凍甲的外科治療（二）外科甲母切除術 Surgical Matricectomy

安南醫院  游朝慶醫師

Winograd甲母切除術（1929）

    1929年的美國的podiatrist足醫師Winograd根據Quénu的學說，認為甲母是凍甲的『魔戒』，最早強調同時切掉甲床及甲母的重要性，改良傳統的Watson-Cheyne operation，認為不需要切那麼大，根據其原文翻譯：『從近甲壁上切一小刀直到趾甲，接著將發炎肥厚的側甲壁撥開但保留不需切，直到整個趾甲邊緣露出，距離趾甲邊緣約1/8到1/4吋距離用小尖剪刀將趾甲切開直到甲根，拔掉趾甲，接著用刮匙用力將甲母及甲床刮掉，以避免復發，接著塗上藥膏及凡士林紗布，每天換藥。為避免術後發生腫、流湯，建議在術前幾天開始每天以熱水泡腳。¹』 就這樣？結束了？沒有將甲床楔形切除切到骨頭？沒錯，發表於1923年有名的Winograd operation（如下圖1），其方法就只是這樣，並沒有切掉甲母及甲床，只是用刮的，只是說他在文章的第一頁先介紹傳統的楔狀切除方法，其會從近甲壁及甲上皮開始往外側切到指尖的甲下皮，並切下一大塊V形發炎、肥厚的側甲壁，接著再拔下部分嵌入的趾甲及用刮杓去刮下甲母，最後讓傷口保持開放，病人會承受2-4周的痛苦，且之後外觀會很醜，這方法Winograd稱為『usual operation』，而Winograd是要改良這種方法。在1936年Winograd發表統計說可將復發率降到15％²。


圖1. Winograd方法¹
   然而這種方法一推出來就被打臉，在1930年代，當時大家普遍執行的凍甲主流手術還是Watson-Cheyne手術， Keyes在1934年³將Watson-Cheyne手術和Winograd手術相比，竟然是傳統的手術效果較好（復發率分別是5％：11％）。而只切除側甲壁的方法則有25％復發。Keyes這篇研究有雜誌評論有兩個進步的地方：1. 成功使用局部麻醉(Procaine,1904)及2. 止血技巧。在此之前，大家都普遍使用全身麻醉及Esmarch bandage type埃斯馬赫驅血止血帶, 其將止血帶綁於小腿中段，而非綁在指頭根部。


圖2. Watson-Cheyne operation
From Felix Jansey, Etiologic therapy of ingrowing toe nail.Q Bull Northwest Univ Med Sch. 1955 Winter; 29(4): 358–362.

Heifetz甲母切除術（1937）

   其實前一篇『楔狀切除』有說過，早在1899年Foote就首先強調，wedge resection需要切除到甲母matrix⁴，這種方法切得較小，並保留大部分的側甲壁
Heifetz 於1937年改良Winograd的方法⁵，建議只要去除甲母而不需要破壞甲床，Heifetz又於1945年第一個建議⁶，去除甲母時要使用銳利的手術刀去切除，取代以往以刮匙用刮的方式。
在1950年代也流行設計一些專門切甲母的器械，並申請專利，如1954年的Steinberg⁷設計新的指甲器械， 以挖出(coring out)一片同時包括甲母及甲床條狀組織（如下圖3），

圖3. Steinberg所設計挖甲母的器械，圖源自於其專利 http://patentimages.storage.googleapis.com/pdfs/US2690750.pdf

Frost甲母切除術（1950）

   1950年, Frost進一步改良Winograd手術⁸，比Winograd方法，多了一條往外側90度的切開，成為一個L形的切割，並形成一個皮瓣（同樣切掉部分甲床），讓甲母的邊角（matrix horn）更容易被暴露出來，降低失敗率，稱為Frost procedure(如下圖4)。但是這手術常造成這塊皮瓣壞死，故日後人們改良作法，將這L形的切割改成更圓弧或者變成較斜的角度，以增加這塊皮瓣的血流。

圖4. 從趾甲往近甲壁切開1公分切口，垂直90度，往外側劃第二刀，以充分暴露甲母。
圖片來自於：Pérez Belloso, A.J.; Alcalá Sanz, J.; Aranda Bolívar, Y., Modificación de la técnica de Frost para evitar la necrosis del colgajo, Revista Española de Podología 2010 ; XXI(5) : 186-189（西班牙文）http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-podologia-224-pdf-X021012381050014X-S300

圖5. Frost方法⁸
   後來有人針對Winograd手術1929年的方法探討其失敗的原因9。Fowler說，Winograd的原理是對的，但是切除甲母的方法錯誤，1929年1及1936年2的Winograd建議將部分甲母及甲床用刮匙刮掉（curetting），而包括早期的Heifetz（1937）5、Wilson (1944)10和Whitesell(1945)11也都建議要將甲母用刮匙刮掉（curetting），但是甲母組織非常堅韌，是無法用刮的方法除掉，一定要使用銳利的刀片"sharp" procedures”，才有辦法將甲母切除。

Fowler甲母切除術（1958）

   1958年，Fowler結合Frost斜開及Zadic從趾甲側甲壁及近甲壁交接處下刀的特點，把下刀切開的起點挪到側甲壁和近端甲壁的交點，往近端斜斜朝外側切開約0.5吋，並只切掉0.25吋寬的甲母，並包括將側甲壁和近端甲壁下方的組織切掉，最後將皮瓣縫合，而近端甲壁的皮瓣也可以和其前方的甲床縫合（做指甲兩側，全甲母切除時）。他稱這方法為segmental excision of the germinal matrix，這技巧有些細節必須要強調的是，一定要徹底除掉甲母，切除甲母時，近端要深到接近指頭關節處，而外側則要切到看到脂肪組織。當做全甲母切除時，則組織要分兩部分切，從中線往外側，包含甲壁，一整塊切除，但不需要切到骨膜，因為甲母和骨頭間還有一個真皮層(corium)存在。而切掉甲壁內層上皮的意義是，若不這麼做，當傷口癒合時，會形成一個口袋，而影響癒合¹²。

圖6. Fowler甲母切除¹²
Fowler的方法若做指甲兩側，全甲母切除，則和Zadik的方法類似，因這方法本來就是從Zadic方法改良而來的。（如下圖）

圖7：Fowler全甲母切除¹²
  Fowler並且介紹兩種凍甲的保守治療，1.讓趾甲長超過軟組織，2.若已產生嚴重感染(septic embedded nail)，是可以先將被侵犯那一側的趾甲拔掉，讓發炎暫時緩解，然後等4個禮拜再施行甲母切除術，如此也可避免術後的傷口持續發炎。
   照Fowler方法的研究統計，100個中只有一個復發率（1％）。Fowler最後評論當代的其他兩種方法，手術治療嵌甲有兩種想法，1.將趾甲從側甲壁上拿掉，2.將側甲壁從趾甲旁拿掉，很多醫師指出嵌甲的主要原因是來自於側甲壁，因此合理的治療是將側甲壁拿掉，這一派的醫師有Cotting(1873)及Ney(1923)，但讓指頭上長出疤痕，將是會非常痛。而對於另一派，既拿掉趾甲又拿掉側甲壁，稱為wedge excision，主要由Watson-Cheyne(1912)所代表，之後又有許多改良，並且在許多教科書裡列為標準治療，然而這方法既不合理也無效，因為這方法想一次涵蓋兩種解決想法，然而，在指甲方面，這方法在甲上皮部分切口太尖，無法充分暴露出甲母，而在側甲壁切除上，這方法又切得太少，以致於無法充分減壓（如下圖），所以說楔狀切除手術只是讓症狀緩解而不能說是甲母切除手術。

圖8.為Fowler文中取自當代教科書上wedge resection 的圖¹²

Syme末端截趾手術（1950）

   而說到Zadik，便要先提到當時滿成功的末端Syme手術（Terminal Syme procedure），其在1940年代滿流行的，這方法其實不是Syme這個人發明的，而是1950年由Thompson所發表¹³，只是說，這方法需要很長的皮瓣，從足底的皮膚繞過骨頭，接在背側，很像足踝的典型Syme 截肢手術。而這方法其實就是遠端趾骨的截趾手術，Zadik說看起來很像一顆好笑的水餃¹⁴，不過卻真的很有效。

圖9. Terminal Syme amputation. A, The nail plate is removed. B, An elliptic incision is centered over the distal aspect of the distal phalanx, encircling the toenail plate. C, The dorsal soft tissue, nail plate, and eponychial folds are excised as a single full-thickness mass. D, The distal phalanx is transected with bone-cutting forceps or a small saw, and the distal fragment is removed. E, A single interrupted layer of sutures is used to loosely approximate and evert the skin edges. 圖參考自 (http://musculoskeletalkey.com/amputations-of-the-foot-and-ankle-2/)

圖10. Terminal Syme procedure 圖參考自https://accessmedicine.mhmedical.com/data/books/skin5/skin5_c008f030.png
Chapter 8. Foot and Ankle Surgery, CURRENT Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 5e (LANGE CURRENT Series) (Harry Skinner, Patrick J. McMahon)

Zadik全甲母切除（1950）

   於是Zadik便改良Terminal Syme procedure的方法，保留了甲床，在指甲後方兩端點，向近端及遠端切開，拔掉整個趾甲，在半月lanula的位置橫向切一刀，形成前後兩個前進皮瓣，從這裡一直到趾甲根部的甲母全部切除（深及骨膜），最後將留下的(甲上皮)皮瓣和半月前方的甲床縫合¹⁴。

^• 圖11. Zadik方法¹⁴，圖片參考自 http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/32-B/1/66
   雖然理論上沒錯，然而復發率卻相當高約16% and 33%。滿意度也比Syme手術低^15,16。

Kaplan全甲母切除（1960）

   在1960年Kaplan發表了一種永久性全趾甲拔除的方法，369個患者無一例復發。步驟如下，在指甲根部兩端往近端方向，在甲上皮上兩側切下兩個各1.5公分的切口，整個趾甲拔除，接著在甲床兩側往遠端方向延伸切開，到這裡和前面的Zadik方法類似，但接著把整個趾甲床包括甲母都整個用手術刀切除，切到骨頭的深度，若骨頭有突起物也要一併切除，最後用甲上皮當皮瓣蓋住近端並縫合，遠端的骨頭部分則暴露出來做二期癒合^17,18。和Zadik不同的是，Kaplan把所有的甲床都給切掉了，且將骨頭露出。但這方法原本是用來治療onychauxis甲肥厚的。

Whitney全甲母切除（1967）

   1967年Whitney發表另一種無切口全甲母切除術Whitney Acisional Matrixectomy，在拔掉趾甲後，接著其就如在指甲的兩側各施行一套"Frost incisions"，來讓整個甲母充分暴露出，並可將甲母整個切除，至於甲床可不必切除。接著將三個皮瓣縫起來，看起來就如同無切口般¹⁹。

圖12. Whitney無切口全甲母切除術，圖參考自 Jane E. Laco, Textbook of Hallux Valgus & Forefoot Surgery , Chapter 33, p492 https://du1ux2871uqvu.cloudfront.net/sites/default/files/HV-ch-33-Nail-Surgery.pdf

Suppan Nail Technique No. 2 （全）甲母切除（1975）

   到了1975年Weisfeld又將手術縮小了²⁰，真的是無切口(Acision)的甲母切除術，根據Weisfeld的理論，甲根被甲母緊緊包覆（上有dorsal roof matrix及下方有germinal matrix ），用15號刀片在指甲和甲上皮eponychium之間切入，過指甲邊緣後垂直往下切到骨膜，把甲母一整個削下來，稱為『Suppan Nail Technique No. 2』手術。

圖13. Suppan Nail Technique No. 2，圖片來源https://du1ux2871uqvu.cloudfront.net/sites/default/files/HV-ch-33-Nail-Surgery.pdf

児島の I 、II法(1978)

   1978年，日本,形成外科醫師児島忠雄等人發表兩種方法²¹：
児島の I 法，很像1958年的Fowler甲母切除手術，在側甲壁及近端甲壁的交接處，斜上切開5mm，將近端甲壁的皮瓣反轉向上，將侵犯的趾甲剪掉3-5mm寬(使用特別的趾甲鉗nipper及剝離器，如freer elevator)²²，將原本近端甲壁下方的甲母包括半月以11號手術刀（小尖刀片）切除乾淨，不要切到甲床，最後釣一針縫合。

圖14. 児島の I 法²³
児島の II 法，這就比較像是一般的楔狀切除手術Wedge resection，在側甲壁及近端甲壁的交接處，斜上切開5mm，將近端甲壁的皮瓣反轉向上，將侵犯的趾甲剪掉，距離切掉的趾甲邊緣1-1.5mm處平行切開，將甲床、甲溝及肥厚的側甲壁及肉芽一整塊切掉，接著如I法，將甲母切掉，最後將側甲壁釣2-3針，甲上皮釣一針縫合。


圖15. 児島のII法²³

尾郷法(1983)

   1983年，日本形成外科醫師尾郷  賢發表一種和Fowler類似的方法²⁴，在趾甲根上斜向外切開約5mm的傷口，拔除部分趾甲，並將甲母切除。又稱為Cul-de-sac obliteration法。因為傷口較小、術後較不痛，目前在日本這方法已取代鬼塚法，成為主流的手術，號稱復發率5％。

圖16. 尾郷法（おごうほう），圖片來源： https://allabout.co.jp/gm/gc/45120/
   最後，結論為雖然化學甲母切除術（Chemical matricectomy），如酚甲母切除術因可穩定讓復發率維持在5％以下，不會因施術者的經驗而有所不同，然而外科甲母切除術（surgical matricectomy）卻會因施術者的經驗不同而使復發率從1％到15％，儘管如此，外科甲母切除術還是被大部分的外科醫師所保留，外科醫師們終於捨棄了楔狀切除，但也不肯做這種太簡單不需要技術的酚甲母切除術，外科醫師只要熟悉了技術，外科甲母切除術也還是能有不錯的成功率，只是說這種手術仍還有很多進步的空間。
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