先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀)

南市醫 游朝慶

   接著開始來談第二個敷料條文，這一類包括了Aquacel-Ag，Mepilex-Ag，Biatain-Ag等Aquacel或泡棉和銀的複合產品，屬於抗菌類敷料，但著名的Acticoat並沒有申請健保給付碼。

備註代碼：A217-3 大小類碼：W-D- 品名表：人工生物化學覆蓋物(含銀) ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL(WITH SILVER) 說明：人工生物化學覆蓋物(含銀) 適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)： 一、褥瘡病灶三度以上合併污染傷口。 二、深度二度以上燒傷之傷口。 三、皮膚缺損大於15%且合併汙染傷口(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。

   條文第一項比剛剛的第一條第二項條文還容易達到，所謂三度褥瘡，只要皮下脂肪露出就算，合併感染，故除了描述滲液味道，顏色外，最好做個Culture。這種傷口可以直接以Aquacel-Ag填塞，若傷口淺一點，則可使用Mepilex-Ag。不過在這些感染性壓瘡上使用需小心，會有感染，往往會有壞死組織存在，或者有未暴露的膿瘍（金包銀），故處理原則是小心清除掉壞死組織，仔細探查有無暗藏的膿瘍，因為銀敷料完全沒有清創的作用，單純治標而沒把感染源頭除掉，是沒有用的。

   條文第二項比剛剛的第一條第一項條文還寬鬆，但真的只要二度以上的燒傷傷口都可以使用嗎，因為大多狀況為小腿被機車排煙管燙到，情況大多不嚴重，個人建議還是配合第一條第一項條文來使用。需注意的是Aquacel-Ag不要太早使用，因為用了之後便無法觀察傷口。且要注意一定要在傷口乾淨下使用，如氣爆的燒傷患者，我常常需要在上全身麻醉狀況下，把所有傷口以肥皂水刷洗乾淨，才鋪上Aquacel-Ag。

   此外有些人會把一些全層皮膚(full-thickness)缺損的深部擦傷解讀為類似『深度二度以上燒傷之傷口』，而使用Aquacel-Ag，個人覺得不是很恰當，且這些擦傷大多為髒的傷口，應該每天換藥，小心觀察有無感染或有無沙子等異物，若傷口較深，則應加以保濕，促進肉芽組織生長，除非已到筋膜露出，那就符合第一條第二項的規定，可以合規定使用濕潤敷料。

   至於第三項，前一章已提過，不過在這些傷口，個人喜愛如同燙傷的換藥處理般，把水泡的水抽掉，用Aquacel-Ag鋪在傷口上，外面再覆蓋紗布，彈紗，接著只要每天更換外面失掉的紗布，裡面接觸傷口的Aquacel-Ag不換，如此可減少換藥的痛苦，同時一定要去解決Underline disease。

   最後，學傷口的人，真的不要太相信先進敷料的效果，先進敷料其實沒有那麼神奇，能讓傷口起死回生的，還是要靠您那綠色的大拇指green thumb，好好地去清創傷口，對於那些髒的、剛發生的、爛的大傷口，單純的濕紗布填塞，其所提供的『清創』作用，絕對大於市面上所有的抗菌敷料。從沒有一種敷料是最好的，我們只是一直在尋求對於目前的傷口最適合的敷料。不要一見到傷口有污染就急著用這些銀敷料，小心地去尋求污染的原因，一定要先去清創。

   我時常把先進敷料做這樣一個定義，患者在醫院可以接受濕紗布填塞的傷口治療，但出院後呢，要讓家屬學習怎樣做濕紗布填塞不是不可能，只是需花費極多的時間成本準備，一天至少換兩次，且花費沒有比較省，這聲音被聽到了，於是市面上便出現了好多商業化產品，來滿足這些人的需求，方便家屬可以在家裡簡便地幫患者換藥，省時省力以及較不疼痛。