凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史

安南醫院 游朝慶醫師

    在1945年，美國足醫師Otto Frederick Boll(1912-1985)是第一個討論將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的醫師，他先將趾甲邊部分拔除，再用純的酚以棉棒沾溼沾在拔掉趾甲後的甲母處30秒，接著用酒精洗掉¹。Boll神奇的方法出來後的1940及50年代，Boll還是默默無聞，1953年Gottlieb發表拔掉整個趾甲，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘，再以酚去浸泡甲母30秒，再用酒精洗一分鐘²，然後Gottliebs的paper也沒有提到Boll。一直到1956年，Seward Pedrick Nyman（1919-1980）³的論文發表⁴，由於Nyman這個人之後成為了美國足醫師醫學會理事長（executive director of American Podiatry Association）因此推動了酚甲母去除術（phenolisation）在足醫師界的廣泛使用，Nyman並將此發明歸功於1945年的Boll（所以找對靠山還是很重要）(大誤)。然而，這方法直到現在（2017年）仍被一般醫學領域（包括整形外科界、一般外科界及皮膚科界）所刻意忽略。
    Nyman根據Boll的方法，使用酚之前，先將甲母刮掉，但之後改良為使用兩根棉棒，並首先強調要施以適當壓力，將棉棒去浸潤甲母30-40秒，再以酒精洗掉，再重複做這步驟一次，這手術在這之後被稱為『phenol-alcohol technique』，1962年，Suppan and Ritchlin結合楔狀切除手術及酚甲母去除術⁵，描述在切除甲母後，使用酚達2分鐘，之後用酒精浸泡3分鐘，但不需施以壓力。1965年Cooper建議不要使用酒精，因酒精會增加疼痛，並且會延遲癒合⁶。之後又有幾篇在討論究竟酚該要泡幾分鐘^7-9。

    Boll這一篇論文其實只有一頁半，而對於酚的描述只有三行。他將凍甲分為三個種類：第一類. 年輕人，趾甲形狀正常，但側甲壁增生及肉芽組織形成，第二類.成人，趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝，第三類.合併前兩種狀況，不止趾甲彎曲（incurvature）又有側甲壁增生。 Boll在這裡又比之前說第一個描述卷甲pincer nail的Frost（1957）¹⁰，又早了12年描述到卷甲，關於第一種凍甲，Boll建議楔狀切除軟組織及肉芽組織(如Cotting手術)，並且不要動到趾甲，然後在趾甲邊緣和軟組織間填塞一片棉花（cotton wool packing）。只對於第二類及第三類趾甲有變形的卷甲，才先拔掉導致發炎的趾甲側邊約1/4到1/8吋寬，用刮匙刮乾淨，接著在甲母處用純的酚泡約30秒，再用酒精沖洗掉。這和現代許多醫師對於好發凍甲的學生族群，動不動就建議使用甲床整形術切掉甲母，很不一樣，對於年輕人，其實是有一派醫師建議不要使用『永久性趾甲切除』的方法，這點日後再講；Boll做22個例子並追蹤3-6個月，無一復發。
    然而根據Dagnall努力的追尋¹¹，終於有找到一個關鍵線索關於誰是第一個發明酚甲母去除術，還記得之前提到過那個有名的的Heifetz，其於1937年改良Winograd方法¹²，認為甲母只要處理到半月的範圍內即可，不需要切到甲床，並且要用骨刮匙用力刮到感覺碰到骨頭為止，他的Heifetz procedure是將近端甲壁切開，拔掉部分趾甲，以刮匙將甲母刮掉直到骨頭，最後一步驟竟然是使用95％的石碳酸（也就是現在最流行的酚）塗抹浸潤甲母傷口，接著再用酒精洗掉。Heifetz並說此用法出自於1901年的Porter。只是Heifetz於1945年4月卻捨棄了重要的酚的使用¹³（否則Heifetz應該會取代Boll的地位，而Boll也在同一年7月發表他的酚甲母燒灼術）。
    從Dagnall的研究，我們找到了最早關於有關於酚治療凍甲的文獻，Porter在1901年是位英國駐南非的皇家陸軍醫療隊（RAMC）上尉醫官，由於軍中許多阿兵哥都有凍甲的問題，而一旦發病，就得休息14天，Porter從他的直屬長官Holmes上校學到一個軍中秘方，使用的當時現成的配備，而酚（石碳酸、carbolic acid, liquified phenol 80%）是當時普遍拿來消毒殺菌的藥品，是英軍前線部隊的標準配備，也是我們小時候在醫療院所普遍聞到的消毒味。『使用5％ cocaine局部麻醉指頭，以剪刀拔掉部位侵犯的趾甲，最後，連續3天將酚塗在甲母上。』3天後，甲母便會成片地剝落。用這種方法，士兵在一禮拜內便可正常服勤，且永不復發¹⁴。正所謂『戰爭為發明之母』，這偉大的發明讓原本要喪失14天戰鬥力的士兵，一個禮拜就能reload重裝上陣。Holmes發明了這麼酷的方法，Porter把這件事記錄了並發表，然後就被整個世界遺忘了這件事，直到二次世界大戰之後，足醫師Boll及Nyman又重新發表這個方法，然而又被整個醫學界刻意去忽略，被認為是一個非正統的民俗療法。或許是因為趾甲一直都被認為只是個小問題，也或許是當一種疾病很難去治療時，就往往會出現大量的解決方案，然而一些奇特的想法就會如同小樹般，會被埋沒在森林裡。但正如有一位神外醫師Harvey Cushing (1869-1939)曾說『只有小醫師，並沒有所謂的小手術there is no such a thing as minor surgery, , but there are a lot of minor surgeons』，不管怎樣，Holmes及Porter理應在歷史上享有和Boll及Nyman同等的地位。
1. Boll 0 F. Surgical correction of ingrowing nails. J Nat Assoc Chir 1945; 35: (7) 8-9 July.
2. Gottlieb M M, Gottlieb J J. The permanent removal of nails by evulsion and chemical cauterization. Curr Chir 1953: 3: 17-18 (1) August.
3. Dagnall J C. Obituary Seward P Nyman,‘DPM. Br J Chir; 1980; 45: 217. (See also index entries for S P Nyman in L M Holloway, A fast pace forward. op. cit. p. 198.）
4. Nyman S P. The phenol-alcohol technique for toenail excision. J N J Chir Sot 1956: 5: 4 (2) Anril.
5. Suppan RJ, Ritchlin JD:A nondebilitating surgical procedure for `ingrown toenail.' JAm Podiatry Assoc1962;52:900-902.
6. Cooper C. Phenol-alcohol nail procedure: postoperative care. J Am Podiatr Assoc 1965:55:661-663.
7. Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Scientific analysis of phenol nail surgery. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
8. S. Tatlican, B. Yamangoktürk, C. Eren, F. Eskioglu, and S. Adiyaman, “Comparison of phenol applications of different durations for the cauterization of the germinal matrix: an efficacy and safety study,” Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, vol. 43, no. 4, pp. 298–302, 2009. 
9. Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alcohol irrigation after phenol chemical matricectomy: an in vivo study. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
10. Frost L.: A definite surgical treatment for some lateral nail problems. J. Natl. Assoc. Chiropodists, 47: 493–497, 1957. (Journal of the National Association of Chiropodists)
11. Dagnall J.C. A description of toenail matrix phenolisation 44 years before Boll's 1945 paper. The Foot 1991;1:51-5.
12. Heifetz CJ. Ingrown toenail. A clinical study. Am J Surg. 1937; 38: 298-315
13. Heifetz CJ. Operative management of ingrown toenail. Mo Med. 1945;42:213–216
14. Porter F J W. The treatment of some affections common in military practice. Br Med J 1901; i:476-477.