薦部壓瘡並潛行性傷口於3個月癒合的標準方法

安南醫院 游朝慶 醫師

   一位89歲患有高血壓、dementia失智、parkinsonism巴金森氏病及 BPH攝護腺肥大男性患者，近兩個月來開始臥床，近兩個禮拜開始說話不清及容易嗆到，10天前發現薦部sacrum有壓瘡，此次因有叫不醒情形及傷口惡化及發燒送來本院急診，因WBC（白血球）有高，急診於壓瘡位置做了傷口培養，及血液培養，並收內科住院，內科先放了NG（鼻胃管）、foley（尿管），給予oxacillin 2g q6h ivd，並會診外科處理壓瘡問題。理學檢查：薦部壓瘡傷口雖只有6*4公分，但已筋膜露出，並有膿瘍，並在傷口四周有3-8公分深的潛行性傷口（詳見照片），診斷為『薦部四度壓瘡並壞死性筋膜炎pressure injury, sacrum, stage 4, with necrotizing fasciitis 』。


 

圖1.住院當天的照片，可見薦部的壓瘡黑色壞死筋膜及膿瘍

圖2.從術前的傷口可知傷口約6*4公分，但於3點鐘方向有潛行性（undermining）傷口約3公分深，於11點鐘方向約8公分深，於7點鐘方向約6公分深，整個傷口床約12*12公分。
   於隔天開刀，因年紀大、意識不清，為避免危險，採取局部麻醉，將傷口擴大為12*12公分，將筋膜切開（fasciotomy）以排出筋膜下及潛行性傷口中的膿瘍，並將黑色壞死筋膜部分切除(fasciectomy)，並於術中採取部分深層組織作傷口培養，最後將周圍的組織清創到流血(debridement)，以雙氧水浸泡殺菌消毒後，以濕潤紗布填塞傷口。
 

圖3，手術採取切開方式，往1、4、7、9、11點鐘方向切開，讓整個傷口床露出，並只清掉壞死的韌帶（因韌帶筋膜整個清掉會見骨，容易傷害到骨膜，便不容易長肉），並將壞死組織儘量清掉，但儘量在半小時內做完，避免老人家承受不住，若範圍太大，至少需將所有膿瘍打開引流，等過幾天穩定後，再來徹底清一次。

圖4，將皮瓣勾起，可見到健康的組織。因切開的皮瓣及留下的韌帶仍可能會繼續壞死，故要先向家屬說可能一個禮拜後仍要再清一次。
   隔天開始採取早晚一次食鹽水濕潤紗布填塞換藥，於住院4天後，第一套傷口培養報告出來，長Streptococcus constellatus鏈球菌、Morganella morganii、Proteus mirabilis、及厭氧菌Bacteroides fragilis，隔天的第二套傷口培養報告顯示沒有鏈球菌，其餘三種菌都一樣，感染科建議將抗生素改為unasyn 1.5g q6h IVD，接著因傷口無進一步惡化，濕潤紗布填塞換藥這方法已將局部壞死組織清掉，故無須再次手術清創。

 
圖5.出院前照片，無壞死，且已可見到肉芽組織從韌帶中長出
   患者也在unasyn打滿一禮拜的療程後出院，轉至護理之家繼續以同樣方式照護傷口，照顧三個月後，傷口只剩下3*3公分，無深度的表淺傷口。

圖5. 患者3個月後因泌尿道感染住院，於急診所拍的照片，依病歷記錄，傷口當時只剩3*3公分，無深度。

    最後，再強調一下潛行性傷口的標準治療方法，依日本壓瘡學會建議，潛行深度2公分以下不需切開，2-4公分可先觀察1個月，若無改善，再予切開，若深度超過4公分，因不容易檢視傷口深處有無壞死組織，建議直接切開潛行傷口上方的皮瓣，以露出所有的傷口床。接著採取濕潤療法，若傷口仍有壞死組織，則建議使用傳統的濕紗布填塞wet-to-dry dressing，因台灣目前市面上的敷料都無足夠的清創能力(不要太相信自體清創，那只是將組織泡爛後，還是要自己清，也請勿使用燙傷藥膏)，若一週後仍有壞死組織或膿瘍或臭味，則建議再進手術房清創一次。若已是乾淨傷口，則可以使用濕潤敷料，如gel、泡棉、藻酸鹽敷料、aquacel等。若是在護理之家照顧，則建議使用傳統的濕紗布填塞會比較方便。

後記（以下為murmur，可不用看）：

這本來是一件順利，沒有delay，符合所有治療壓瘡原則的成功案例。但是健保局卻認為：

1.手術不需做到fasciotomy，只要清到表皮即可，且不可清到筋膜及肌肉或骨頭（48003C指淺部創傷處理Wound treatment，如表淺皮膚縫合，616點，不包括肌肉、神經、肌腱、骨膜之處理）
   -審查委員將fasciotomy刪掉，改為48003C淺部創傷處理，理由只是因為此手術是以局部麻醉施行，改48003支付。但這類患者就是因年紀大、意識不清，不適合全身麻醉，為避免危險，才採取局部麻醉，若真的全身麻醉，就必須準備ICU了。
2.換藥只能以傳統方式換藥（48011C，小換藥，10公分以下，47點，消毒後，以敷料覆蓋），不能用國際標準的濕潤紗布填塞方式。
   -審查委員將所有的48008C填塞排膿換藥改為48011C小換藥。理由為已接受debridement，故改48011C支付。但這類髒的傷口，清完仍然不可能是乾淨的啊。

圖6. 健保核刪項目，還好點數沒有被放大100倍
   所以，這兩天假日，我便在這兒打申覆（為了怕審查委員看不懂英文，我還儘量寫成中文），且越寫越氣，想說審查委員會不會是內科醫師，或從來沒有換過藥，真的想說：『委員，若您願意具名公開對此核刪負責，我也就願意被核刪。』
   至於最後，申覆的理由，我用word洋洋灑灑打了4頁，包括文獻。但是，我想就如去年南區健保局對於fasciectomy手術碼的大屠殺一樣，應該是要不回來了。