2010年3月31日 星期三

壓瘡定性評估方法。NPUAP 2007年版壓瘡分期

2010/3/31
衛生署豐原醫院 外科
游朝慶
Pressure Ulcer Stage
Stage I第一期
舊定義
  • 和周邊皮膚或對側皮膚比起來,其完整的皮膚上有可觀察到和重壓有關的變化,包括溫度,堅實度,或感覺。其傷口在淺色皮膚上看起來是持續地紅,但在顏色較深的皮膚上,顏色可能看起來是紅,藍或紫色。
新定義
  • 為在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失,但是皮膚尚未破損,通常位於骨頭突出處,這是皮膚潰瘍的先前表徵。
  • 在顏色較深的皮膚上可能不容易偵測,若局部顏色和周圍皮膚不一樣時就需注意。
  • 注意:此部位可能摸起來會痛,硬,熱,冰等和周圍皮膚不一樣的感覺,在皮膚顏色較深的患者可註明為可能遭受傷害(at risk)的人。
補充:
  • 此新定義再度強調皮膚是完整的,但看起來有一些改變,如顏色,感覺等
舊定義
[A]n observable, pressure-related alteration of intact skin whose indicators as compared to the adjacent or opposite area on the body may include changes in one or more of the following: skin temperature…, tissue consistency…, and/or sensation….
The ulcer appears as a defined area of persistent redness in lightly pigmented skin, whereas in darker tones, the ulcer may appear with persistent red, blue, or purple hues.
新定義
Intact skin with non-blanchable redness of a localized area usually over a bony prominence. Darkly pigmented skin may not have visible blanching; its color may differ from the surrounding area.


Further description:
The area may be painful, firm, soft, warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Stage I may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. May indicate “at risk” persons (a heralding sign of risk).


Stage II第二期
舊定義
  • 部份皮膚損傷,傷及表皮或真皮。這種潰瘍是表淺的,外表看起來像擦傷、起水泡、或淺的凹陷。
  • 傷口基部呈潮濕粉紅,會有疼痛感。有時會呈現水泡性傷口。
新定義
  • 表皮完全損失及部份真皮損失,表現為一個表淺開放的潰瘍,傷口底部傷口底部是紅或粉紅的,沒有腐肉,也可以表現為充滿漿液完整沒破,或破掉的水泡
  • 注意:傷口底部是發亮或乾的,沒有腐肉,或瘀傷
  • 此時期不該被用來描述撕裂商,燒傷,尿布疹,浸潤或擦傷
  • *瘀傷有可能是疑深層組織損傷 suspected deep tissue injury
補充:
    『淺的凹陷』會讓許多照顧者輕估三度為二度壓瘡,實際上,表皮只有1mm,而真皮層平均只有2mm深,因此二度壓瘡是非常淺的,一旦傷口看起來有凹陷,往往已經是吃到皮下組織,屬於三度壓瘡,因此新的定義將『淺的凹陷』改為『表淺開放的潰瘍』。新的定義並且強調二度壓瘡不該出現腐肉,以及水泡無論破掉與否都算是二度壓瘡,如有瘀傷,則可能會同時存在深層組織損傷,此定義並且排除一些人為的擦傷,抓傷,尿布疹等皮膚損傷
舊定義
Partial thickness skin loss involving epidermis, dermis, or both. The ulcer is superficial and presents clinically as an abrasion, blister, or shallow crater.
新定義
Partial thickness loss of dermis presenting as a shallow open ulcer with a red/pink wound bed, without slough. May also present as an intact or open/ruptured serum-filled blister.
Further description:
Presents as a shiny or dry shallow ulcer without slough or bruising.* This stage should not be used to describe skin tears, tape burns, perineal dermatitis, maceration or excoriation. *Bruising indicates suspected deep tissue injury.



Stage III第三期
舊定義:
  • 全層皮膚都爛掉,深及皮下組織,甚至到達筋膜但沒有穿透,可看到脂肪組織,但看不到肌肉,骨頭,韌帶。
  • 這種潰瘍臨床上看起來像深的凹陷,可能挖入臨近的皮膚。
新定義:
  • 全層皮膚缺損,可看到皮下脂肪,但肌肉,骨頭,韌帶沒有被暴露出來,會出現腐肉,但不阻礙傷口深度的觀察,可以有口袋或隧道形成
  • 注意:在不同解剖位置,其深度會不一樣。在鼻樑,耳朵,後腦杓,腳踝等處沒有皮下脂肪,其三度壓瘡可以非常淺,在脂肪很多的部位,則可能會很深,骨頭及韌帶是不可被看到或摸到。
補充:
  • 新的定義強調全層皮膚缺損,所以已穿過真皮層,傷及皮下脂肪組織,但筋膜仍是完整,故不會看到肌肉,骨頭,韌帶組織
  • 傷口基部不痛。
舊定義:
Full thickness skin loss involving damage to, or necrosis of, subcutaneous tissue that may extend down to, but not through, underlying fascia. The ulcer presents clinically as a deep crater with or without undermining of adjacent tissue. 5
新定義:
Full thickness skin loss. Subcutaneous fat may be visible but bone, tendon or muscle are not exposed. Slough may be present but does not obscure the depth of tissue loss. May include undermining and tunneling.
Further description:
The depth of a stage III pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus don’t have subcutaneous tissue and stage III ulcers can be shallow. In contrast, areas of significant adiposity can develop extremely deep stage III pressure ulcers. Bone/tendon is not visible or directly palpable.
Stage IV第四期
舊定義:
  • 大範圍的全層皮膚和組織潰爛,組織破壞可能深及肌肉、骨頭、或支持性的結構(例如肌腱或關節囊)。
新定義:
  • 全層皮膚缺損,並暴露出骨頭,韌帶,或肌肉,在傷口床上或可見到腐肉或痂皮,通常會有口袋及隧道
注意:在不同解剖位置,其深度會不一樣。在鼻樑,耳朵,後腦杓,腳踝等處沒有皮下脂肪,其壓瘡可以非常淺,四級壓瘡已吃到肌肉,或其支持組織(如筋膜,韌帶,及關節腔)而可能導致骨髓炎,骨頭及韌帶是可被看到或摸到。
補充:
  • 新的定義強調已看到肌肉,骨頭,韌帶組織,常常可看到口袋及隧道,
  • 他提醒,若四度壓瘡久不癒合,要考慮到是否有骨髓炎。
  • 傷口基部不痛。
舊定義:
Full thickness skin loss with extensive destruction, tissue necrosis, or damage to muscle, bone, or supporting structures (e.g., tendon, joint capsule).
新定義:
Full thickness tissue loss with exposed bone, tendon or muscle. Slough or eschar may be present on some parts of the wound bed. Often include undermining and tunneling.
Further description:
The depth of a stage IV pressure ulcer varies by anatomical location. Bridge of nose, ear, occiput and malleolus do not have subcutaneous tissue and these ulcers can be shallow. Stage IV ulcers can extend into muscle and/or supporting structures (e.g., fascia, tendon or joint capsule) making osteomyelitis possible. Exposed bone/tendon is visible or directly palpable.

疑深層組織損傷 Suspected Deep Tissue Injury:
DTI這個名詞,以前往往被稱為密閉壓瘡closed pressure ulcer,紫色壓瘡purple pressure ulcer,深層組織傷害deep tissue damage,臥姿皮膚炎decubitus dermatitis或被認為是不可分期的unstagable,其往往快速惡化,常在骨頭突出處出現淤青。
舊定義
  • 因為重壓導致的在完整皮膚之下的皮下組織傷害。起初表現為深色淤傷,但儘管有適當的治療,還是往往會惡化為第3或第4期壓瘡。
新定義
  • 由於重壓或剪力導致皮下組織損傷,使得局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的,或出現充血的水泡,這種傷口可能繼發於和周邊相比不一樣的皮膚感覺,如疼痛,堅硬,糊稠(boggy,泥沼般,如摸到滑液囊腫或疝氣囊般的感覺,即皮下有一包水的感覺),鬆軟(mushy,固液相共存,半流質semi-liquid,濃粥狀的,有點像擠出的青春痘般糊糊的,或磨砂洗面乳般的感覺),溫暖或冰冷的
  • 注意:在顏色較深的皮膚上可能不容易偵測,其進展可以是在傷口床上有一薄的水泡,或更進一步發展成薄的痂皮,即使有適當的治療,還是有可能快速地進展侵犯到其他組織
  • 下面一個個案說明了深層組織傷害DTI:有一個人在家裡跌倒並且摔斷他的腿,但直到三天後,他才被鄰居發現,在急診室,護士檢查並紀錄說在其薦骨處有一大片瘀青般的紫斑。這個人隨即接受手術治療骨折,並在術後轉到外科病房。病房護士再度評估及記錄其壓瘡,並擬定翻身時間表,以避免平躺。術後三天,薦骨處出現一大片壞死組織,醫師診斷為壓瘡。這個就是深層組織傷害DTI。發生,雖然這個傷害發生在患者在家的那三天,但直到住院三天後,真正的傷害才顯露出來。這個壓瘡的案發現場不是發生在急診室,開刀房,或病房,而是發生在病患的家裡。
如今有這個DTI新定義是有幫助的。以前當患者發生一個疑似DTI,治療者必須去決定這個壓瘡是第一度的(因為其皮膚是完整的),或是不可分期的。如今這類壓瘡已有一個適當的分類。一旦一個DTI發生,即使有最好的治療(如翻身及氣墊床),傷口也可能會快速惡化。
舊定義
Deep tissue injury (DTI) was initially defined as "A pressure related injury to subcutaneous tissues under intact skin. Initially, these lesions have the appearance of a deep bruise and they may herald the development of subsequent development of a Stage III-IV pressure ulcer even with optimal treatment" (NPUAP, 2001).
新定義
Purple or maroon localized area of discolored intact skin or blood-filled blister due to damage of underlying soft tissue from pressure and/or shear. The area may be preceded by tissue that is painful, firm, mushy, boggy, warmer or cooler as compared to adjacent tissue.
Further description:
Deep tissue injury may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. Evolution may include a thin blister over a dark wound bed. The wound may further evolve and become covered by thin eschar. Evolution may be rapid exposing additional layers of tissue even with optimal treatment.


無法分期的unstageable
  • 全層皮膚缺損,並傷口底部被腐肉slough或痂皮eschar覆蓋,導致無法評估。
  • 注意:一旦足夠的腐肉或痂皮被清除,露出傷口的底部,及真正的深度,期別就能被確定
  • 然而請特別注意,在腳跟的穩定痂皮stable eschar(乾的,緊密的,完整的,沒有紅或變動的)可以提供『身體自然的生物屏障』,絕對不可以去清除。NPUAP特別去強調這一點,因為腳跟的循環很差,在跟骨和皮膚之間的皮下組織很少(沒有肉),假如壞死組織被清創了,骨髓炎及其隨後的截肢危險機會是非常高的。此時,此部位應避免再度被重壓,而此處的痂皮應保持乾燥及完整。有很多臨床照顧者使用優碘塗抹來保持痂皮乾燥及消毒。
新定義
Full thickness tissue loss in which the base of the ulcer is covered by slough (yellow, tan, gray, green or brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the wound bed.
Further description:Until enough slough and/or eschar is removed to expose the base of the wound, the true depth, and therefore stage, cannot be determined. Stable (dry, adherent, intact without erythema or fluctuance) eschar on the heels serves as "the body's natural (biological) cover" and should not be removed.

壓瘡的分級只是適當的記錄影響組織的深淺
  • 第四級的壓瘡就不能往回到第三、第二或第一級,所以已經癒合的第四級壓瘡,在指標報告時還是屬於第四級。
  • 使用壓瘡分級的方法來說明壓瘡痊癒時,必須是表皮下面的組織都逐層的修復回來才算。臨床研究顯示,第四級的壓瘡癒合時都會比較淺,因為表皮長好時,下面長的都不是原來的肌肉、皮下組織和真皮,而是肉芽組織,其是由內皮細胞、纖維母細胞、膠質、和細胞外間質所構成。所以第四級的壓瘡不能變成第三、第二、或第一級的壓瘡,因為解剖與結構上沒有按照表皮、真皮、皮下組織、肌肉、和骨頭的順序長回來。
  • NPUAP於1995年就強調NPUAP分期系統絕對不能用來形容傷口的癒合進展,此建議至今仍是沒變
參考資料
1. http://www.npuap.org/resources.htm
2. http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/pressure-ulcers.aspx
3. Deep Tissue Injury and the NPUAP Staging Definitions; Jackie Todd, RN (slide)http://www.slideshare.net/savealegsavealife/deep-tissue-injury-and-the-npuap-staging-definitions-jackie-todd-rn
4. NPUAP Position on Reverse Staging of Pressure Ulcers. NPUAP Report 1995;4(2).

50 則留言:

  1. 你好,很高興看你的分享,本人是護士,也對傷口護理很有興趣,可惜知識淺薄,要多向你學習!想請教你對於有黑痂傷口,使用軟化腐肉gel後,表現疏鬆,如何剪除才正確?時機又如何判斷?若剪除黑色腐肉後,見脂肪組織及黃色腐肉,是剪除足夠還是過多?希望能得到提點賜教,感激!

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  2. 一般不管是eschar或slough,只要是濕的,或者有感染的,都需要去清創,但原則是不要流血,除非是在開刀房,或者有止血的工具
    至於其下的脂肪組織,若在開刀房內,會儘量清除,但這些脂肪,若等得夠久,等血管生長過來,變成紅色,就有機會成為肉芽組織,但若循環不好,保濕不夠,則這些脂肪又很容易壞死,故若是乾黑色痂皮,有時我會等,一兩個禮拜後,好壞會分明,之後再清,也讓血管有機會長過去。

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  3. 您好
    我是學校教師,要拍攝有關高危險壓瘡皮膚照護之影片
    不知是否方便使用您網頁上的壓瘡分級圖片介紹壓瘡分級

    敬請惠覆

    謝謝您

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  4. 歡迎使用
    不過上面圖片只有兩張是我的(有日期的)
    其餘多是NPUAP網站上節錄下來的

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  5. 版主您好

    我是還在實習的學生,要做關於壓瘡的報告,
    需要使用到您文章的壓瘡分級照片,不知您是否方便呢?

    等待您的回覆
    謝謝您

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  6. 您好
    我是ECKH的居家護理師,在急性期治療中或慢性居家照護上,您的資料、分享讓我受用很多!謝謝您!另外請教您有照護過家屬自行使用中藥膏之經驗?目前我遇1 個案是如此在溝通上仍在努力...

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  7. 其實中醫在傷口方面也有所著墨,如紫雲膏,若是藥膏類,能將傷口整個封閉住,應該都有效果,但成本也很高,外面換一次藥需1-2000元
    較麻煩的是一些青草藥,搗碎後塗敷,這類藥物較容易導致過敏
    但也看過一些種子類藥物,加水後膨脹(如『青蛙蛋』),理論上也應有保濕效果
    所以不用去反對家屬使用中藥膏,而是要看目前的傷口是屬於哪一時期,適不適合使用,因為中藥膏也是需『對症下藥』

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  8. 您的文章真的很詳細
    但我有些疑問 想請問您 二度的壓瘡 有些傷口是很表淺的 有時和皰疹 或 腹瀉紅臀導致的破皮很相像 有沒有甚麼樣的方法可以區分呢?? 另個問題是 二度的傷口 可以將傷口消毒後使用人工皮覆蓋嗎?

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    1. 1.壓瘡的定義就是骨頭突出處因受壓導致的缺血性變化,故若傷口是在股溝或小腿,臉部等不會被受壓的部位,就不可能是壓瘡
      2.若傷口滲液不多時,可以使用人工皮,因若滲液太多時,人工皮需要常常換

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  9. 我只想說你很棒,在這網站我獲益良多

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  10. 您好
    我是個長照機構護士,本身對傷口照護很有興趣
    您的講解真的非常詳細,讓我受益良多
    因機構內大多是壓瘡傷口
    為了要讓同事們更了解壓瘡分級
    不知是否可以使用您網頁上的壓瘡分級圖片介紹壓瘡分級
    謝謝您~

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    1. 當然可以,不過這些分級圖片多是由網站上擷取(由NPUAP網站公開使用)

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  11. 你好:我是居家護理師,家訪個案中壓瘡照護問題很常見又很困惱照顧者,很期待你分享照護上之換藥方法!謝謝!! tina

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    1. 壓瘡其實是個家庭照顧的問題,也是社會照顧的問題
      若傷口太大,還是建議到護理之家照顧
      若有感染,需到醫院治療
      能在家裡照顧的,多屬乾淨傷口或表淺傷口
      很多敷料若自費買起來,也是一筆沈重的負擔
      故壓瘡不只單單是換藥的問題

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  12. 我本身是長照機構的護理人員
    關於你的分享 受益良多
    感謝您

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  13. 請問類天泡瘡是否可用凡士林?

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    1. 可以,
      但建議儘速找風濕免疫科治療,不到一個禮拜便會癒合

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  14. 版主您好

    我是還在實習的護生,要做關於壓瘡的報告
    需要參考與使用到您文章的壓瘡分級照片,不知您是否允許呢?
    靜候佳音
    謝謝您

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    1. 當然可以,不過這些分級圖片多是由網站上擷取(由NPUAP網站公開使用),只有最後兩張照片是我的

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  15. 您好
    想請問壓瘡傷口癒合到呈結痂的狀態時
    此時的分級為何呢?
    感恩

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    1. 如本文最後所描述
      •第四級的壓瘡就不能往回到第三、第二或第一級,所以已經癒合的第四級壓瘡,在指標報告時還是屬於第四級。
      •使用壓瘡分級的方法來說明壓瘡痊癒時,必須是表皮下面的組織都逐層的修復回來才算。臨床研究顯示,第四級的壓瘡癒合時都會比較淺,因為表皮長好時,下面長的都不是原來的肌肉、皮下組織和真皮,而是肉芽組織,其是由內皮細胞、纖維母細胞、膠質、和細胞外間質所構成。所以第四級的壓瘡不能變成第三、第二、或第一級的壓瘡,因為解剖與結構上沒有按照表皮、真皮、皮下組織、肌肉、和骨頭的順序長回來。

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  16. 你好,我是正在實習的護生,我們要做一份關於壓瘡的報告,
    希望可以引用你的網站的圖片,希望你可以借我們引用
    希望可以答覆我們
    謝謝你

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  17. 請問壓瘡2級用人工皮還是泡棉敷料好?

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    1. 若滲液體量不大,使用人工皮就可以了

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  18. 請問:壓瘡3級是要看外科.還是整形外科呢

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    1. 先看整外吧,雖然我個人是一般外科

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  19. 請問皮膚發紅多久才算是第一級?

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    1. 皮膚發紅時,若以指頭壓下去,不會變白就是一度壓瘡
      否則,會變白,則可能是濕疹或發炎
      和發紅的時間無關

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  20. 您好!本身是護士,因為上課希使用您的圖片,所以不知可否借用!!謝謝!!

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    1. 歡迎使用,不過除了後面那兩張外,其餘都是網路上的圖片

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  21. 感謝醫師您的分享~
    本身是位藥師.
    謹請教以phenytoin濕敷壓瘡傷口的經驗與見解.
    不知對第四級傷口亦有幫助?
    感恩~

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    1. 本人沒有使用這種藥物的經驗,不過是有一些文獻討論其在壓瘡或慢性傷口的研究,不過多為個案報告,或者拿phenytoin與沒使用phenytoin相比,也有一篇Mohammad T, A randomized clinical trial comparing hydrocolloid, phenytoin and simple dressings for the treatment of pressure ulcers,BMC Dermatology 2004, 4:18,在二度壓瘡,發現人工皮比phenytoin效果好,還有一篇文獻說於二度壓瘡,其和濕紗布填塞效果一樣,不過沒有對於四度傷口的文獻,其副作用是會導致疼痛

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  22. 版主您好:

    請教您,我的膝蓋有一個約2x2cm已癒合的Unstage傷口,疤痕看起來黑的,感到很困擾,有什麼方法(或是外科手術?)可以讓疤痕不要那麼明顯嗎?感恩您!

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    1. unstage只用在壓瘡,若是外傷,若已癒合,應祇是色素沈澱,若還有傷口,則是產生痂皮,可以先用人工皮,但建議還是去看醫師

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  23. 版主你好,想請問傷口位於股溝上方,大小約50元硬幣大,周圍有發紅現象,中心呈黃白色,滲液不多,有辦法判別是幾級壓瘡嗎?需要用到清創凝膠還是人工皮就好呢?謝謝~

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    1. 若看到脂肪為3級,看到肌肉為4級,但若正常組織被壞死組織(slough,黃白色)遮蔽,則級別為為『無法分期的,unstageable』,需加以清創。
      可先使用人工皮加以密封,讓壞死組織泡軟,之後方便清創。

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  24. 請問若病人包尿布導致腹股溝內側破皮(位置就在包尿布的邊緣),病人本身又會自行挪動,請問這樣的破皮算是壓瘡?

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    1. 不算,不符合定義(骨頭突出處,因受壓導致)
      為尿布疹,屬於skin erosion,為一種接觸性皮膚炎。
      避免接觸到大小便即可癒合。

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  25. 患者, 女, 年83, 中風後失去語言溝通能力, 手腳能動, 因雙肢也有血管阻塞, 右腳在大腿以下已截, 現左腿腳趾出現壓瘡. 出現的原因也相當無辜, 因為她的左腳母趾因曾車禍而變形向上, 家人郤強將母趾屈下, 這樣第二隻腳趾下邊和母趾的上邊強制接觸, 現在第二隻腳趾下邊和母趾的上邊也出現結黑痂. 如移除痂皮怕傷口不能癒合, 因為血管阻塞, 那應如何處理黑痂? 黑痂可否灦水? 現用凡士林來塗腳. 謝謝意見

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    1. 若下肢血循無法恢復(重建),那麼腳指頭的的傷口只能儘量保持乾燥,不要碰水,不要使用藥膏(包括凡士林),避免感染,頂多使用優碘藥水在傷口邊緣處即可。濕潤療法的概念在血循不良的患者身上完全不適用,甚至禁止使用,並避免清創(除非感染)。治本之道,還是需至醫院看血管內(外)科、評估並重建血循,否則一旦傷口感染,截肢的機率很高。

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  26. 謝謝回覆, 患者因長期卧床, 左腳已無法申直, 只有九十度, 另外左腳曾因跌倒, 髖骨斷了, 本來用金屬固定, 但金屬已移位, 就此情況, 重建血管有影響嗎? 那些黑痂會否自愈並脫落? 謝謝

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    1. 若兩腳皆無法伸直,內科以導管通血管方式可能很困難(可評估看看)。
      不過既然已無法行走,也就不須那麼積極再尋求外科手術。
      建議靠藥物治療,至於傷口部分,儘量保持乾燥,並避免清創。

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  27. 想請問這是壓瘡的最新的分級和新定義?

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    1. 錯。
      在2016年四月8-9日,The National Pressure Ulcer Advisory Panel在芝加哥舉辦的 NPUAP 2016 Staging Consensus Conference中,重新定義了壓瘡,原本的6個期別沒有改變,但常用的pressure ulcer壓瘡這名詞已被重新命名為pressure injury壓傷,並且增加了兩種壓傷類型:Medical Device Related Pressure Injury及Mucosal Membrane Pressure Injury。

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    2. 可請醫師敘述一下新增的2個類型?

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    3. Medical Device Related Pressure Injury:醫療器材導致的壓傷,如Bi-PAP的氧氣罩導致嘴巴鼻子周圍產生壓傷,這類傷口可以使用上述的分期系統來分期
      Mucosal Membrane Pressure Injury:黏膜壓傷,如氣管內管導致口腔的潰瘍,鼻胃管導致的傷口,無法再被分期
      詳見 http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/

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