凍甲的外科治療（三）軟組織切除Soft tissue excision(reduction and removal of the lateral nail fold)

安南醫院外科 游朝慶醫師

   在這同時，也有另一派醫師採取軟組織切除，即只切掉指甲旁包含肉芽組織的肉，剛剛說道，在1850年代Emmert其實一開始也是這學派的擁護者，而一直到1872年¹，才有正式的文獻發表，美國哈佛畢業的Benjamin Eddy Cotting(1812-1897)雖然是家醫科醫師，但是卻以Cotting’s operation聞名，他的方法只是很簡單地將嵌甲兩旁的肉切掉。以大圓刀片，垂直趾甲面，從指甲外緣和側甲壁（nail fold，甲邊肉）之間刺入，直到穿出指腹，接著往遠端方向切直到整個甲邊肉都被切開，最後將這塊皮瓣從指甲根部位置切掉（Cotting的方法本來還切掉一小片趾甲，但之後改良為保留趾甲），留下一大片血淋淋的肉，並讓傷口保持開放慢慢長肉芽。最後用石蠟紗布加壓包紮，四天後換藥¹。這稱為Cotting’s operation，復發率為20％。
   在19世紀晚期，由於cocaine古柯鹼被發現可以當作局部麻醉藥（Karl Koller，1884年）²，愈來愈多號稱根治性的凍甲手術被提出，如1889年的Anger’s method³（憤怒手術（Anger是人名啦），如下圖1），其在打完麻藥後，從指頭的最遠端沿著指甲邊緣垂直往後切，範圍要達到骨頭，直到過了甲母matrix後1/4吋處，留下一大片血淋淋的肉，這方法沒有拔指甲。約一個月才會癒合。和Cotting’s operation比起來，切的範圍更大了，已和1959年的Vandenbos方法類似了。


圖1.Anger’s operation
   這方法之後被Antrum改良⁴，即第一刀從指頭的最遠端沿著指甲邊緣往後切，深度達到骨頭就好，第二刀從同樣第一刀起點處開始向外向後劃個弧度切到和第一刀終點相接，深度同樣達到骨頭，把這塊楔狀軟組織拿掉，確定傷口後端無指甲或甲母細胞殘留，在傷口前端及後端以羊腸線縫合，一個禮拜內不要換藥，約10天到2禮拜後傷口會癒合(如下圖2)⁴，這方法和1955年的Jansey operation(圖5)⁵及2008年發表的Noël's procedure(圖9)⁶很像。


圖2. Antrum’s operation⁴
   讓傷口暴露這種方法的好處雖然是不會造成指甲變形，但缺點是癒合的時間太長，一直到50年之後，才由Ney發明用皮瓣去將裸露的傷口補起來⁷，他將皮膚如香蕉皮般，從趾頭遠端到關節處剝下兩片皮瓣，接著執行徹底的軟組織切除，最後以這兩片皮瓣將傷口覆蓋(如下圖3)。

圖3. Ney’s operation⁷
   之後漸漸有人認為，能不能不要做那麼大，Bartlett於1937年發表一個方法⁸，即只在指頭的側邊，做一個寬約1/4吋，深及骨頭的楔狀切除，接著將傷口縫合(如下圖4)，如此有問題的側甲壁便會被拉離開腳指甲，復發率12.6％（110人），

圖4. Bartlett’s operation⁸
   在1937年Bartlett說道當時根治凍甲的主流手術分為兩大派（和1850年代一樣），一派是拔下一部份指甲並攻擊這部分指甲根下方的甲母，另一派則是針對側甲壁攻擊，並做整形縫合。當時已知光拔指甲而不處理甲母則一定會導致復發。
   然而Bartlett的方法被許多外科醫師質疑，認為沒有處理到發炎的部位，因此Jansey醫師改良Cotting的方法，將趾甲旁側甲壁的發炎變硬及增厚部分深深地切掉，經這樣處理過的患者都沒有復發，唯一的缺點是癒合時間太久，於是在1955年Jansey在指甲旁做一個楔狀切除，包括所有發炎及一部份健康的組織，最後將這外側皮瓣以縫合或貼美容膠方式拉靠近⁵。這方法以作者20年的經驗，沒有復發。

圖5. Jansey operation⁵
   Du Vries於1959年他所寫的書中建議將側甲壁及其下的皮下脂肪切除⁹，和Jansey的方法類似，但強調要將傷口旁的皮膚直接與甲床縫合在一起，如此，因為少了甲溝，趾甲就可以壓在皮膚上面，而不會再吃進側甲壁內。日本人的書在寫到軟組織切除時，不知為何，就喜歡稱呼其為Du Vries方法。
   Vandenbos於1959年同一年認為圍繞在趾甲周圍過多的軟組織，會因為每日的行走負重而造成壓力性壞死pressure necrosis，這是凍甲的病因，因此建議將趾甲邊周圍的軟組織切掉。在近端甲壁距離趾甲邊緣內側3-5mm處開始往近端的切開5-10mm直到看到整個趾甲根部，但沒傷到甲床，接著往下往前切一個半橢圓到趾甲前方，將皮及大部分的皮下組織拿掉，可能會露出骨頭，留下大約3*1.5公分的開放，術後要每天泡水3次，每次15-20分鐘，需要大約4-6週癒合¹⁰。

圖6. Vandenbos technique
圖片取自Cosmetic Medicine and Surgery一書， 由 Pierre Andre，Eckart Haneke，Leonardo Marini，Christopher Rowland Payne編輯https://books.google.com.tw/books?id=vdMBDgAAQBAJ&pg=PT745&dq=Vandenbos+nail&hl=zh-TW&sa=X&ved=0ahUKEwjjnf7R-LrTAhUMv7wKHWN7DIMQ6AEITjAF#v=onepage&q=Vandenbos%20nail&f=false

圖7. Vandenbos technique¹⁰
   這Soft-tissue nail-fold excision方法之後被家醫科醫師Henry Chapeskie等人大力推廣^11,12，並且號稱可達到0復發率^10-13。
   1989年Rosa將 Vandenbos方法做得更大了，稱為『super U』(圖8)^14,15。

圖8. Rosa’s 『Super U』¹⁵
   而Noël'於2008年將Vandenbos方法改良，稱Noël's procedure⁶，其有如改良的wedge resection，楔狀切除肥厚的側甲壁後，再予以縫合（圖9），以縮短術後復原時間。復發率0/23。有點像1955年的Jansey operation，但切得更大。


圖9. Noël's procedure⁶
   最後，個人覺得要說的是，這類方法雖然Chapeskie等人號稱無一例復發，但其復發標準是患者嚴重到需要再次治療或手術，且由於這類方法往往都沒有對照組，只有 Level IV：病例報告（Case series）等級的研究，故Cochrane等所有的實證醫學研究都沒有將這種方法納入比較。並且Chapeskie在他自己的網站說，大部分時候 Vandenbos Procedure都可以做，然而當趾甲有變形時，如卷甲，那就得要做拔除趾甲，並/或加做甲母去除術，Chapeskie醫師在這部分是使用電燒來破壞甲母（此方法效果較phenol差）。故此方法並非適合所有的嵌甲，也可見Chapeskie其實是有先挑過病人。且這種方法最為人所詬病的是，必須要休息4-6個禮拜，才能恢復¹⁶。
1. Cotting BE. In-fleshed toe-nail : a new operation for radical relief. Boston Med Surg J 1872 :88 : 5-8.
2. Gunther, B. [Karl Koller: centennial of the discovery of local analgesia (1884)]. Revista médica de Chile (Chile). November 1984, 112 (11): 1181–5.
3. M. T. Anger, “Sur l'ongle incarné,” Bulletin de la Société chimique de Paris, vol. 15, article 594, 1889 (Anger MT: Treatment of ingrown toenail, Gaz d'Hop 62:760, 1889.)
4. Antrum RM.J  Radical excision of the nailfold for ingrowing toenail. Bone Joint Surg Br. 1984 Jan;66(1):63-5. http://www.boneandjoint.org.uk/content/jbjsbr/66-B/1/63.full.pdf
5. Felix Jansey, Etiologic therapy of ingrowing toe nail.Q Bull Northwest Univ Med Sch. 1955 Winter; 29(4): 358–362. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3803474/pdf/QBullNorthwestUnivMedSch-29-4-358_76.pdf
6. B. Noel, “Surgical treatment of ingrown toenail without matricectomy,” Dermatologic Surgery, vol. 34, no. 1, pp. 79–83, 2008
7. Ney GC: An operation for ingrowing toe nails, JAMA 80:374, 1923. http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/232591
8. Bartlett, R.W. A conservative operation for the cure of so-called ingrown toenail. JAMA. 1937;108(15):1257–1258. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2445430/pdf/brmedj07165-0019.pdf
9. DuVries HL. Surgery of the Foot. St. Louis, Mo, USA: Mosby; 1959.
10. Vandenbos KQ, Bowers WP (1959). "Ingrown toenail: a result of weight bearing on soft tissue". US Armed Forces Medical Journal. 10 (10): 1168–73 https://www.youtube.com/watch?v=-ZDGEHKr3M8
11. Chapeskie H. Ingrown toenail or overgrown toe skin?: Alternative treatment for onychocryptosis. Can Fam Physician 2008;54:1561–2.
12. Chapeskie H, Kovac J, Soft-tissue nail-fold excision: a definitive treatment for ingrown toenails. JR Can J Surg. 2010 Aug;53(4):282-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2912022/pdf/0530282.pdf (124 Pt)
13. Haricharan R, Masquijo J, Bettolli M., Nail-Fold Excision for the Treatment of Ingrown Toenail in Children, J Pediatr 2013 Feb 10;162(2):398-402.(67toes in 50 persons)
14. I. P. Rosa, Hipercurvatura transversa da lamina ungueal (pincer nail) e lamina ungueal que não cresce. Tratamento cirúrgico: remoção do “U” largo de pele, osteocorreção do leito e cicatrização por segunda intenção, thesis, Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 2005.
15. Rosa IP, Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG, "Super u"--a technique for the treatment of ingrown nail. Dermatol Surg. 2015 May;41(5):652-3.
16. Chapeskie醫師的網站https://www.overgrowntoeskin.ca/toe-surgery