鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-2 hyperpigmentation色素沉著

游朝慶 醫師

   接著來介紹鬱滯性皮膚炎最經典的症狀，就是『色素沉著』，這個看過一次就知道怎麼診斷，故不如直接看圖，圖1可看到兩腳腳踝處皮膚變黑（hyperpigmentation, 色素沉著），其黑色的部分從腳踝處一直到小腿下2/3處（lower two-third of the calf），皮膚乾乾的，有脫屑，很多50歲以上的人多有這種情況，很多人會擔心是不是糖尿病、腳黑掉了、或者是烏腳病(其為砷中毒導致的末梢動脈血管阻塞疾病，引起雙足壞疽)，其實這種狀況是因為下肢靜脈循環不佳，導致『靜脈高壓』，不是動脈阻塞的問題，高靜脈壓也會使得小靜脈血管的通透性增加及脆弱，使得紅血球滲出皮下，接著紅血球崩解釋放出『血鐵質(hemosiderin)』，產生色素沉著，導致皮膚越來越黑，這個現象在末端腳踝處特別容易發生。

圖1.stasis dermatitis with hyperpigmentation (Erythematous brown hyperpigmented plaque with scale)

   一般這種現象多發生於年紀大，以及會同時發生於兩腳，但是也常看過只發生於一隻腳，這種狀況多在年輕人，曾經患肢骨折過，或曾接受補皮手術（STSG），有可能是因為創傷導致靜脈局部受損所致。不過色素沉著若只有發生在單側，或者不在腳踝處，此時可做個病理切片¹，以排除掉過敏接觸性皮膚炎（下圖2）、缺脂性皮膚炎（asteatotic eczema，冬季濕疹，如下圖3）或皮膚惡性腫瘤(如圖4）；而若要排除掉過敏接觸性皮膚炎，可考慮使用皮膚貼布測試skin patch test。

圖2.Chronic stasis dermatitis with allergic contact dermatitis to quaternium-15, a preservative in moisturizer(15號四級銨鹽陽離子是一種防腐劑，分解後會釋放致癌的甲醛，常造成皮膚過敏). Allergic contact dermatitis produces areas of erythema in areas of atrophie blanche and varicose veins².

圖3 Asteatotic eczema，和鬱滯性皮膚炎很像（from 『Skin Problems In The Elderly』https://www.nsc.com.sg/Patient-Guide/Health-Library/Types%20of%20Skin%20Conditions/Pages/Skin-Problems-In-The-Elderly-I.aspx）

圖4. Ulcerated tumor lesion that has become a chronic ulcer, corresponding to basal cell carcinoma³.
   若患者雖然有皮膚的變化，但卻無水腫、靜脈曲張等靜脈不全的症狀時，可利用杜卜勒超音波Color Doppler，來評估靜脈不全venous imcompetence或排除掉深層靜脈栓塞deep vein thrombosis，若患者有潰瘍或萎縮性變化如白色萎縮atrophie blanche，則最好也要做動脈的檢查，如ABI或杜卜勒超音波。
   雖然說鬱滯性皮膚炎的色素沈著hyperpigmentation多發生在兩小腿的部分，但若有在手臂上做動靜脈廔管的洗腎患者，色素沈著的現象也有可能會發生在手臂，如圖5

圖5.洗腎患者，上臂有AV-shunt，前臂、手腕及腳踝處也有色素沈著
   Stasis dermatitis這種病其實很常見，即使在台灣，可參考前一篇文章『靜脈性潰瘍的盛行率與發生率』，多數醫師不大會診斷出這種皮膚疾病，但這疾病典型就只是腳黑黑的，只要看過一次，就不大會忘掉，其實也不太難，在接下來幾篇，我會陸續介紹進階的版本。
1. Weaver J, Billings SD. Initial presentation of stasis dermatitis mimicking solitary lesions: a previously unrecognized clinical scenario. J Am Acad Dermatol. 2009 Dec;61(6):1028-32. doi: 10.1016/j.jaad.2009.04.025.
2. Daniel J Hogan, Allergic Contact Dermatitis, Medscape, Updated: Apr 23, 2015, http://emedicine.medscape.com/article/1049216-overview#showall
3. M. Velasco, Diagnostic and Treatment of Leg Ulcers, Actas Dermosifiliogr. 2011;102:780-90. DOI: 10.1016/j.adengl.2012.01.008 (http://actasdermo.org/en/diagnostic-and-treatment-of-leg/articulo/S1578219012000224/#f0005)