鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-4 edema水腫

游朝慶醫師

   這些患者因為靜脈不全（CVI），有些會合併兩腳下肢水腫(如圖10)，尤其到傍晚會更嚴重，但剛起床時，腫又消了，有的或許會合併潰瘍(如圖11)，嚴重的話會流湯 (weeping，如圖12)，並伴隨嚴重疼痛症狀，如前一篇所述，鬱滯性皮膚炎在剛開始急性期時，也可能會有發炎等症狀，表現出紅腫熱痛，但以抗生素治療一星期卻不見改善(如圖13)，或者症狀在就診時已持續數星期，此時需考慮鬱滯性皮膚炎的急性期表現，建議腳抬高避免久坐久立、配合彈性繃帶(彈繃,elastic bandage)治療，可抽血驗CBC/DC,CRP來排除蜂窩性組織炎。

圖10 edema without or with stasis dermatitis

圖11,stasis ulcer with edema without or with hyperpigmentation

圖12,stasis dermatitis with edema with weeping plaque

 
圖13.edema with erythema, pain, local heat, but no hyperpigmentation
   但須注意的是，單純的下肢水腫屬於CEAP（clinical etiological Anatomical Pathological classification，一種下肢靜脈疾病（chronic venous disease,CVD）的分類系統，之後會介紹）的stage C3，水腫意味著CVD這疾病在惡化，並且已產生功能性的問題，但若沒有合併皮膚的變化，如色素沈澱、或濕疹、或潰瘍，而只有單獨的下肢水腫的話，就不能被稱為鬱滯性皮膚炎，因水腫經壓迫治療後是可回復的，但鬱滯性皮膚炎的皮膚病變，則就再也回不去了。
Measure of pitting edema
   水腫的記錄需描述水腫的範圍（大小，臨床上會將腫的部分以簽字筆圈起來），並每天測量小腿的週長（circumferentially measured，跟量腹圍一樣，一開始在最大圓週處做水平記號，之後每天固定量同一位置）。
Grade of pitting edema
   接著是測水腫的程度(grade of pitting edema)。我們常見護理人員記錄水腫2價、3價，但這價數是怎麼算的？較常見者如下表1，其主要以下陷深度及回復時間來判斷，表2以下陷深度及持續時間來判斷，表3較少見，主要以凹陷回復時間來判斷，

1+	皮膚輕微下陷2mm，馬上回彈
2+	皮膚局部下陷4mm，約幾秒鐘後回復
3+	皮膚局部下陷6mm，約10-12秒鐘回復
4+	皮膚局部下陷8mm，約20秒鐘後才慢慢回復

表1. Hogan M. Medical-Surgical Nursing. 2nd Ed. Salt Lake City, UT: Prentice Hall; 2007.

1+	用拇指加壓只顯出很淺的凹陷小於2mm，馬上回彈
2+	凹陷2-4mm，稍微深，約10-25秒鐘回復
3+	凹陷4-6mm，持續1分鐘， dependent part底層部位或下肢腫脹
4+	凹陷6-8mm，持續2-5分鐘，底層部位或下肢嚴重腫脹變形

表2. Assessment Chart for Pitting Edema adapted from the Guelph General Hospital Congestive Heart Failure Pathway

1+	皮膚一點點凹痕
2+	皮膚稍微凹痕，約15秒鐘回復
3+	皮膚深凹痕，約30秒鐘回復
4+	皮膚深凹痕，約30秒鐘後才回復

表3. O’Sullivan, S.B. and Schmitz T.J. (Eds.). (2007). Physical rehabilitation: assessment and treatment (5th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company. p.659

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   水腫多同時發生於兩側下肢，若只有一腳腫脹，建議需先以杜卜勒超音波Color Doppler排除深層靜脈栓塞deep vein thrombosis（DVT，圖14），若有DVT，則需以抗凝血劑治療，預防肺動脈栓塞，並配合彈性襪，若患者無法配合藥物，則需考慮裝置IVC filter下腔靜脈過濾器，在學長的『開心, 傷心』部落格甚至分享一個案例¹（圖15），原本以為是DVT，結果後來證實是攝護腺癌合併後腹腔淋巴轉移，腫瘤在骨盆腔底嚴重壓迫兩邊的髂骨靜脈。

圖14 deep vein thrombosis , from http://www.circulationfoundation.org.uk/help-advice/veins/venous-thrombosis-dvt-air-travel/)

圖15，癌腫瘤阻塞，導致DVT的症狀¹
   這類有水腫患者配合彈繃治療效果很好(如圖16，85歲男性，數年未癒合的小腿傷口，治療11天，傷口便縮小一半6*2公分，再2禮拜後，傷口只剩2*0.5公分)，不過在使用彈繃前最好先排除掉動脈的問題，先摸足背動脈(PDA)及徑後動脈(TPA)，若有一條沒摸到，則進一步做ABI，若患者有動脈阻塞則禁止使用彈繃，有研究指出，在小腿部位的慢性潰瘍，不管有無靜脈的問題，有近乎20％會伴隨著動脈阻塞的問題²。除了彈繃外，量身訂做的彈性襪當然也是很好，但若沒有特別的輔具患者很難自己穿脫，且在台灣這種濕熱環境穿不住，配合度高的患者在台灣南部往往很少見，故一般我還是建議患者白天打上彈繃，若太緊則可稍微放鬆，露出腳指頭，在腳盤及足踝處壓力大一點，過了足踝則壓力慢慢放鬆，至少打到水腫或皮膚變色的位置，或者至少越過傷口的位置，但不要太靠近膝蓋。並且我會建議在打上彈繃之前，先穿上高筒、無痕的襪子，免得流汗皮膚會癢，並且也比較不用考慮到彈繃久了會髒掉，不過還是建議一禮拜換一條彈繃，免得彈性疲乏。洗澡時及晚上睡覺時彈繃可拿掉，並在床尾擺個枕頭或棉被將腳抬高。平常不要久坐久立，坐的時候，儘量將腳抬高，或者讓腳踝做繞圓形的運動，以讓小腿收縮，不要休息太久，儘量鼓勵患者運動，尤其是走路。冰敷或熱敷對這類患者無效。按摩或許會有效，但這類患者皮膚一般不好、太薄、太乾或者會出水，不小心很可能會讓皮膚受傷，故需每天以凡士林塗抹來讓兩小腿保持滋潤。

圖16,stasis ulcer with edema s/p compression therapy（第0,11,25天）
   有研究指出³，間歇充氣加壓治療機intermittent pneumatic compression (IPC)或稱Sequential compression devices (SCD) 對於不適合打彈繃的靜脈不全的下肢水腫患者（如有PAOD），是另一種選擇，但若患者沒有PAOD，IPC和傳統加壓治療（compression therapy）效果是一樣的。依各研究的設計。這機器一天使用1-4小時，壓力約30-50mmHg，持續約半年，效果比沒有使用者好。這類器材在ebay上（Air Compression Leg Massagers）搜尋⁴，價格約台幣3,000-10,000元。只是我在想，目前市面上經常廣告的美腿機、腿部氣壓按摩機（ Foot & Calf Massager），若只開氣壓功能，不要使用滾輪及溫熱功能，對這疾病到底有沒有效？且這類CVD患者，水腫的部位多侷限在腳及小腿，以這類台灣常見的按摩家電應已足夠，但就是在文獻上找不到資料佐證。
   但在腳踝及腳盤（角背）部位的潰瘍則不一定會伴隨水腫，若患者沒有下肢水腫，個人經驗，彈繃的效果就不是那麼明顯。至於利尿劑治療，只有當患者的水腫是來自於心臟衰竭或腎臟疾病時才有效（前一篇的圖9），單純的下肢靜脈不全對於利尿劑沒有效果。
1. "貌似" 糖尿病足的雙側小腿後側慢性皮膚潰瘍，From 開心, 傷心 部落格http://openhearthurts.blogspot.tw/2012/05/blog-post_17.html
2. O'Brien JF, Grace PA, Perry IJ, Prevalence and aetiology of leg ulcers in Ireland. Ir J Med Sci. 2000 Apr-Jun;169(2):110-2
3. Nelson, EA, Hillman, A and Thomas, K (2014) Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews
4. Air Compression Leg Massagers http://www.ebay.com/bhp/air-compression-leg-massager