2017年9月6日 星期三

高壓氧治療糖尿病足部傷口的臨床指引---根據實證醫學，by美國海底暨高壓氧醫學會

安南醫院 高壓氧中心主任 游朝慶醫師
    不過既然Cochrane實證醫學已經到高壓氧門口踢館了，美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)臨床診療指引(CPG)監督委員會還是要來個神救援，於同年2015年5月馬上發表另一篇實證醫學報告1，其將原本Cochrane收集的9篇RCT study中(少了Khandelwal 2013)，將沒依Wagner分組的trial剔除，剩5個trial(Doctor 1992, Faglia 1996, Abidia 2003, Duzgun 2008, and Löndahl 2010)2-6來分析，其中共有313個 participants，並增加5個觀察型研究(Oriani 1990, Zamboni 1997, Faglia 1998, Kalani 2001 and Margolis 2013)。
    從這資料庫中美國海底暨高壓氧醫學會根據PICO模式，形成四個問題：
1.對於糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?
2.對於Wagner Grade ≤ 2，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?
3.對於Wagner Grade ≥ 3 ，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?
4.對於Wagner Grade ≥ 3 ，剛接受完手術清創的糖尿病足部傷口（如部分腳趾或足部截肢、切開引流深層膿瘍、壞死性筋膜炎等），緊急術後高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效?
    至於評估指標，則有大截肢（AK,BK）、小截肢(腳趾或腳掌截肢)、持續感染及超過1年未癒合等四項指標。

結果如下：

1. 對於糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效（以大截肢及超過1年未癒合為指標）

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表1.在大截肢患者中，有做HBO是沒做HBO的0.23倍（有效）
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表2. 做HBO發生超過1年未癒合的機率是沒做HBO的0.48倍（有效）
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表3. 在小截肢患者中，有做HBO是沒做HBO的0.72倍 （無效）
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表4.做HBO患者中，發生小截肢的機率是沒做HBO的0.96倍 （無效）
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表5. 做HBO患者中，發生持續感染的機率是沒做HBO的0.37倍（有效）
   在這第一個問題，對於糖尿病足部傷口，整體而言，高壓氧除了對預防小截肢無效外，對於促進傷口完全癒合及防止大截肢都有幫忙，這句話是可以打臉前一篇Cochrane實證醫學的結論，但為何會有這樣的不同結論呢？重點在於取樣對象的不同，美國海底暨高壓氧醫學會早在10年前就知道高壓氧對於動脈循環正常的Wagner≤ 2族群無效，故他挑的5篇研究Wagner I-II：WagnerIII：Wagner IV人數為67：137：106，故意剔除掉的5篇研究大都研究對象為Wagner I-II，當把無效的個案減少後，結果就能達到顯著意義了。

2. 對於Wagner Grade ≤ 2，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效？

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表6. 對於Wagner Grade ≤ 2，在大截肢患者中，有做HBO和沒做HBO的比例相同 （無效）
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表7. 對於Wagner Grade ≤ 2，在小截肢患者中，有做HBO是沒做HBO的0.15倍（無效）
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表8. 對於Wagner Grade ≤ 2，在治療超過1年未癒合患者中，有做HBO是沒做HBO的0.003倍 （有效）
   在這第二個問題，對於糖尿病足部傷口，雖然表8說HBO對癒合有幫助，但只有1個研究，個案數太少。

3. 對於Wagner Grade ≥ 3 ，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效？

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表9. 對於Wagner Grade ≥ 3，在大截肢患者中，有做HBO是沒做HBO的0.014倍（有效）
    在Duzgun研究中，17個大截肢個案全都屬於Wagner IV。
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表10. 對於Wagner Grade ≥ 3，在治療超過1年未癒合患者中，有做HBO是沒做HBO的0.006倍（有效）
   在Duzgun研究中，6（100％）個癒合個案為Wagner II，13（68％）個癒合個案為Wagner III，14（56％）個癒合個案為Wagner IV，全都為有做HBO。這個題目我認為應該為說針對Wagner IV血循不好的傷口，高壓氧有效。

4. 對於Wagner Grade ≥ 3 ，剛接受完手術清創的糖尿病足部傷口（如部分腳趾或足部截肢、切開引流深層膿瘍、壞死性筋膜炎等），緊急術後高壓氧合併標準治療是否會比單獨標準治療還要有效？

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表11.做HBO發生大截肢的機率是沒做HBO的0.25倍（有效）
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表12. 做HBO發生小截肢的機率是沒做HBO的1.82倍（無效）
   根據Faglia的研究，大截肢多發生在Wagner IV（2/22:11/20），且HBO組較少，但在Wagner III，HBO組反而有一個大截肢（1/4），對照組沒有（0/8），所以結論和問題3一樣，針對Wagner IV血循不好的傷口，高壓氧有效。但我覺得這一題應著重在持續感染的指標，只是沒有足夠的證據。
所以美國海底暨高壓氧醫學會(UHMS)臨床診療指引最後的結論為下列3點：
1. 對於Wagner Grade ≤ 2的糖尿病足部傷口，不建議使用高壓氧(very low, conditional)
2. .對於Wagner Grade ≥ 3 ，超過30天未癒合的的糖尿病足部傷口，高壓氧合併標準治療可避免大截肢並可促進傷口完全癒合(moderate, conditional)。
3. 對於Wagner Grade ≥ 3 ，剛接受完手術清創的糖尿病足部傷口（如部分腳趾或足部截肢、切開引流深層膿瘍、壞死性筋膜炎等），緊急術後高壓氧合併標準治療可避免大截肢並可促進傷口完全癒合(moderate, conditional)。

    講白話就是，高壓氧對Wagner ≤ 2無效，對於Wagner Grade ≥ 3 雖可改善大截肢以及促進癒合，但卻會增加小截肢率。後面這句話另一個意義請看我整理Faglia3的資料如下：

HBO
Non-HBO
n
35
33
Major amputation
3
11
Minor amputaion
21
12

 看來高壓氧對截肢率的關係應該是，只能將大截肢改善為小截肢，但原本該小截肢的患者，還是要小截肢。

   總算UHMS真及時來了場神救援，或許有些人會吐槽說，這是在玩統計的遊戲。然而真相只有一個，那就是高壓氧可以改善感染及缺血，故對於有感染的Wagner III及血循不好的Wagner IV會有效，然而血循真的太差（Wagner V或in-chamber TcPO2<200mmHg），仍需要血管介入治療，至於血循沒問題的Wagner I-II，其傷口不癒合的真正原因為神經病變，傷口大都位於會踩到地的前足腳底（蹠骨頭metatarsal head），患者每天用力踩傷口，根本就不會痛，而傷口每天被踩，就根本不可能會癒合，故治療重點在於off-loading，任何想得到的方法，只要能讓患者不要去踩到傷口（如打石膏、將腿打斷、插管送ICU、把病人氣到中風躺床、穿鋼鐵人裝、將患者送去外太空等等），只要一個月，不需任何治療，或特殊敷料，傷口自然就會癒合，靠的不是高壓氧、不是藥物、不是醫師，而是患者的決心以及適當的減壓輔具。
1. Huang ET, Mansouri J, Murad MH, A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. Undersea Hyperb Med. 2015 May-Jun;42(3):205-47.
2. Doctor N, Pandya S, Supe A. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med 1992;38:112-4
3. Faglia E, Favales F, Aldeghi A. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care1996;19(12):1338-43.
4. Abidia A, Laden G, Kuhan G. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomised-controlled trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2003;25:513-8.
5. Duzgun AP, Satir HZ, Ozozan O, Saylam B, Kulah B, Coskun F. Effect of hyperbaric oxygen therapy on healing of diabetic foot ulcers. Journal of Foot and Ankle Surgery 2008; 47(6):515–9.
6. Löndahl M, Nilsson A, Katzman P, Hammarlund C. Hyperbaric oxygen therapy as adjunctive treatment of chronic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2010;33(5): 998–1003.
（後註：此篇為高壓氧專業人士的學術探討，不適合一般民眾閱讀）


















































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