輕易撥離開（dissection），若脂肪層完好、會流血，就可排除，可直接將傷口關起來。這招叫『finger test』，很好用，是由Andreasen等人於2001年發表的方法^＊。
＊Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive soft-tissue injury: Diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plast Reconstr Surg 2001; 107:1025–1035.
(本篇資料節錄自醫院科內的病例討論及教學案例，僅供醫護人員參考，一般民眾請勿依此決定自己的病情，有類似症狀，仍必須給醫師實際評估及治療，以免延誤病情)