凍甲的外科治療（二） Heifetz甲母切除術(1937)

安南醫院  游朝慶醫師

   Heifetz於1937年改良Winograd的方法¹，在這篇多達18頁的文章中，Heifetz提出了目前被最多人引用以及令他成名的海飛茲分期Heifetz stage，這種分期是方便為了治療的選擇，在第一期（early inflammation of the nail-wall）只需要保守治療，到第二期(period of drainage)，則再向患者解釋開刀的風險、復發、需請假，無法保證保守治療的療效等，由患者決定是否要開刀還是採取保守治療，而第三期（period of granulations）則就只能接受開刀。
   他並且review了90篇文獻並分析各作者的處理方法，對於當時的軟組織切除術（如Cotting、Ney）他認為是半保守性治療(Quasi-conservative treatment)，往往需要3-6星期來癒合，高復發率、導致的疤痕會引起惱人的疼痛、不易止血等，雖然說軟組織之前一直被認為是嵌甲的根源，然而直接治療軟組織的效果總無法令人滿意。

   另一方面，若沒有趾甲，則嵌甲就不會存在，因此破壞讓趾甲生長的甲母就成了根治性手術(radical operative treatment)，這當時最普遍的方法包括在受侵犯指甲邊周圍做一個橢圓形的楔狀切除，其會包括甲母及其他相鄰組織。(如下圖1)，這方法有許多改良，1.其中包含了一篇最重要的Poter FJW於1901年發表的酚甲母燒灼術，即先拔掉部分趾甲及部分發炎的軟組織，接著每天在甲母處塗上石碳酸（這方法Heifetz在1937年當時也加以採用，但可惜的是日後於1945年卻又捨棄不用），2.保留側甲壁，只切掉部分趾甲及甲母，如1899年的Foote、1929年的Winograd，還有3.在1900年前後相當流行的切掉指頭旁三分之一的Anger方法（如下圖1）。而最劇烈的是切掉指頭遠端，包括趾甲、甲母及甲床，然後再用各種皮瓣去補（這種手術日後在1950年代被稱為末端Syme手術（Terminal Syme procedure））。然而後面這些手術太劇烈，往往也需要休息3-14天無法走路。

圖1.左：wedge resection，右：Anger’s operation¹

   最後他從第一點及第2點歸納出他自己的方法，從Foote方法改良而來的Winograd方法是比較好的方法，只是需要再一點點修改，Heifetz認為甲母只要處理到半月的範圍內即可，不需要切到甲床，並且要用骨刮匙用力刮到感覺碰到骨頭為止，最後一步驟則是使用95％的石碳酸（也就是現在最流行的酚）塗抹浸潤傷口，接著再用酒精洗掉，稱為Heifetz procedure，結果29根嵌甲，無一復發，且術後隔天就可正常工作。

圖2.Heifetz procedure¹
   Heifetz於1945年4月又進一步改良Winograd的方法²，他這時強調局部切除（segmental excision）的重要性，要使用銳利的手術刀sharp scalpel，仔細將甲母組織剝離切割（dissection）下來。因為甲母組織是一種很堅韌的上皮組織，並不適合使用刮匙（curette），但是這時Heifetz卻捨棄了重要的酚的使用（否則Heifetz應該會取代Boll的地位，而Boll也在同一年7月發表他的酚甲母燒灼術），復發率只有6％。
   這種改良過的手術儘管又經過幾次改良，如往外側切成斜的刀口，但一直到1960年代，大家還是習慣稱為Heifetz procedure，而大家習慣稱的Winograd手術呢？在1947年，Philip Lewin寫的教科書The Foot and Ankle中，其Winograd方法圖示就包括了趾甲旁皮膚軟組織的切除，並且加上了近端縫合³。而不知何原因，就現在的足療醫學界（podiatry）而言，從1960年代開始Winograd手術指的就是wedge resection，一樣包括側甲壁的切除，部分趾甲拔除，以刀片做甲母切除並且最後將傷口縫合^4,5(如下圖)。

圖3: (A)  Winograd partial matricectomy procedure; This article was published in Neale's Disorders of the Foot, Lorimer, French, O'Donnell, Burrow, Wall, Copyright Elsevier,(2006).

1. Heifetz CJ. Ingrown toenail. A clinical study. Am J Surg. 1937; 38: 298-315
2. Heifetz CJ. Operative management of ingrown toenail. Mo Med. 1945;42:213–216
3. Lewin P: The Foot and Ankle, Lea & Febiger, Philadelphia, 1947.
4. SUPPAN RJ: Podiatric Surgery, Ohio College of Podiatry, Cleveland, 1967.
5. AMBERRY TR: “Foot Surgery,” in Principles and Practice of Podiatry, ed by F Weinstein, p 138, Lea & Febiger, Philadelphia, 1968.