2010/3/31
衛生署豐原醫院 外科
游朝慶
世界腸造口治療師協會，The International Association of Enterostomal Therapists (IAET)於1988年發展了一種廣為使用的四級分期系統，IAET定義stage I 為重壓解除30分鐘後仍未改善的紅斑erythema，而stage IV為深層組織破壞，從皮下組織一直到筋膜，且也或許會傷及肌肉關節或骨頭。傷口床往往是沒有痛覺的。IAET在於1992年改名為傷口造口失禁護理學會，the Wound, Ostomy, Continence Nurses' Society (WOCN)，並推出第一版的Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers，其和IAET的版本差不多，在2003年時又推出第2版，但在2007年NPUAP最新版本推出後，WOCN馬上發表聲明，認同NPUAP的分類。
OASIS補充說明
由隸屬美國衛生暨社會福利部 (DHHS) 的老人暨貧民服務中心，或翻成美國老人醫療保險與失業貧窮救助服務局（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS，類似台灣的中央健康保險局，前身（2001年改名）為美國衛生照護財務局HCFA（Healthcare Financing Administration），其給付約佔全國醫院醫療支出的3成多，於1983年實施依據疾病診斷相關族群 (DRG) 來制定核付方式）在1997年爲了要平衡醫療預算，醫療保險支付改以疾病嚴重程度、功能狀態及治療需要作為居家照護支付依據，推出結果與評估資訊系統Outcome and Assessment Information. Set，OASIS，又稱為居家照護評估表，是由一組各層級專家，經過多年經驗研究發展出來的照護評估表，並在病患接受居家照護服務期間內（收案、60天追蹤再確認、結案時與患者送住院前後時）蒐集這些特定的資料，並比較兩次評估間的差異性，它的評分標準很特殊，是評估健康狀態的改變，OASIS系統以保險給付作為正當性，要求要申報medicare、medicaid的居家機構一律強制使用並上傳。
OASIS項目分為下列幾大類：
(1) 社會、人口學基本資料: 臨床記錄、病史、居住安排及支持性協助的安排等
(2) 生理及心智狀態: 感官、皮膚狀態、呼吸狀態、排泄狀態、神經、情緒、行為表現等
(3) 各項功能狀態: 日常生活功能 (ADL)、工具性日常生活功能(IADL)、藥物及醫療設備、及復健或特殊治療需求等
(4) 轉介、結案相關資料：緊急照護、住醫院或照護機構之原因、結案及後續服務的需求等。
PPS預付制度 （如DRG的定額給付）
(1)支付期間：60天為一單元，60天後將再重新評估個案，若未達60天之期限，個案去世則要退回部份費用，預付制度係以品質為依據；若在期限內訪視次數未達5次，則另有計算方式。
(2)支付費用：每一個案2,000至4000元美金；平均2,500元美金，與地區及稅制有關。
(3)於第一次訪視評估即訂出支付費用，因此護理人員的評估能力是重要的。
(4)申請流程：評估－＞照護計畫；可開案之專業人員：護理人員、物理治療師、語言治療師；職能治療師為轉介人員。
OASIS的重要功能之一是，它裡面包含了居家照護預付支付系統 (PPS, 自2001年開始，至2008年將作修訂) 所需的資料 -- 居家照護資源群包含三大層面：(1) 臨床診斷的嚴重度、(2) 功能狀態的依賴程度及(3)復健或醫療服務的使用情形。專用的軟體程式可截取OASIS中的資料，自動轉換費用給付碼以為申報費用的依據。
OASIS的重要功能之二是，它可測量“病患的結果＂ -- 在兩次或更多之時間點上病人狀態之改變。病患的結果(改變)可以是正向的、負向的或是沒有改變的。而造成此結果的原因可能是照護的差異、或疾病本身的進展或是兩者共同的影響。能“測量病患結果＂是進行“Outcome Based Quality Improvement (OBQI)＂品質促進方案的基礎。
OASIS的重要功用三是在以病患結果為基礎的品質監測 (outcome based quality monitoring, OBQM)的運用：
(1) OASIS可以提供Case Mix案例組合的報告：機構可對其照顧的病人群的嚴重度及特性能有一參考比較的基準。
(2) OASIS可以提供不利或意外事件(Adverse event)報告：不利及意外事件的發生率可反應出病人嚴重的健康問題或是健康功能衰退的情形。
(3) OASIS 中包含了13種不利或意外事件：包括跌倒、傷口、藥物、血糖變化、尿道感染、壓瘡、日常生活功能衰退、非預期之死亡或結案等。
OASIS的重要功能之四是它在以結果導向之品質促進(OBQI)方案的運用：研究指出，OASIS可以測量41種病患結果。這些指標可以被居家照護所影響，而且會經過31項的影響因素的標準化校正(risk adjustment)，能反應出接受居家照護的病人的生活品質。結案時病患結果有三大類: 身體功能或健康狀態進步improvement, 穩定stabilization 及醫療資源的使用(例如急診就診或再住院或護理之家安置)。
自1999年七月起公告有關OASIS之條例，2000年七月及2005年十月修訂，最新版於2008 年一月修訂。
WOCN為因應OASIS要求，於2000年召開專家會議，制訂Most Problematic Pressure Ulcer Score ，將傷口分為四級，針對完全肉芽組織(Fully Granulating)、早期/部分肉芽組織（Early/Partial Granulation）及無癒合(Non-healing)傷口基底部在臨床應用的限制，配合常見慢性傷口（如壓瘡、下肢潰瘍傷口、外科手術傷口）擬出臨床傷口照護評估指引，讓傷口照顧不再一視同仁，而能論質計酬，不同程度的傷口給付不同，其在2009年才根據最新的NPUAP壓瘡分類做第一次的修訂。新的Status of Most Problematic (Observable) Pressure Ulcer將壓瘡分為5個等級，0分是新的上皮組織形成Newly epithelialized，為傷口完全被上皮組織覆蓋，無滲液，無壞死組織（slough,eschar），無感染現象；1分是完全肉芽組織化Fully granulating，為傷口完全被肉芽組織覆蓋，無死腔，無壞死組織（slough,eschar），無感染現象，傷口是開口的；2分是早期/部分肉芽組織化，≧25%傷口床被肉芽組織覆蓋，＜25％被壞死組織（slough,eschar）覆蓋，無感染現象，傷口是開口的；3分是無癒合Not healing，傷口有≧25％被壞死組織（slough,eschar）覆蓋，或有感染現象，或沒有肉芽組織，或傷口周圍有過度角質化，或經過完整的處理仍未改善，最後一級為NA，其為因被eschar,slough覆蓋而不可分期的。
但筆者認為OASIS的傷口分期不該被當作傷口的正式分期，因為其只是OASIS眾多評分項目的其中一項，需透過美國健保局的電腦來評估與解釋，且WOCN早已於2007年正式承認NPUAP的在壓瘡壓口分類。
參考資料：
1. Shea JD (1975) Pressure ulcers: classification and management. Clin Orthop 112: 89–100
2. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (2003). Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers ; no. 2.
3. 吳孟嬪，2007美國西雅圖居家護理機構參訪 研習之旅http://open.nat.gov.tw/OpenFront/report/show_file.jsp?sysId=C09602948&fileNo=001
4. 高靖秋，2008年『美國西雅圖Qualis Health居家護理相關制度』之參訪活動。http://www.nurse.org.tw/userfiles/file/magazines/%E7%AC%AC%E5%85%AD%E5%8D%81%E4%B8%80%E6%9C%9F%E8%AD%B7%E8%A8%8A.pdf
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