凍甲的分期及其治療

游朝慶 醫師

   常在一些凍甲的文章看到凍甲初期可以採取保守治療，到了更嚴重的第二期也許還可以嘗試保守治療，但失敗率較高，到了第三期就建議要採取手術的方法¹，在嚴重的情況，會建議先切除肉芽及拔除部分趾甲，等消炎後再接受進一步的甲母切除術，但什麼是第一二三期呢?甚至還有看到IIa、IIb期，有的還寫到第四期²，甚至還有同樣分類四個階段，但卻和別人不一樣³，但總之，用中文搜尋，卻幾乎沒人交代其是採用誰發明的分類方法，或者只是說依據病理學分期^1,4，因為凍甲的臨床分期強烈關係到治療的選擇，故在此介紹找到的以人名命名的5種分期方法及一種分類方法：
  這5種分期方法幾乎都是根據凍甲的紅腫痛等急性發炎症狀、滲液、膿等感染現象、及側甲壁的增生、趾甲邊的肉芽等慢性發炎現象來分類^5-9，只有一種分期方法有提到趾甲的形狀⁶，而最後一種則提到甲床解離症⁹。

   首先提到外科醫師Carl J Heifetz (1907 – 1973，來自美國密蘇里州 聖路易郡)最早於1937年提出，也是目前被最多人引用的海飛茲分期Heifetz stage⁵，第一期是輕微的紅腫等發炎現象，在這一期，患者最主要不舒服是疼痛，在第二期主要伴隨著感染，有滲液或膿，紅腫痛加劇，此時若還未接受適當的處理，就會進到第三期，為慢性發炎期，主要為側甲壁增生及出現肉芽組織（即台語所謂脹甲邊），在第一期可以保守治療，如按摩、泡熱水等，第二期則可以施行甲床縮小手術，如甲母切除術，第三期則建議趾甲旁軟組織切除術

期別	症狀	治療
第一期 輕度 Stage I  (Inflammatory Stage)	局部紅腫痛	保守治療
第二期 中度 Stage II (Abscess Stage)	急性發炎，伴隨化膿感染或有滲液	拔除部分指甲及/或甲母去除術
第三期 重度 Stage III (Granulation Stage)	慢性發炎，並肉芽組織增生	甲旁軟組織切除術

表1. 海飛茲分期Heifetz stage⁵（1937），仍是目前最常用的分期
   再來介紹改良『甲母去除術matricectomy』的美國足醫師(podiatrist) Dr. Lawrence A. Frost (1907-1990)，此人建議要用銳利器械（sharp precedure）去切除甲母而不能如Winograd technique般以刮匙(curette)去清創甲母（其實Heifetz醫師於1945年就也提出類似的作法¹⁰），並提出自己的L形切開的Frost procedure¹¹，其又於1957年發表另一種凍甲分類方法⁶，第一期，趾甲在側甲壁有倒刺形成，此為不適當的剪趾甲導致，第二期，趾甲向兩旁凹陷進去（concaved），Frost也是歷史上第一個描述卷甲pincer nail的人，只是他當時是用『incurvated nail向內彎曲的趾甲』這名詞¹¹，之後才於1968由Cornelius 等人正式介紹現在所常說的『卷甲pincer nail』這名詞¹²。第三期則是趾甲旁軟組織增生。不過Frost這種分期較少人用。

期別	症狀	治療
第一期 Stage I	側甲壁有倒刺	拔除部分指甲，清創
第二期 Stage II	卷甲	兩側甲母去除術
第三期 Stage III	趾甲旁軟組織增生	趾甲旁軟組織切除術

表2. Frost分期⁷（1957），這種分期比較像是分類
   2002年，這時，實證醫學已建議指甲部分拔除搭配化學性甲母去除術（chemical matricectomy）如使用酚phenol來燒灼甲母，為最好的治療treatment of choice^13-15，來自美國的足醫師Mozena研究發現正常人甲旁的側甲壁高度，距離旁邊的趾甲高約0.5 到to 3.0 mm (平均1.8 mm)，治療的目的要將此過度增生的側甲壁（超過3mm）去除，在嚴重的個案則配合使用酚甲母去除術（phenol matricectomy）來治療。

期別	症狀	治療
I	發炎期inflammatory stage：紅腫痛	保守治療
IIa	感染期abscess stage：發炎更嚴重－有分泌物或膿，側甲壁腫起高度離趾甲小於3mm	保守治療
IIb	同上，側甲壁腫起高度離趾甲大於3mm	拔除部分指甲，清創
III	增生期hypertrophic stage：肉芽組織形成及側甲壁增生廣泛蓋住趾甲	拔除部分指甲，並 局部甲母去除術

表3. Mozena分期⁸（2002），增加了側甲壁的描述
   西班牙的一位足醫師(podiatrist) Martínez-Nova 於2007年為了補足Mozena分期的不足，於原本Mozena的期別下，增加了了一個第四期，和第三期不同點在於除了趾甲兩側的側甲壁蓋住趾甲外，遠端的甲壁也突起增生。我覺得這裡可以再討論的是其建議的治療方法。

期別	症狀	治療
I	發炎期inflammatory stage：紅腫痛	成年人用Suppan I， 年輕人用phenol
IIa	感染期abscess stage：發炎更嚴重－有分泌物或膿，側甲壁腫起高度離趾甲小於3mm	phenol
IIb	同上，側甲壁腫起高度離趾甲大於3mm	不切皮膚Aesthetic reconstruction
III	增生期hypertrophic stage：肉芽組織形成及側甲壁增生廣泛蓋住趾甲	Winograd
IV	嚴重增生期distal hypertrophic stage：肉芽組織或甲壁蓋住指甲兩邊及遠端（四周）或指甲變形	年輕人用Winograd 成人才可以phenol全甲母去除術

表4. Martínez-Nova 分期⁹（2007）
   最後一種分期是發表於2008年來自美國德州的足醫師Kline A，他認為若患者同時有甲床剝離症onycholysis時不要使用甲母去除術，否則會導致趾甲變形及外觀變醜，且若感染嚴重，也可能會有骨髓炎的問題，故此時建議先做X光，並先予以抗生素治療，等之後趾甲重新長出無剝離時再做甲母去除術。在發作初期可保守治療，若感染較嚴重時，可先移除部分趾甲及將肉芽組織清創掉，只有當再度發作時才考慮Winograd procedure(在足醫師的術語中，Winograd術其實指的是wedge resection)，清掉肉芽並加做甲母去除術。至於在第4期，因為甲溝炎有可能是甲床剝離症所造成，使用酚也容易造成旁邊正常的甲母破壞，而使外觀變醜，治療的重點在於先治療甲床剝離症的原因，如外傷、霉菌感染、異位性皮膚炎、末稍血循不良等。在第5期要先拔掉整個趾甲、清創肉芽，若時間過久，要強烈懷疑骨髓炎，建議作MRI，此時也是禁止任何甲母去除術，治療的重點在於骨髓炎。

期別	症狀	治療
1	發炎期local irritation of nail fold：紅腫痛	清創或保守治療
2	感染期infection of nail border with pus：感染有膿但無凍甲史	移除部分趾甲及清創肉芽組織
3	復發期，同上，但有凍甲史，在同樣部位曾經發生過凍甲	Winograd procedure + 甲母去除術
4	感染並有在趾甲單一邊有局部甲床剝離症partial onycholysis	移除部分趾甲及肉芽，不要使用任何甲母切除手術
5	感染並有甲床剝離症侵犯趾甲兩側complete onycholysis	移除全部的趾甲及肉芽，但禁止任何形式的甲母去除術

表5. Kline 分期⁹（2008）
   最後還有一種是依照年紀來分類，來自德國的皮膚科醫師Eckart Haneke於2012年發表這個分類，其將所有的凍甲依其好發年齡分類成8種：
 

表6. Haneke分類 Types of ingrowing nails（2012）¹⁶
1. http://blog.xuite.net/wjliaw.m1031/cosmetic/12697037-%E5%B5%8C%E7%94%B2(%E8%B6%BE%E7%94%B2%E7%99%BC%E7%82%8E%EF%BC%8C%E7%94%B2%E6%BA%9D%E7%82%8E)%E6%89%8B%E8%A1%93%E6%96%B9%E6%B3%95%20%20%20
2. http://www.jiagouyanw.cn/m/view.php?aid=207
3. http://iface.pixnet.net/blog/post/102459892-%E7%94%B2%E6%BA%9D%E7%82%8E%E8%82%89%E8%8A%BD%E3%80%81%E7%99%BC%E8%86%BF%28%E5%87%8D%E7%94%B2-%E5%B5%8C%E7%94%B2-%E6%8D%B2%E7%94%B2%29%E6%8D%B2%E7%94%B2-%E5%8F%B0%E5%8C%97
4. http://www.painclinic.com.tw/gb/case02.php?DSIdno=CS20120706175406&PHPSESSID=aff74d695bc57d8508b8b240d80a9cc1
5. Heifetz CJ. Ingrown Toenail. American Journal of Surgery. 1937; 38: pp 298-315
6. Frost L.: A definite surgical treatment for some lateral nail problems. J. Natl. Assoc. Chiropodists, 47: 493–497, 1957. (Journal of the National Association of Chiropodists)
7. Mozena JD. The Mozena Classification System and treatment algorithm for ingrown hallux nails. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92:131-5.
8. Martínez-Nova A, Sánchez-Rodríguez R, Alonso-Peña D. A new onychocryptosis classification and treatment plan. J Am Podiatr Med Assoc. 2007;97(5):389–93 http://www.podologiaalicante.com/articulos/onicocriptosis.pdf
9. Kline A. Onychocryptosis: a simple classification system. Foot Ankle J 2008;1:6-13. https://faoj.org/2008/05/01/onychocryptosis-a-simple-classification-system/
10. Heinfetz CJ. Operative management of ingrown toenail. Mo Med. 1945;42:213–216
11. Frost L. Root resection for incurvated nail. J Natl Assoc Chiropodists. 1950;40:1928.
12. Cornelius CE, 3rd, Shelley WB. Pincer nail syndrome. Arch Surg. 1968;96:321–322.
13. Rounding C, Hulm S: Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001541, 2000.
14. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001541. 
15. Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD001541.
16. Haneke E. Controversies in the treatment of ingrown nails. Dermatol Res Pract 2012;2012:783924. http://downloads.hindawi.com/journals/drp/2012/783924.pdf