海藻棉類產品的使用經驗與健保給付

南市醫 游朝慶

    海藻棉類產品在我14年前在台中榮總見實習時，就已接觸，是我最早接觸的先進敷料產品，這一類敷料很方便取代用在於傷口感染時的濕紗布填塞換藥（俗稱的wet dressing）。在以往，患者在手術後產生傷口感染時（乾淨傷口約5％，感染性傷口約3成機率¹），往往就是需負責換藥的實習醫師的夢魘，患者也是很不幸地需延長住院期間，於是俗稱海藻棉的Alginate問世了，我們可以先將一片海藻棉剪成約1-2公分寬的長條，然後教患者或其家屬可以在家裡將傷口清洗消毒後，把長條的海藻棉塞進感染的傷口，一天可以根據滲液的量換藥一次或數次。於是患者終於可以出院了。但是海藻棉填塞入小傷口時，有時會斷裂在傷口內，造成困擾，於是Aquacel出現了（詳見之前的文章：先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料（moisture-retentive dressings），其為一種人造纖維類似不織布的敷料，吸水性雖不及海藻棉，但憑及不織布不易斷裂的特性，硬是在這片市場搶下一片天，更為之後推出的Aquacel-Ag打下了成功的基礎。
   我現在也常常推薦我那些不幸傷口感染的患者，自費改用Aquacel-Ag來自己填塞傷口，如此可早一點回到工作崗位，並減少勞動力的損失，雖然ConvaTec接著有推出2X45CM的Aquacel-Ag，但2公分寬對一些小傷口而言太寬，其設計（纏捲在一起）也不便利於慢慢拉出一段段剪裁成所需的長度，故我個人還是習慣用10X10CM或15X15CM（視傷口大小而定）的Aquacel-Ag剪成7等分，一禮拜回診一次。

   不過最近聽說有多種海藻棉添加銀的產品將在台灣上市，也聽說Aquacel-Ag已於今年九月已在美國推出加強版 （Aquacel Ag ribbon），比傳統的Aquacel-Ag強20倍，使更加不會斷裂，傳統Aquacel遇水會收縮的程度也減少25％，也就是較不會縮水，而較不需一片與另一片Aquacel重疊太多面積，並且出1*45公分及2*45公分不同寬度的兩種Size²。
   此外，Aquacel-Ag最好用的地方是在於淺二度的燒傷患者，當患者因為燙傷起了水泡，我會儘量抽出水，不弄破水泡，以形成一天然的保護層，但當水泡不幸破掉了，留下脆弱的皮膚，此時若燙傷藥膏不塗厚一點，紗布很容易黏在傷口，造成換藥出血或疼痛，此時我會小心清下腐肉slough及死皮，接著敷上Aquacel-Ag，範圍需比傷口大1-2公分，因為Aquacel吸水乾掉後會收縮，然後等一個禮拜評估傷口，此時敷料應會全乾掉硬掉，若仍有濕濕的部分，則需小心探查，是否有感染或者為更深的深二度或三度傷口，此時因為敷料黏住傷口很緊，故我會等兩個禮拜後再拆下Aquacel-Ag。此部分的重點是，不要在前三天時就貼上Aquacel-Ag，除非傷口不大，或確定受傷不深，否則此時燙傷傷口仍會持續進展，從一度到二度，從淺二度進展到三度，且仍要觀察傷口有無感染，故三天之後再敷上Aquacel-Ag會比較保險，之後除非傷口濕了換外面的紗布，否則可以一直到二禮拜後都不用再換藥，讓患者不再承受換藥的痛苦。
   Aquacel(-Ag)這個敷料常見到的錯誤使用時機有下列幾種：1.用在髒的傷口，如摔車造成的擦傷，若傷口有沙子或腐爛組織，此時需先清創乾淨再用，雖然銀敷料適合用在感染性傷口，但明顯有異物或腐肉時，清乾淨再用效果會較好。2.用在深二度燒傷，Aquacel(-Ag)雖然其適應症是燒燙傷，但根據其原廠適應症，則是更明確的指出是適用在淺二度傷口，因為若是深二度或三度傷口時，需要考慮清創或補皮手術，且Aquacel會附著不上去傷口，造成必須每天更換，增加患者的痛苦。3.第三種錯誤的用法也就是在燙傷的患者每天換藥，因若是淺二度燒傷，Aquacel會黏住傷口，每天換藥造成疼痛及流血，但若是深二度或三度燒傷，使用Aquacel則擔心會延遲清創治療。
   健保局於今年8月1日開始調整(大多調降)各類敷料的給付³，以健保局的『核價類別』來做敷料分類，海藻棉屬於WDD08C類，10*10公分約121元，15*15公分約188元，但Aquacel及Comfeel公司的Seasorb藻膠敷料卻和Allevyn，Biatain等泡綿類敷料及人工皮厚片如Duoderm CGF 擺在一起，屬於WDD08H類，10*10公分約123元，15*15公分約255元，至於Aquacel-Ag則是屬於WDD08S類，和Biatain Ag同類，10*10公分約228元，15*15公分約413元。整理如下：

健保核價類別	敷料範圍	10*10公分	15*15公分
WDD08C	海藻棉Alginate	121	188
WDD08H	Aquacel，泡綿，人工皮厚片，Tenderwet	123	255
WDD08S	Aquacel-Ag，Biatain Ag	228	413
WDD08G	Mepilex, Versiva不黏傷口類	119	250

健保局這個表有點意思，下次我會整理一下，做個討論。

參考資料
1. 新光醫院網站：一般醫學外科/02第二章-無菌觀念http://www.skh.org.tw/educator/PGY1/96PGY/7.%E5%9F%BA%E7%A4%8E%E8%AA%B2%E7%A8%8B/96course/%E4%B8%80%E8%88%AC%E9%86%AB%E5%AD%B8%E5%A4%96%E7%A7%91/02%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%AB%A0-%E7%84%A1%E8%8F%8C%E8%A7%80%E5%BF%B5.pdf
2. http://findarticles.com/p/articles/mi_hb5987/is_2010_Oct/ai_n55498072/
3. 詳見健保局網站->醫事機構 > 醫事服務> 98年特材價量調查價格調整明細暨原則(99.07.02更新)(99.08.01生效) http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_15732_1_%E4%B8%8A%E7%B6%B298%E7%89%B9%E6%9D%90%E8%AA%BF%E6%95%B4%E6%98%8E%E7%B4%B0%E8%A1%A8.xls