凍甲的外科治療（一） Wedge resection 楔狀切除手術

安南醫院  游朝慶醫師

  在1850年，法國的軍醫Jean Baudens¹對於較嚴重的凍甲首先發表一種方法，將指甲部分拔除，將側甲壁及包括一部份的指甲床施行楔狀切除，切除必須延伸到底層骨膜，並且一整塊拿掉，這種方法日後被統稱為楔狀切除Wedge resection，或lateral onychoplasty。這種方法一開始並沒有將傷口關起來，因為害怕發炎的傷口會導致感染，故會讓傷口開放，長肉芽，做二期癒合（healing by second intention），並非如下圖1般，之後漸漸有人改良，於第二天（或更久之後）消炎後再將傷口延遲縫合。現在的作法都是當天就予以縫合。

圖1. Baudens’ wedge resection，
此圖參考自Tscherne Unfallchirurgie: Fuß一書，作者：Hans Zwipp，Stefan Rammelt
https://books.google.com.tw/books?id=y6_LBQAAQBAJ&pg=PA71&lpg=PA71&dq=Baudens,++1850&source=bl&ots=huL50p8osR&sig=9RaNSSr1WfXzNI8g59D6fbXNlc4&hl=zh-TW&sa=X&ved=0ahUKEwiSwoXQmrXTAhVFXbwKHQCYA38Q6AEIPDAE#v=onepage&q=Baudens%2C%20%201850&f=false
在1853年Gosselin²改良Baudens的方法，在指頭遠端沒有切掉那麼寬，並且改良楔形邊緣切口，改用使用橢圓形的切口（如圖2.）。

圖2.Gosselin’s wedge resection
   其實來自瑞士的Carl Emmert(1812-1903)當年（1850）是採取另一種方法，和Jean Baudens類似，但只有切軟組織，沒有切到指甲及甲床，Emmert當時還強烈反對Baudens的方法，然而之後在1869及1884年由Emmert卻首先以德文發表和Baudens同樣的楔狀切除方法切到甲床^3,4，並廣為推廣，因此至今，講德語的國家普遍稱這種方法為 Emmert plasty（圖3.）。
此外，還有另一個關於Emmert手術的故事是說，當年在美國紐約有一位婦產科醫師叫Addis Emmet(1828 to 1919). 他描述一種楔狀切除的方法，用於子宮頸破裂或外翻，被稱為"Emmet plasty"，因為這兩個名字很像，又都是指楔狀切除，故Emmert plasty在德國也常被誤稱為Emmet plasty^5,6。
   至今，這方法仍普遍被外科醫師用於凍甲的處理，尤其在德國及瑞士，這方法在這些國家也被稱呼為Kocher’s operation，雖然Kocher本人非常反對這種手術。

圖3.Emmert plasty
圖取自： HD Strube, Wasserscheid, B., Emmert-plasty for ingrown toe nail, Orthoped Traumatol. 1993;2(1):60–65.
   1903年McWilliams的方法重建當年經典的楔狀切除手術⁷，這些方法其實都類似。

圖4. McWilliams method⁷
   雖然楔狀切除手術流行了半個世紀，然而復發率卻一直居高不下，因此後來的人就愈做愈radical，連『憤怒的手術Anger’s operation』出現了⁸，將末端指頭連同指甲縱向切下三分之一，沿著骨頭，一開始據說也是讓傷口保持開放，後來才如下圖所示有留下一塊皮瓣包覆^9,10。這方法據說在19世紀末很流行。

圖5.Anger’s method¹¹
   1899年Foote的方法只切到甲母、甲床及甲溝，他首先強調，wedge resection需要切除到甲母matrix¹²，這種方法切得較小，保留大部分的側甲壁(如圖6.)，其實就是日後有名的Winograd手術的前身。但其實早在1887年Quénu就證明甲母是產生指甲的地方¹³，他那時稱這部位為lanular matrix，若此部位被破壞了，就長不出指甲了，不過他的發現當時沒有多少人注意到。不過到了20世紀初期，愈來愈多醫師知道甲母的重要性。

圖6. Foote metjod
   在20世紀初期（前40年），大家還是一直使用改良過的楔狀切除術，不止切掉一部份指甲（1/4吋）及也知道要切除甲母，並擴大將指甲旁邊肥厚增生的側甲壁也一併切掉，和之前的Wedge resection 很像，只是多了知道應該還要仔細切除甲母，傷口也不關，保持開放，這方法已不知道是誰第一個推廣，只知道Watson-Cheyne在1912年編的教科書最早描述到這個當時大家普遍執行的凍甲主流手術¹⁴，故之後也被稱為Watson-Cheyne operation¹⁵，Keyes在1934年稱這當時流行的凍甲手術為”Usual method”¹⁶。
1967年，日本的形成外科醫師鬼塚卓弥¹⁷發表將部分趾甲拔除、側甲壁及肉芽組織切除，並將甲母刮除，這方法在日本稱為『鬼塚法』，為wedge resection的代名詞（如圖7）。

圖7. 鬼塚法（おにつかほう） https://allabout.co.jp/gm/gc/45120/
   1971年的Morgensen則稱之為側甲壁甲母切除術labiomatricectomy¹⁸，他認為原本Watson-Cheyne operation的D形切除（楔狀切除）在近端太尖，容易造成甲母不被全部切到，造成殘留而復發，因此建議在近端切寬一點，形成一個近四方形的切割（如圖8）。然而Morgensen的方法還是有高達35％的復發，且有一名患者導致慢性骨髓炎。

圖8.Morgensen method
   就因為楔狀切除手術的復發率太高，故目前這方法已被實證醫學建議捨棄，但在台灣，由於健保取名為『甲床整形術』，並給予相當高的給付（4640點），故仍為台灣當代最流行的凍甲手術。
   至於在20世紀之後為何大家就不再稱呼楔狀切除為Emmert operation呢？一開始，我也是感到奇怪，以為這是兩種手術，但大家看看參考資料就知道了，在19世紀時，文獻大都以德文或法文發表，但在20世紀，這類手術的文章則大都以英文發表。因Emmert手術是講德語的人在用，講英語的就找到最早以英文發表的Watson-Cheyne為這種楔狀切除手術的代表。

1. J. Baudens, “Ongle incarné (par J Moulard),” La Gazette de l’hôpital, vol. 20, article 306, 1850. （法文）
2. Gosselin (1853). Sur l’ongle incarné. Gaz Hebed Med Chir 1:7–8
3. C. Emmert, “Zur Operation des eingewachsenen Nagels,” Archiv fur Klinische Chirurgie, vol. 11, pp. 266–267, 1869. https://books.google.com.tw/books?id=fPo-AAAAcAAJ&printsec=frontcover&hl=zh-TW&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false
4. C. Emmert, “Zur Operation des Eingewachsenen Nagels,” Centralbl fur Chir Journal, vol. 39, pp. 641–642, 1884.
5. Emmet, Th.: Reference in: Pschyrembel, W.: Klinisches Wörterbuch. de Gruyter, Berlin 1986.
6. Kepp, R., H. J. Staemmler: Zervikaler Fluor, Emmet'sche Risse, Muttermundplastik nach Emmet. In: Lehrbuch der Gynfikologie, 11. Aufl. Thieme, Stuttgart 1974, p. 89.
7. McWilliams CA (1903) The treatment of ingrowing toenail. N Y Med J 77:1115–1117
8. Anger T (1889) Sur l’ongle incarné. Bull Mem Soc Nat Chir (Paris) 15: 594–598
9. DOWD, C. N. Report of twenty-nine cases of ingrowing toe-naiIs operated upon by Anger’s method. Med. Rec., 43: 472, 1893.
10. KENERSON, V. Operations for ingrowing toe-nail. New York Med. Jour., 82: 682, 1905.
11. Rammelt S, Grass R, Zwipp H. [Treatment of ingrown toenails. What is an "Emmert plasty"?]. Chirurg. 2003 Mar;74(3):239-43. [Article in German]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12647081
12. Foote EM. Ingrowing nail: a comparison of methods of operation. Medical News. 1899;74, article 200
13. M. Quénu, “Des limites de la matrice de l'ongle—applications au traitement de l'ongle incarné,” Bulletin de la Société chimique de Paris, vol. 13, article 252, 1887.
14. Watson-Cheyne W, and Burghard HH, A Manual of Surgical treatment , London, Longman, Vol.2 ,1912,99. 27-30
15. Fowler, A. W. (1958) Excision of the germinal matrix: A unified treatment for toenail and onychogryposis. Brit. J. Surg. 45, 382-87
16. Keyes, E.L. The Surgical Treatment of Ingrown Toenails JAMA 102:1458-1460, 1934, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2445430/pdf/brmedj07165-0019.pdf
17. 鬼塚卓弥, Ingrown nail爪刺(陥入爪)について,形成外科, 10, 96-105, 1967
18. Mogensen P., Ingrowing toenail. Follow-up on 64 patients treated by labiomatricectomy. Acta Orthop Scand. 1971;42(1):94-101. http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.3109/17453677108989029