關於台灣『甲床整形術』的傳說

安南醫院 游朝慶

    在台灣，講到凍甲，去醫院治療，往往不是拔趾甲，就是建議接受所謂的『甲床整形術』¹，我認真去查了好多文獻及相關教科書，發現在國外『nail-bed reconstruction』指的是趾甲床受傷後，如何去修補的手術，或者是甲床長了腫瘤後，如何切除腫瘤後再去修補甲床的手術。然而翻譯成中文的『甲床整形術』在台灣卻專門指的是『治療凍甲的一種外科手術』，說更精確一點，在台灣『甲床整形術』指的是已被淘汰的『楔形切除手術wedge resection』，且由於這裡面有『整形』兩字，在許多整形外科診所都將之當成一項自費的凍甲手術（要價5000-12000的）。然而，這其中一定有什麼誤會！究竟『甲床整形術』在什麼時候開始在台灣成了凍甲『楔形切除手術』的代名詞了呢？
    當過醫師的都知道，不管哪一科醫師都會去鑽研的一本寶典，叫做『全民健康保險醫療費用支付標準』，以及其增修條文叫做『全民健康保險醫療費用審查注意事項』。根據這『全民健康保險醫療費用支付標準』，有關於趾甲的手術就只有下列這四種：

編號	診療項目	支付點數
56006C	拔趾甲nail extraction	295
56007C	拔趾甲-每增一指nail extraction one added	147
56025C	趾甲部分摘除併母組織切除術partial nail removal and matricectomy	987
64140C	甲床與手指重建術Reconstruction of nail	4640

    關於凍甲，外科醫師最常做的是『拔趾甲』，最快，但其實我們很不喜歡做，拔一個趾甲，從評估傷口、解釋病情及手術、準備器械、消毒、打麻藥、等麻藥作用、拔趾甲、清創、加壓止血、包紮、做電腦記錄、開藥、約回診，至少要花半個小時，然後健保給付295點，醫師抽3-5成，其實不符合成本效益。
    再來是趾甲部分摘除併母組織切除術，這手術其實包括了Winograd、Heifetz、Fowler’s procedure等多項手術：即拔掉侵犯側的趾甲，並切除掉甲母；以及近十幾年來實證上推薦治療嵌甲復發率最低的方法：酚甲母去除術，即拔掉侵犯側的趾甲，並用酚來燒灼掉甲母。然而在台灣，醫界普遍抵制這種作法，不只是因為給付太低（這當然是最主要原因），而是大家都看到了64140C這一項目，甲床與手指重建術，簡稱甲床整形術或甲床重建術。這項手術從許多前輩的資料分析得知，在台灣所謂的『甲床整形術』就是傳統的『wedge resection楔狀切除手術』^2-7。
    這楔狀切除手術起源於1850年代，講德語的稱為Emmert手術，講英文的外科醫師，稱為Watson-Cheyne手術，而足醫師們喜歡稱為Winograd手術，在日本，稱為鬼塚法，而在台灣則稱為甲床整形術(́ಢ.◞౪◟ಢ‵) （這…..不知道該怎麼解讀..）。而為什麼稱這個名稱呢？由於凍甲的楔狀切除手術是外科的傳統手術，近代的改良則是專注於甲母的如何徹底切除，然而健保給付卻沒有這個項目，故一些醫界的前輩便將楔狀切除手術關連到健保給付項目的甲床整形術，儘管現代改良後的楔狀切除手術根本不會去切到甲床（謎之音：嗯，沒有動到甲床的甲床整形術，聽起來怪怪的）。且甲床整形術一次施做趾甲兩側，charge就比一台闌尾炎手術還高了($´ｪ`$) 。儘管這項手術的復發率平均約15％，遠比酚甲母去除術的小於5％高上好幾倍，但是利潤卻也是好幾倍，因此，你在目前中文網站看到的凍甲治療方式，一面倒都是要接受甲床整形術，或者輕微的就接受自費的3TO或BS趾甲支架治療，至於酚甲母去除術這種便宜又好用又可以健保給付的方法就只是輕輕帶過，不然就是裝傻推說其復發率極高、或不適合用在發炎嚴重的患者⁹。
    根據最新的『全民健康保險醫療費用審查注意事項(分章節)(106.04.18更新)之『(三)外科審查注意事項』規定』¹⁰

48001C	處理傷口含拔指甲者，以淺部創傷處理申報(106/1/1)	350
48004C	paronychia嚴重者，並有granulation tissue者，以深部複雜創傷處理申報(106/1/1)	2016

    若是腳踢到導致傷口並趾甲受傷，可申報48001C，比單純拔趾甲多個55點，而下面這一項規定卻是新的『paronychia嚴重者，並有granulation tissue者，以深部複雜創傷處理申報(106/1/1)』，也就是嵌甲並甲溝炎較嚴重達到Heifetz 第三級時，導致肉芽增生時，可以先清創傷口，除掉肉芽及增生的側甲壁，並拔掉部分趾甲，在以前這麼做時，大概只可能申報48001C，而1000點以上的48004C都是只能在開刀房裡施做才能申報成功。
    最後，我的感覺是，『全民健康保險醫療費用支付標準』是該改版了，許多手術在裡面根本找不到，尤其是新的手術（如凍甲手術中另一種極低復發率的軟組織切除手術），有些療效好的手術給付卻比療效差的還低（如本文），有些手術碼根本是一旦申報就全面核刪（如發生於2015年南區健保局主導的64228B fasciectomy全面無條件核刪慘案^11,12），有些處置碼中英文翻譯完全不對（如48008C中文名稱為填塞排膿， 英文名稱卻為I&D）。
   總之，健保給付規定絕對是可以領導台灣醫學發展，想要醫學進步，靠的不能只是醫師的良心。

1. 康健雜誌：「嵌甲」翻覆發生，初期靠兩步驟能改善 彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏  2009.04.01
http://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=60902&page=3
2. 甲溝炎的最新療法 甲床重建手術 振興醫院整形外科醫師 嚴炯誥 醫師http://www.icare99.com.tw/expert_view.html?nid=40555#.WS7EIWiGNdg
3. 令人痛徹心肺的『凍甲』，郭綜合醫院整形外科 姜漢模 主任http://www.kgh.com.tw/health/03-205.html
4. 甲床整型術 -- 趾甲內生v.s.甲溝炎 台南新樓 - 小兒外科主任 鍾侑谷醫師http://www.sinlau.org.tw/mode05_02.asp?num=20101106115050&t=menu&c=
5. "凍甲"知多少？淺談甲溝炎治療, 台南新樓醫院整形外科 溫雲凱主治醫師
https://www.youtube.com/watch?v=i-g4BP2tLhc 發佈日期：2013年4月20日
6. 凍甲（嵌甲）如何治療？手術篇 延吉美皮膚專科診所 劉權毅醫師::
http://yanjiskin.pixnet.net/blog/post/450895763-%E5%87%8D%E7%94%B2%28%E5%B5%8C%E7%94%B2%29%E5%A6%82%E4%BD%95%E6%B2%BB%E7%99%82%3F--%E6%89%8B%E8%A1%93%E7%AF%87
7. 趾甲內生 重建甲床根治 台北市立聯合醫院忠孝院區整形外科主任
http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/451277
8. 20150513 鑷狀甲卷甲凍甲甲床重建手術與正確腳 ... - Xuite日誌 - 隨意窩 http://blog.xuite.net/sheng.huawu/wsh01171010/317284947-20150513+%E9%91%B7%E7%8B%80%E7%94%B2+%E5%8D%B7%E7%94%B2+%E5%87%8D%E7%94%B2+%E7%94%B2%E5%BA%8A%E9%87%8D%E5%BB%BA%E6%89%8B%E8%A1%93%E8%88%87%E6%AD%A3%E7%A2%BA%E8%85%B3%E6%8C%87%E7%94%B2%E5%89%AA%E6%B3%95+%E6%9C%80
9. 凍甲(嵌甲)如何治療? - 皮膚科劉權毅醫師 - 痞客邦PIXNET http://yanjiskin.pixnet.net/blog/post/450895763-%E5%87%8D%E7%94%B2%28%E5%B5%8C%E7%94%B2%29%E5%A6%82%E4%BD%95%E6%B2%BB%E7%99%82%3F--%E6%89%8B%E8%A1%93%E7%AF%87
10. 全民健康保險醫療費用審查注意事項(分章節)(106.04.18更新)之『(三)外科審查注意事項』規定http://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=0F75245D3EED673E&topn=D39E2B72B0BDFA1
11. 整個南部醫界，凡報筋膜切開或切除手術，皆刪！ https://www.facebook.com/drtanghc/posts/862285753883086
12. 新聞「高雄長庚部長郭耀仁A健保 遭院方免職」之我感 http://cutemolin.blogspot.tw/2015/05/a.html