2020年新版CEAP分類方法的更新過程

游朝慶醫師

  慢性靜脈疾病(CVD)的這套CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)分類方法可以幫助我們瞭解這類疾病的自然史、診斷方法及治療。慢性靜脈疾病的臨床表現在每個人身上都不一樣，故假如沒有一套CVD報告標準（reporting standard），對臨床工作者的彼此溝通及治療指引將會造成很大的困難。為了處理CVD臨床表現的複雜性，一套根據靜脈病理、臨床表現及病程的標準化分類系統CEAP於1996年被發表出來，並於2004年做過一次修正1,2。然而隨著對CVD的認識更多，以及CEAP被許多相關業者所採用後漸漸產生了一些問題，促成了這次CEAP的改版更新。

CEAP的歷史

    第一個被廣泛使用的靜脈疾病分類方法是Widmer3於1978年根據CVD的病程將之分為3個時期（表1），雖然這方法是一大進步，然而Widmer system在第一期及第二期間缺乏特異性，造成再現性reproducibility及臨床可用性的限制。

表1. Widmer Classification for assessment of chronic venous insufficiency

   1980年Partsch4在原來的分類系統上增加了受影響的下肢靜脈解剖學位置－如是否侵犯到淺層靜脈、穿透支及深層靜脈。以及客觀的測量，如測量腳的體積以及行走時的靜脈壓5，還好這方法在當時並不被廣泛採用。1985年，Sytchey6將Partsch建議的檢查改為使用都卜勒超音波，這方法日後被證實在確認病理學上的逆流reflux或阻塞occlusion更好用。同一年，Pierchalla及Tronier7改進了之前Olivier及Merien8在病理學上的定義，並倡導再增加區分原發性及續發性（如阻塞後）病因。

   儘管有那麼多位學者在慢性靜脈疾病分類改革上的貢獻，世界仍然需要一種對靜脈疾病更精確及更有效率的報告標準。於是乎，「美國血管外科醫學會The Society for Vascular Surgery」結合「國際心血管外科學會北美分會the North American chapter of the International Society for Cardiovascular Surgery」於1988年9成立一個特設委員會ad hoc committee來研究這個課題。這新的分類方法除了原本的臨床分期，再增加了兩個元素，一是CVD的『病因etiology』，二是『解剖學』上的位置分布anatomic distribution，這必需要配合做非侵入性的影像學及理學檢查。

   在美國靜脈論壇American Venous Forum(AVF)第五屆年會後，Kistner、Eklof、Comerota、Nicolaides、Raju、Richardson及Strandness幾個專家組成一個工作小組working group。他們於1993年6月召開第一屆太平洋血管研討會Pacific Vascular symposium，並提出在前述的CVD分類方法上，再額外增加一個『病理生理學Pathophysiology』元素。並且提出要使用標準化的周邊血管超音波來確定每一個患者的CEAP分期。於1994年美國靜脈論壇第六屆年會的共識會議中，主席Nicolaides及來自澳洲、歐洲及美國的代表達成第一次的CEAP共識，並於1996年發表1。這套分類系統基於臨床表現clinical manifestations(C)、病因etiologic factor(E)、解剖學anatomic distribution(A)及潛在的病理生理學pathophysiology(P)，取其四個英文字的頭文字為CEAP。這套分類方法並被美國血管外科醫學會聯合審議委員會及國際心血管外科學會北美分會所贊同。這方法接著以9種語言在26種專業期刊及教科書上發表，並被廣為宣傳。CEAP迅速成為要在期刊發表關於CVD分類及嚴重程度的重要工具。

    筆者註：其實AVF在當時也順便推出一套靜脈嚴重評分系統CEAP clinical score，評8項指標，各0-2分，總分為16分，但這套系統一推出來就被當成空氣，一直被無視，直到2000年Venous Clinical Severity Score (VCSS) 被AVF推出後，才被廣泛使用。AVF強調的是CEAP是一套分類系統，要將各種不同症狀的靜脈疾病用一種方法來歸類，然而卻不能用CEAP來說明疾病的嚴重度，評估靜脈疾病的嚴重度及是否治療有效的方法需要使用另一套定量評分系統，如VCSS。

   在1990年代，隨著CVD診斷及治療方法的快速進步，導致CEAP分類方法需要被更新。雖然原始的CEAP分類方法在同一觀察者(intraobserver)的重現性reproducibility不錯（k=0.54-0.86），然而在不同觀察者(interobserver)的重現性卻不好（k=0.39-0.55）10,11，這重現性在比較嚴重的靜脈疾病（C4-C6）上較好，然而在病情較輕的靜脈疾病上（C0-C2）卻比較不好，這可能是定義不明確的關係。於是AVF於2002年4月又成立一個專案委員會ad hoc committee來修正及改良CEAP系統。其於2004年修正完畢並發表。他們更新了數個CVD的定義及在C的分類，此外，在病因、解剖學及病理學上增加小寫n的描述，表示沒有任何靜脈的異常，並需要紀錄分類的日期，評估的工具等級並提出一個較簡化的CEAP分類方式2。這些修正我補充如下：

     對於一些CVD定義，如很多正常人都會有的telangiectasis並不適合稱其為disease，而建議以chronic venous disorder來統稱，至於chronic venous insufficiency則適合用在較嚴重的病，如C3-C6。這一版有提到冠狀靜脈擴張Corona phlebectatica，認為其是一種位於足部及腳踝內外側的皮膚表皮層內小靜脈，被認為是嚴重靜脈疾病的早期表現，其同義詞包括malleolar flare及ankle flare。網狀血管Reticular vein為擴張淡藍色的皮下血管，通常直徑約1-3mm，通常是扭曲的，同義詞包括 blue veins, subdermal varices, 及venulectasies。微血管擴張(telangiectasia) 為增生於皮膚表皮層直徑約<1mm aricose="" confluence="" hyphen="" nbsp="" spider="" thread="" vein="" veins="" webs="">3mm，同義詞包括 varix, varices, 及varicosities。

   在C的分類上，將C4分為兩群：C4a: Pigmentation or eczema，C4b: Lipodermatosclerosis or atrophie blanche。每一個臨床分期依有無症狀，在後面加上S(symptomatic)或A(asymptomatic)，如C2A or C5S，在E、A、P方面， 一個新的描述符n被建議使用來代表無任何靜脈的異常，如En (no venous cause identified)，An (no venous location identified)，及Pn (no venous pathophysiology identified)。接著要註明評估的日期，如C4bS, EPAs,p Pr (2003-08-21)，再來是評估的層級：level I：利用病史及理學檢查，Level II: 非侵入性血管檢查室試驗，如都卜勒彩色超音波或體積測量儀plethysmography，Level III:侵入性或較複雜的檢查，如靜脈攝影，靜脈壓測量，CT，MRI等，以字母L來表示，註明方式如C2,4b,S, EP,As,p Pr (2020-04-21, L II)。最後，2004年的修訂將記錄方法簡化，之前的稱為full (advanced) CEAP classification system，那部份其實很複雜，導致許多醫師只要使用CEAP的C來描述，浪費了CEAP這麼好的系統，但為了正確描述CEAP，還是建議每位患者都要接受都卜勒超音波檢查。如一個患者有疼痛、靜脈曲張、脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis，超音波證實有大隱靜脈的原發性逆流及小腿無效的穿透支，以前的記錄方式為C2,4b,S, Ep,As,p, Pr2,3,18.（以前會將解剖位置分為18區，以數字表示），現在，C的部分只要描述最嚴重的4b即可，A的部分只要說明 s、p及d表示superficial, perforator 及deep systems，故可以只寫為 C4b,S, Ep,As,p, Pr。這簡化的方式稱為 basic CEAP。(上兩段文字翻譯自Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg. 2004 Dec;40(6):1248-52. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(04)01277-7/fulltext）

  自從CEAP上一次於2004年修正以來，這分類又遇到一些困難及需要更精確的命名12,13，診斷工具如都卜勒超音波對一些描述如reflux的診斷標準14，及對於病理生理學上都需要更好的定義15。

  如其他任何報告標準及臨床分類方法，CEAP也是有其極限。CEAP是被發展出來做為一種描述性分類方法，而不是嘗試用來測量疾病的嚴重性或治療的結果。重點是，許多醫師用CEAP去衡量疾病的嚴重性及治療效果，這誤用導致CEAP被許多人批評為不好用。然而要修正這分類方法需要一段時間去蒐集資料及分析。終於在2017年AVF成立CEAP 專案組Task Force，致力於分析目前的使用分類及建議改進。 

修訂過程規範Revision Process

為了維持CEAP修正過程的連續性及一致性，下面幾個原則被專案組所採用

1. 保留CEAP的重現性reproducibility：作為一種描述性分類方法，CEAP的唯一目的是去描述在某一個時間點上的一個CVD患者。重現性是CEAP最重要的特質，也就是說當兩位專業人員在同一個時間點去評估同一位CVD患者，其兩份CEAP應該是一樣的。然而重複性(Repeatability，在不同時間點去評估相同一個患者)及反應性(responsiveness，評估治療後CEAP的改變)並不是CEAP的重點。
2. 與之前版本相容：雖然修正是反映了我們對CVD瞭解的改革，然而許多對CEAP實質的研究文獻於過去25年來持續累積增加。過度對目前CEAP分類的修正會讓許多新進的研究者無法解讀舊有的文獻，並妨礙日後要做統合分析(Meta-analysis)及實證分析。
3. 實證：所有修正一定要根據有適當等級的實證。
4. 實用性：如同前一版的CEAP，既需要CVD患者的高特異及詳細描述，也要能簡單地分類，這之間的平衡對於臨床使用者的實際使用是需要的。簡單及實用應該是任何CEAP版本的重要原則。

修訂的過程Process of Revision

利用調整後的「德(耳)菲法Delphi process」(又稱專家預測法。其做法是讓專家們以多次的問卷來表達其看法，每一次問卷的結果都傳給其他的專家，不具名，但是有數據，專家之間不見面，這個過程可以讓大家看一下其他人的意見，然後調整自己的想法。)來達到關於CEAP的共識。這過程一共分為四個時期，第一期，成立各自代表C、E、A、P四項議題的四個工作群組working group（表1），每一個工作群組就自己的議題收集並分析相關的文獻報告，接著每一個工作群組提出一系列修正建議及其理由。在第二期，從四個工作群組得到的所有建議都會被整個專案組task force及諮詢委員會advisory committee、包括原本各工作群組的代表共同討論，並要考慮到與早期版本的兼容性。（表2）

表1 CEAP四個工作群組及其成員

表2 諮詢委員會名單

  那些不被專案組成員接受的修正建議將被退回到各負責的工作群組做說明及提出更多的理由。這一期（第三期）最後會在2018年2月的第30屆AVF年會中，以面對面會議的方式跟專案組做個總結，在這裡，有爭議性的修正建議會被討論，至少有90％的專案組成員會參與投票，若超過75％的票數，這修正案才會通過。這詳細的過程被描述於（圖1）。這第三期在2019年2月的第31屆AVF年會中以面對面會議的形式結束。在最後這第四期，所有投票的結果將被再次檢視，並建立通過投票所修正的共識，協調那些沒得到足夠票的提案並討論那些需要更多共識的修正案。在這最後一期，所有的專案小組的共識都被以正式文件記錄下來。

圖1 修正案通過的詳細過程

2004年版CEAP的限制及需要修正所依據的理由

  儘管CEAP分類被證明是有用的，然而其使用還是有些侷限，尤其是臨床分類C，這是最被廣泛使用的一項16。接著文章後面寫了一大堆CEAP被抹黑、霸凌的故事16-18，作者反駁說CEAP一直強調CEAP只是個純粹定性的分類工具，C分類上的數字，如五個C3患者，3個C5患者，本來就不應該被解釋成嚴重度平均等於3.75，若要做研究，瞭解治療的效果，應該要使用Venous Clinical Severity Score(VCSS)這套定量的工具19,20，其他的定量工具還有patient-reported outcome measures (Aberdeen Varicose Vein Questionnaire, Chronic Venous Disease Quality of Life Questionnaire, VEnous INsufficiency Epidemiological and Economic Study--Quality of Life/Symptoms)21等。

   儘管CEAP分類因被誤解，負面新聞不斷、背後被插了許多刀，然而專案組仍然還是不留情面地提出CEAP許多缺點，包括：

1. C0這一類別：意為無明顯靜脈疾病，並包括兩類患者：無症狀的（A, asymptomatic）及有症狀的（S, symptomatic），然而有症狀的患者（C0S）還可以被區分為兩群，一群是用儀器檢查出有靜脈逆流reflux或阻塞obstruction的，而另一群是儀器檢查正常的。前者可以被定名為C0s Ep or s As,d,p Pr or o，而後者為C0s En An Pn。因此有委員認為C0s應該再被細分為兩個次族群。然而因為次族群已經被EAP分類所補充描述，故專案組認為不該將C0複雜化。
2. C2這一類別：靜脈曲張來源包括大隱靜脈、副隱靜脈及其他，這些都可能有不同的含意及治療15。這話或許是事實，然而C分類只是患者族群的其中一個描述，還必須配合EAP其他3項分類的補充描述，而A分類就可以解釋解剖位置的差異。
3. 靜脈的直徑可以影響到症狀及治療，卻沒有被包括在CEAP10,16。
4. C3這一類別：範圍過於廣泛，卻沒再繼續將水腫做細分類。C3類別並沒有定量腫的程度、或範圍、或區分造成水腫的原因16，如正常人在工作一天後，腳踝總會有暫時性的水腫，其和嚴重持續性的腳水腫，在病理生理及病史上都不一樣，治療也不同。此外兩下肢水腫和單一隻腳或局部水腫的病因也不一樣。目前的C3類別並無法確認腫的程度（firm vs soft）20，也沒辦法區別淋巴水腫phlebolymphedema。
5. 冠狀靜脈擴張Corona phlebectatica並沒有被納入CEAP分類的症狀中，這或許是CEAP被批評最多的項目，因為許多研究者認為，冠狀靜脈擴張是靜脈疾病從無症狀進展到嚴重程度的早期表現10,22。
6. CEAP沒有區分介入intervention治療後又復發的靜脈曲張22。
7. CEAP沒有區分原發性或復發性的潰瘍。
8. 在C分類中各項子類別中，並不符合加法原則（additivity），也就是說若一個患者有靜脈性潰瘍，不一定都會出現從C1到C4所有的症狀23。但就如同本文之前所討論過的，作為一個定性的分類工具，CEAP不需要讓C分類的各個類別呈現線性的關係。說一個好的分類工具應該要能呈現『累加量表』cumulative scaling，實際上是一種霸凌。CEAP完全符合靜脈疾病在病理生理上的觀察瞭解，想要在CEAP上看到『累加量表』，只有三個字，不可能。
9. 儘管CEAP原本是設計用來分類下肢靜脈疾病的，然而其卻無法充分解釋因骨盆腔或腹內靜脈異常導致的下肢表現，包括靜脈性跛行venous claudication，及由於骨盆腔疾病導致的下肢靜脈曲張。目前我們已正在努力要發展出一個對於骨盆腔及腹內靜脈疾病的分類方案，然而這方案已超出我們這CEAP版本的範圍，然而我們瞭解，有鑑於骨盆腔、腹內及下肢靜脈異常的關聯密切，日後若這新的關於骨盆腔及腹內靜脈疾病的分類方案能被發展出來，其也都會符合CEAP規則或與CEAP具有互補作用。
10. CEAP的第二個分類（E）：只有包括靜脈疾病的血管內病因，如血管壁、由DVT、創傷性動靜脈廔管、原發性血管內腫瘤導致的瓣膜損傷等，然而對於血管外造成的原因卻沒有提到，如沒有血管壁或瓣膜損傷，但卻因局部或全身性的原因導致靜脈血流動力學異常。這情況包括中央靜脈高血壓central venous hypertension(由肥胖24-28，鬱血性心臟衰竭29-31，nutcracker syndrome及盆腔静脈瘀血造成)、外在壓迫（如腫瘤），肌肉幫浦因活動異常而失能（如偏癱、關節炎、長期不活動、粘連性踝關節囊炎frozen ankle、長期久坐32-41）等。
11. CEAP的第三個分類（A）：使用數字（1-18）來代表靜脈各段的位置是不實際的，在臨床實務及文獻中，都馬是使用各靜脈節段的標準縮寫來表示位置。
12. 詳細評估記錄CEAP所有四個分類會比只描述一項臨床分類C能得到更多對患者完整的描述，然而大部分的文獻至今仍普遍缺乏描述EAP這三個分類，會如此間接的應用CEAP分類，可能是因為對這工具的感知覺得複雜，及對以新方法來取代習慣使用的命名方式有點麻煩。

A.對臨床Clinical(C)分類的修正

    雖然融合了許多新的建議，然而臨床C分類的基本宗旨仍然沒變。所有的臨床定義包括了在2004年那年修正後的CEAP版本都被保留。新修正後的C命名詳見表III。如同2004年版，基本basic CEAP中應該描述單一最高的C類別，而高級的advanced CEAP需將肢體所有表現出來的C類別全描述出來。每一個臨床分期後需依有無症狀加上一個子類別s(symptomatic)或a(asymptomatic)，而所增加新的修正描述如下：

表III 2020年的CEAP，臨床clinical (C)分類摘要

1. 類別C2及C6多了一個子類別recurrence(r)

    靜脈疾病，尤其是靜脈曲張（C2）及靜脈性潰瘍（C6）這兩類別常容易會復發，復發性的疾病是一個臨床的定義，包括治療後的復發true recurrence，治療後的殘餘靜脈residual vein及治療後因疾病惡化後產生的靜脈曲張42,43。在某些靜脈曲張或靜脈潰瘍個案，疾病的復發或許有不同的病史，而需要不同的治療策略。然而我們不要將C2及C6再繼續細分類，讓事情複雜化，而只是將子類別r加到復發的類別後，如C2r或C6r。

2. 增加冠狀靜脈擴張corona phlebectatica到C4類別，並將C4細分為3個子類別（C4a,C4b,C4c）

    根據2004年版的CEAP，冠狀靜脈擴張Corona phlebectatica被定義為一種位於足部及腳踝內外側的許多扇形皮內小靜脈，其同義詞包括malleolar flare及ankle flare。雖然這常被歸類於微血管擴張(telangiectasia)C1，然而許多靜脈達人卻認為這其實是嚴重靜脈疾病的早期表現，且有正當理由將之歸於更嚴重的C分類中。根據一個研究，將872位靜脈疾病患者的臨床資料給49個靜脈專家評估，顯示冠狀靜脈擴張和嚴重靜脈疾病有統計學上的正相關23。另一個研究顯示冠狀靜脈擴張的藍色微血管擴張blue telangiectasia型態對於嚴重靜脈疾病（C4-C6）有91％的好敏感度，雖然只有52％的邊際精確度44。（筆者註:冠狀靜脈擴張有四種型態：(a)venous cups, blue veins, (b)blue telangiectasia, (c)red telangiectasia, and (d)darker stasis spots, capillary stasis spots）更重要的是，若患者有冠狀靜脈擴張，其將會有5.3倍的機率會發展成為靜脈性潰瘍45。為了解釋冠狀靜脈擴張和嚴重靜脈疾病的密切關係，故將冠狀靜脈擴張指定分類為C4c，讓他與原本的hyperpigmentation,eczema(C4a)及lipodermatosclerosis, atrophi blanche(C4b)同一位階。雖然說CEAP是一種定性的分類，然而其數字愈多還是多少有代表疾病愈嚴重，如靜脈曲張歸類為C2。而靜脈性潰瘍歸類為C6。儘管在這修正的分類方法保留了這樣的規則，但卻不能因此就認為是臨床嚴重度的參考。若真的想要評估這類疾病的嚴重程度，應該是要拿一個適當的定量工具，如VCSS。

B. 對病因etiologic (E)分類的修正

紀錄靜脈疾病的病因是非常重要的，因這決定了預後、指導治療選擇，並會影響最終的治療結果。2004年版的CEAP將E細分為先天性congenital、原發性primary及續發性secondary，雖然這一版沿用過去的分類，沒有改變，然而，對每個次分類多了更多的說明，以方便更清楚地區分。這對E修正的版本表示如表IV，並解釋如下

表IV 2020年的CEAP，病因etiologic (E)分類摘要

1. 對Ep原發性定義的小修正

靜脈不全最常見的原因之一應該是原發性primary，然而對原發疾病的描述往往太少。在1996年版CEAP的原發病因的描述是『既不是先天性的，也找不到任何原因的』，在2004年版CEAP也沒有做任何更動。但增加了En次分類，表示『沒有靜脈的異常』。故這版修正其定義如下『原發疾病是一種靜脈瓣膜或靜脈壁退化的過程，使得靜脈瓣膜或靜脈壁的變弱及擴大，導致影像學上顯示病理性的逆流，除此，還需顯示沒有疤痕或靜脈壁的變厚等阻塞後症候群post-thrombotic syndrome的表現，並且要排除先天及續發性』

2. 對Es續發性類別的次分類

2004年版的Es分類有些不足，其無法區分血管內或血管外兩種不同的續發性靜脈疾病病因，這兩種都會表現相同的臨床靜脈症狀及症候群，由於我們對於續發性靜脈疾病的知識增加，及需要根據病因來選擇適合的治療，將Es進一步細分是有其必要的。故現在Es已分為血管內續發因素Esi及血管外續發因素Ese。血管內續發因素Esi指的是任何導致靜脈瓣膜或靜脈壁損傷的血管內因素，如DVT，創傷性動靜脈廔管，原發性靜脈內肉瘤sarcoma，或其他靜脈管內的變化。而血管外續發因素Ese指的是沒有靜脈瓣膜或靜脈壁損傷，但由於局部或全身的狀況而影響了靜脈動力學（如肥胖、鬱血性心臟衰竭，nutcracker syndrome及盆腔静脈淤血造成)，以及由於腫塊效應導致的外在壓迫（如血管外腫瘤，及局部纖維化，如後腹腔纖維化），或肌肉幫浦因活動異常而失能（如偏癱、關節炎、長期不活動、粘連性踝關節囊炎frozen ankle、長期久坐）46,47。

3. 不同病因可以同時存在

   有時候，原發、續發性、血管內及血管外的病因是有可能同時存在的，當這情況發生時，多重的下標符號是需要的。例如：發生表淺逆流且之前無急性靜脈阻塞的原發性靜脈曲張，可以同時存在先前的DVT。因靜脈曲張是原發性的而DVT是續發性的，病因的描述會是Epsi。另一個例子是：非拴塞性的髂靜脈被壓迫（May-Thurner syndrome），此時病因可能是純粹由於外在壓迫（非拴塞性的髂靜脈疾病），但也可能次發於外在壓迫導致的血管內阻塞：病因的描述會是Esie。

4. 重新定義Ec先天性次分類

   根據1996年及2004年CEAP版本先天性病因Ec指的是出生就有的或之後才被確認的先天性異常。而這裏新的定義是：先天病因包括出生時就有的情況，但也包括靜脈發育不全agenesis、靜脈畸形malformation（如Klippel-Trenaunay syndrome）、及動靜脈畸形等靜脈疾病，這些症狀或許在出生時就會出現，但也可能是之後很久才表現出來。

5. 重新定義En次分類

   這En描述是在2004年才增加在CEAP中的。這定義有點令人混淆。因為這定義涵蓋了Ep 原發或自發性idiopathic的類別，也包括了原因不明。因此新的定義改為：無任何其他靜脈病因（Ep,Esi or Ese,Ec），卻有典型靜脈疾病的症狀及表徵，基本上，這是一個排除性的次分類。

C. 對解剖anatomic(A)分類的修正

如同2004年版CEAP，靜脈疾病的解剖位置應被描述為淺層superficial(As)，深層deep(Ad)或穿透支perforator(Ap)靜脈。可以有1個位置，或同時合併2個或3個位置。也必須描述右腳right[R]及左腳left[L]，若需要更加詳細地描述，這淺層、深層及穿透支靜脈是位於解剖位置的哪一節，需根據1996及2004年CEAP規定的靜脈節段以數字寫在病理生理P分類的後面，修正後的A定義如表V，修正原因如下：

使用解剖的縮寫來取代數字。

表V 2020年的CEAP，解剖位置anatomic (A)分類摘要

在高級CEAP解剖分類中以數字分類來表示各個靜脈節段位置，被認為是很難被有效率地使用。這些數字很難背，沒有系統性的基本原理，或關連。所以使用各解剖名詞的標準縮寫是比較容易被解釋及記憶50。也容許追加補充的縮寫來擴充原有的解剖位置。為了維持先前CEAP的相容性，新的縮寫必須電子化地連結到先前的數字系統。雖然用這種更加細分靜脈疾病位置的方式看起來有點複雜，然而卻可提供讓大家普遍可瞭解的描述，這對相關領域的學者是很重要的，就科學期刊的標準化報告而言，對於相同型態靜脈疾病提供更精確的病灶解剖位置可提供更好的比較分析，並讓治療效果的評估更加準確。此外，使用精準解剖位置CEAP分類的研究報告可以更加確定地與其他報告彼此比對。

D. 對病理生理Pathophysiologic(P)分類的修正

2004年版的CEAP P病理生理分類已有基本及先進的定義。基本的定義包括r(reflux逆流)，o(obstruction阻塞), r,o(reflux and obstruction逆流及阻塞),及n(no venous pathophysiology無靜脈問題)。而先進的CEAP是在後面補充描述受影響的靜脈分段位置A。修正後的P定義如表VI，修正原因如下：

表VI 2020年的CEAP，病理生理pathophysiologic (P)分類摘要

1. 延續舊的基本P分類，並對於先進解剖節段位置A使用新的縮寫

雖然說在每個P分類後面註明解剖位置符號會增加CEAP的複雜度，專案組仍建議維持2004年版的格式。隨著解剖位置修正為改用縮寫後，先進CEAP的使用將改以解剖縮寫取代舊的數字下標。

2. 延續舊的Pn分類，為無靜脈病理生理異常 

在某些患者雖然沒有靜脈問題，如逆流或阻塞，然而卻還是有CVD的表徵。儘管沒有無瓣膜問題或逆流，血流動力學的改變還是導致皮膚的變化及產生潰瘍。故專案組仍建議延續舊的Pn分類。

E. 其他提出的修正

四個工作群組也提出許多修正，但未被專案組接受。主要原因是缺乏實證支持，增加報告的變異數，並讓臨床上使用CEAP分類變得複雜。如C工作群組提出將有症狀的C0再分為無逆流或阻塞的及有逆流或阻塞的。將C1再分為微血管擴張telangiectasis及網狀血管reticular veins。將C5及C6結合在一起，變成單一個C5分類，再將之細分為癒合的潰瘍、活動期的潰瘍及復發性的潰瘍，並將C6去除。將英文下標改為數字下標，如將C4a改為C4.1。雖然這些提案反映了先前的一些爭議，然而專案組考量了複雜性、熟悉度、及與先前版本的相容性，而維持原案。

其他關於E工作群組的提案包括是否要增加在2004年CEAP未提到的其他靜脈節段位置，這些解剖位置包括renal vein, ovarian vein, uterine vein, lumbar vein, inter-saphenous vein, gluteal vein,及pudendal vein。這些增加的部分將超出目前我們所知下肢靜脈系統疾病及治療的範圍，然而當代對於下肢靜脈疾病的處理已考慮到這一部分。然而由於缺乏有力的實證支持這些解剖位置和下肢靜脈異常的關聯，專案組還是拒絕這提案。

2004年CEAP文件並沒有允許或對那些會加重靜脈疾病的患者身體因素給一種指定名稱，P工作群組提出增加指定名稱來包括：病態肥胖(BMI>30kg/m2)、導致右心衰竭的系統性狀況、及導致小腿肌肉幫浦失效的狀況。這些誘發因素可以單純存在為一項病理生理機轉，也可以同時合併瓣膜不全或逆流。然而，專案組仍然未能找到有力的實證支持，且由臨床實務而言，這將造成P的複雜化。

結論

自從CEAP分類方法被發展出來之後，其已對CVD領域的進步做很很大的貢獻，CEAP已成為CVD研究及報告的世界標準。雖然維持這分類的不變性對維持科學及臨床進步是很重要的，但仍有需要藉由持續收集實證及知識來對分類及其定義更新。這2020CEAP的更新是一個實證分析的努力過程。雖然有些提案沒有在這次更新裏被接受，我們仍支持這些及未來可能的更新持續發展並發表實證。當證據已經夠了時，AVF專案組將重新啟動CEAP分類的更新。使更新成為持續進步的一部分並維持CEAP的整體性使其成為全世界接受的分類系統及CVD的報告標準。

  最後，這整篇文章除了某些註解補充，全部由我逐字翻譯自Lurie F, Passman M, Meisner M, CEAP classification system and reporting standard, revision 2020, J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Feb 26. pii: S2213-333X(20)30063-9. doi: 10.1016/j.jvsv.2019.12.075

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