游朝慶 醫師
第一期（1996～） ラップ療法（Wrap therapy，用食品用保鮮膜（ラップ））
其缺點為，傷口被矇住，表皮被滲液浸潤，有臭味，有感染危險
第Ⅱ期（2003～）
使用PU薄膜（ポリウレタンフィルム, polyurethane film）
a.. ラップ療法（PU薄膜貼紙）（李：看護技術，2003)
2012年12月4日 星期二
2012年10月17日 星期三
鳥谷部俊一醫師的壓瘡保鮮膜療法（ラップ療法/Wrap therapy/OpWT）
游朝慶 醫師
在1996年，內科醫師鳥谷部俊一也針對『壓瘡』推出保鮮膜療法（ラップ療法，Wrap therapy），2004年改良其封閉潮濕的缺點後，推出第二世代的ラップ療法，又被稱為開放性湿潤療法(開放性ウェットドレッシング療法、Open Wet-dressing Therapy（OpWT)），其方法是把剪成傷口大小的尿布用打洞的塑膠袋或保鮮膜包起來覆蓋在傷口上，據調查，日本有半數的醫師聽過或用過這種方法1（在夏井先生部落格上也提到，若是壓瘡則使用鳥谷部先生的OpWT療法）。這兩種方法在日本都被稱為『濕潤療法』，但是和西方的濕潤療法執行上又有不同，日本稱呼西方的濕潤療法為濕潤環境下療法moist wound healing，以使用各種先進敷料來治療慢性傷口，所使用的敷料稱為閉塞性敷料occlusive dressing或滲出液保持性敷料moisture-retentive dressing。国立病院機構東京医療センター的尾藤誠司於2011及2012年比較ラップ療法和標準的濕潤環境下療法，其效果及副作用都差不多，但是成本明顯地減少2,3。 但日本褥瘡學會在2010年認為壓瘡的治療還是要使用醫療用認可的敷料，對於非醫療用的塑膠袋療法只建議在有經濟困難無法負擔使用醫療等級的敷料的狀況下使用，同時只建議在家使用，並且需醫師充分和患者家屬充分說明並取得同意下才能施行4。
2012年10月16日 星期二
プラスモイスト Plus moist敷料
游朝慶 醫師
濕潤療法起源於1970年代歐洲，然而在日本，一直到2000年才有整型外科夏井睦醫師針對擦傷及燒燙傷，以捨去消毒與紗布並保持傷口濕潤的方式，推廣「新的創傷治療」，需強調的是這裡所謂的『傷口』指的是沒有髒污及發炎的擦挫傷或表淺傷口，以及小面積的淺二度燒燙傷，並不包括手術縫合的傷口。其方法為：若是燙傷，若有水泡需先將之去除，用塗上凡士林的保鮮膜將傷口覆蓋，每天更換，當沒水泡再發生時，再使用plus moist敷料。若是擦傷，則先用自來水（日本的自來水是可以生飲的）將傷口洗乾淨，接著利用藻酸鹽敷料（俗稱海藻棉，Alginate）將傷口止血，若擦傷傷口位於顏面或手指，則先使用親水膠質敷料（俗稱人工皮，英文為hydrocolloid）覆蓋傷口，其餘部位則先在傷口上塗凡士林，再使用保鮮膜或plus moist敷料，癒合後防曬3個月。但在台灣這種濕熱天氣，使用沒吸水性的保鮮膜會讓皮膚容易起疹子或發癢，夏井先生的應變方法為一天多更換幾次，並清洗周圍的傷口，但如此又增加了換藥痛苦的次數。 在夏井先生的治療方法中，多次提到使用Plus Moist，而什麼是Plus Moist呢？據其部落格介紹1，其為夏井先生和瑞光公司共同開發出的治療敷料。於2007年開始販賣。其共有7種形式，依大小包裝分為醫院通路及藥局通路，一般在外面藥局買到的是未滅菌的包裝（plus moist P），如下：
2012年10月15日 星期一
2012年10月14日 星期日
日本夏井睦醫師對二度燙傷的『湿潤療法』
游朝慶醫師
夏井先生針對二度燙傷的『湿潤療法』可以如下面漫畫所描述的劇情（取自『天生妙手』57集），這不是一個單純的燙傷，而是氣爆導致一位12歲小朋友左半邊身體燒傷及身體被許多爆炸碎片刺入。 
2012年10月13日 星期六
日本的『湿潤療法』
游朝慶 醫師
在日本說『濕潤療法』，說的並不是歐美常用的濕潤療法，而是日本人整型外科夏井睦醫師及及內科鳥谷部俊一醫師在10年前創立的一種治療方法1，使用在擦傷，燙傷及壓瘡傷口，其主要有三大原則：1.不消毒2.不讓傷口乾燥及3.以自來水沖洗傷口，2001年整型外科夏井睦醫師2針對擦傷及2度燙傷推出不要使用紗布，而是使用人工皮，或凡士林搭配保鮮膜，若滲液較多，則使用プラスモイスト（plus moist，一種未滅菌敷料）。對於壓瘡，鳥谷部俊一3在1996年就推出ラップ療法（Wrap Therapy保鮮膜療法），將壓瘡傷口外面以保鮮膜封住，但對於滲出液較多的壓瘡，鳥谷部醫師加以改良於2004年提倡『開放性湿潤療法OpWT』，其用剪好傷口大小的紙尿布（紙オムツ）裝進有洞的塑膠袋（穴あきポリ袋，一種流理台排水口濾水網，日本超市常見，但在台灣我沒見過），增加吸水性，然後填塞入壓瘡傷口，但因為沒有密封，故又稱為Open Wet-dressing Therapy/OpWT。 在夏井先生的部落格裡有提到幾本漫畫，介紹他所謂的『濕潤療法』，下面這漫畫擷取自『天生妙手24集4』
2012年9月11日 星期二
負壓傷口治療使用紗布系統及泡棉系統對於巨大糖尿病下肢傷口的比較，一個前瞻隨機的研究
游朝慶 醫師
發表於 2012 WUWHS in 日本橫濱 poster
目的 此研究的目的在於想要瞭解泡棉及紗布這負壓傷口治療常用的兩種填充物，對於巨大糖尿病下肢傷口的治療效果有何不同。
方法
從2010/1到2011/12收集有糖尿病下肢傷口長度大於5公分的住院患者，隨機分為兩組，填寫同意書，在傷口清創手術之後，實驗組的傷口以PHMB抗菌紗布（Kerlix AMD, Covidien，為全世界ＮＰＷＴ紗布系統所統一使用的紗布）填塞，以不會被壓扁的外科引流管(BLAKE, Ethicon)接在傷口上，傷口並以3M™ 的防水薄膜Tegaderm密封，外科引流管接到單腔引流瓶，接著接到牆壁上的連續負壓系統，壓力維持在-125mmHg，一個禮拜換兩次敷料，共觀察3個禮拜。對照組的填充物為ＫＣＩ生產的ＰＵ泡棉，並連接到相同的-125mmHg牆壁連續負壓系統，一個禮拜換兩次敷料。在每次換藥時觀察並記錄傷口，我使用傷口面積縮小的百分比（percent change of wound size reduction）來評估此研究的結果，統計方法使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model），整個計畫由秀傳醫院的ＩＲＢ所通過及追蹤。
結果
有4個傷口在實驗組，4個在對照組，兩組在三個禮拜的治療中，皆有明顯的進步，但泡棉組在第三週時就表現出明顯的統計學上的差異。
負壓傷口治療使用紗布系統及泡棉系統對於潛行性壓瘡的比較，一個前瞻隨機的研究
游朝慶 醫師
發表於 2012 WUWHS in 日本橫濱 poster
目的 此研究的目的在於想要瞭解泡棉及紗布這負壓傷口治療常用的兩種填充物，對於潛行性壓瘡的治療效果有何不同。潛行性壓瘡在日本又被稱為『口袋』（pocket）
方法
從2010/1到2011/12收集有潛行性壓瘡的住院患者，隨機分為兩組，填寫同意書，在傷口清創手術之後，實驗組的傷口以PHMB抗菌紗布（Kerlix AMD, Covidien，為全世界ＮＰＷＴ紗布系統所統一使用的紗布）填塞，以不會被壓扁的外科引流管(BLAKE, Ethicon)接在傷口上，傷口並以3M™ 的防水薄膜Tegaderm密封，外科引流管接到單腔引流瓶，接著接到牆壁上的連續負壓系統，壓力維持在-125mmHg，一個禮拜換兩次敷料，共觀察3個禮拜。對照組的填充物為ＫＣＩ生產的ＰＵ泡棉，並連接到相同的-125mmHg牆壁連續負壓系統，一個禮拜換兩次敷料。在每次換藥時觀察並記錄傷口，我使用潛行傷口面積縮小的百分比（percent reduction of undermining size reduction）來評估此研究的結果，統計方法使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model），整個計畫由秀傳醫院的ＩＲＢ所通過及追蹤。
結果
有6個傷口在實驗組，6個在對照組，兩組在三個禮拜的治療中，皆有明顯的進步，但泡棉組在第二週時就表現出明顯的統計學上的差異。
負壓傷口治療使用紗布系統及泡棉系統對於巨大壓瘡的比較，一個前瞻隨機的研究
游朝慶 醫師
發表於 2012 WUWHS in 日本橫濱 poster
目的 此研究的目的在於想要瞭解泡棉及紗布這負壓傷口治療常用的兩種填充物，對於巨大壓瘡的治療效果有何不同。
方法
從2010/1到2011/12收集傷口面積（長乘以寬，非實際面積）≧16cm2的住院患者，隨機分為兩組，填寫同意書，在傷口清創手術之後，實驗組的傷口以PHMB抗菌紗布（Kerlix AMD, Covidien，為全世界ＮＰＷＴ紗布系統所統一使用的紗布）填塞，以不會被壓扁的外科引流管(BLAKE, Ethicon)接在傷口上，傷口並以3M™ 的防水薄膜Tegaderm密封，外科引流管接到單腔引流瓶，接著接到牆壁上的連續負壓系統，壓力維持在-125mmHg，一個禮拜換兩次敷料，共觀察3個禮拜。對照組的填充物為ＫＣＩ生產的ＰＵ泡棉，並連接到相同的-125mmHg牆壁連續負壓系統，一個禮拜換兩次敷料。在每次換藥時觀察並記錄傷口，我使用DESIGN-R, PUSH 3.0 及BWAT三種常用的壓瘡定量評估系統來評估此研究的結果，統計方法使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model），整個計畫由秀傳醫院的ＩＲＢ所通過及追蹤。
結果
有9個傷口在實驗組，7個在對照組，兩組在三個禮拜的治療中，皆有明顯的進步，但兩組間並沒有統計學上的差異。
2012年9月10日 星期一
2012 WUWHS in 日本橫濱
游朝慶 醫師
2012/9/2到9/6這5天是傷口界的盛事，四年一度的第四屆全球傷口癒合學會WUWHS首次在亞洲舉行，而日本是亞洲國家從事傷口研究中最先進的國家，故9個月前就早已準備去於日本橫濱舉辦的WUWHS朝聖。為了旅費，還一口氣投稿了三篇海報論文，以獲得醫院的機票、註冊費及旅館的補助（秀傳醫院系統在這方面的補助算是滿優的），畢竟光註個冊就要7萬元日幣，可不是隨便玩玩就可以的事，再加上日本什麼都貴。 在這個會議，台灣有來自不同領域的專家共同參與，有整型外科、皮膚科、大腸直腸外科、傷造口師及一些研究單位（金屬中心及敷料商），有來自北長庚，林長，高長，台中醫院，台大，成大，高榮，至少有20人以上，算是日本以外，最大的團體，不過大家看的方向都不一樣，各敷料廠商掌握的名單也都不一樣，很難可以聚在一塊。也只有趁著吃飯的時候，有機會可以和一些傷口界的前輩認識一下。在這種場合，自己只能算是年輕的小咖，畢竟『傷口大師』只是有名在虛擬世界。
大會報到註冊時，要拿著在台灣事先印出的QR code掃瞄一次，電腦就直接印出識別證及參加證明，由於在同一時間有太多topic想要聽，如發明VAC的David Armstrong，壓瘡Braden scale的Barbara J. Braden，BWAT傷口評估系統的Barbara M. Bates-Jensen（有兩個Barbara），設立日本褥瘡學會的大浦武彦，所以我只捉住NPWT及壓瘡兩大主題，在台灣事前就排定schedual，聽自己想聽的。在日本辦的這場國際會議有一個很大的特點，即幾乎所有的Invited lecture，keynote lecture，satellite symposia，lunch seminar都有同步翻譯，同步將英文翻成日文，甚至有日本人用日文oral presentation，有人同步翻成英文，只能說，太強了。
在聽NPWT的lecture，大概可以體會到KCI已將專注移到急性及手術傷口。在壓瘡方面，Barbara M. Bates-Jensen在會議前就預告之前2小時翻身的觀念需要修正，不過結論和我在部落格發表的差不多，即在有特殊床墊支持下（丹普床），可將翻身間隔從2小時延長到4小時翻身一次，如此可減少大量的護理人力。而在壓瘡指引方面美國的NPUAP於2009年推出壓瘡治療指引，及歐洲的EPUAP於2009年推出壓瘡預防指引，這兩者將於2014年取得共識（故目前沒有），日本JSPU則於今年根據實證醫學推出第三版的guideline，中國大陸則是根據美國NPUAP之前的guideline翻成中文。這些指引各學會都是要賣錢的，故我去書局一口氣花了近一萬塊台幣買了五本日文傷口最新的書（日本的書真的好貴），以便回台灣慢慢研究，這些書大概可說是這次日本行最有收穫的部分。而為了找這些書，我找遍了大大小小的書局，最後一天才在飯店附近百貨公司樓上的一間書局找到我想要的書。
這次的日本之行，其實沒有太多驚奇，很多在我的部落格裡早已提過，本來想說可以看看日本之前對傷口特殊的塑膠袋療法『wrap therapy』以及口袋型（pocket）壓瘡的治療方法，不過JSPU最新的共識是塑膠袋療法由於沒有滅菌，不適合由官方來推廣，雖然其極便宜及有效。
2012年8月29日 星期三
有一成的壓瘡靠翻身無法預防
傷口大師 游朝慶 醫師
（原題：翻身時間間隔與預防壓瘡）
現在幾乎所有的文獻或標準指引的翻身間隔都規定說需每兩小時翻身一次，但為什麼不是一小時或三小時或是2.5小時呢，聽說這二小時的建議是來自於二次世界大戰，第一次世界大戰美軍2324名脊髓損傷(SCI)傷患1年內死亡率高達80%1，壓瘡是主要的死亡原因，第二次世界大戰美軍5743例SCI傷患至1958年的總死亡率降至13.9%2，在這二次世界大戰時發生了什麼事呢？除了抗生素的發明、手術及科技的進步外，主要是照顧的改變，據說二次世界大戰中，有一個專門收治脊髓損傷患者的病房，兩個士兵被指派來替所有的患者翻身，一旦從頭到尾所有的患者都翻過一次身後，這兩個可憐辛苦的士兵便就又要從第一個患者開始替所有的患者再翻一次身，而這翻完所有患者一次所需的時間剛好就是兩個小時3，有人研究說，翻一次身需要花3.5分鐘4，因此若一個病房有34床，那就需花費兩個小時來替所有患者翻一次身。因為臨床上如此做真的可以有效預防壓瘡，因此二個小時翻身一次，便成為了壓瘡預防導引，但真的有實證證明為什麼是兩個小時嗎？
第一篇臨床研究是Norton於1962年，其觀察100個住院患者，41個患者每天翻身2-4次，27個患者每四小時翻身一次，而這68個患者都並非癱瘓，而是可以活動的，其壓瘡比例約4.4%，另一組32名患者都是無法活動的，給予每2-3小時翻身一次，壓瘡發生率約18.7%，這些發生壓瘡的患者給予每2小時翻身的治療，都於5週內癒合。 但這研究不算是有對照組的嚴謹研究。
1994年，Knox募集16名平均70歲健康的自願者6，將其平躺或90度側臥，在1小時，1.5小時及2小時時，分別測量其薦骨或大轉子處的體溫，壓力，痛覺及顏色，壓力及顏色各組無差異，但在體溫方面，壓迫兩小時時明顯上升，故其結論為應將兩小時的翻身間隔改為1.5小時。但有人質疑，這研究沒有提供受試者良好的保護支撐。
2012年8月9日 星期四
S&N PICO及KCI Via/Prevena等pocket NPWT的台灣目標市場分析
游朝慶 醫師
2010年，KCI相繼推出新的掌上型負壓機器的機器V.A.C. Via及Prevena，2012年， Smith & Nephew也推出口袋負壓機器 PICO，這類機器輕巧易攜帶，售價約500美元，折合台幣約15000元，但都只能使用7天，一禮拜後就要重複購買新的機器，試想這種機器要賣給誰呢？ 首先，我們要先想想， KCI及S&N已經有了可攜帶型的NPWT，用在治療慢性傷口，為何要推出這種輕巧的機種呢？且慢性傷口少則需使用一個月，這種不耐用的機種必然不是用來取代原本的可攜帶型的NPWT，再仔細想想，只使用1個禮拜就拿掉，不就是一般外科手術傷口或其他急性傷口的癒合期。
2012年8月6日 星期一
最小的NPWT機器～～PICO開箱文（圖多）
游朝慶 醫師
這個機器2個多月前我就已拿到，台灣應該還沒有人看過，因為S&N還在評估要不要進口台灣中，這個小東西其實在我一篇文章中有介紹過，請詳見KCI VAC負壓傷口治療機的近代史，但小小一台機器要價500美元，一旦啟動，就只能使用短短7天，這點讓我一直下不了手，也是因為前幾個月一直很忙，也讓這部落格冷清了很久，今天終於下定決心，拿出相機，要寫下這部落格第一篇的開箱文。首先印入眼中的是好大一個箱子，我旁邊放一個10塊錢硬幣來對照，用尺量一量，約51*39*5cm，從外觀可知，其內含兩塊敷料，一個負壓機器，五片透明薄膜及兩顆電池，敷料的SIZE是15*15公分
2012年8月4日 星期六
全曄代理的KCI VAC黑色泡棉或滲液收集罐可能已過期
游朝慶醫師
目前有在使用KCI VAC的黑色泡棉或滲液收集罐的單位請注意了，今天發現一則新聞，有關於負壓傷口治療用的先進敷料有使用上的疑慮。也難怪，人家原廠於2002年早就推出第二代的負壓機器及敷料（請參考KCI VAC負壓傷口治療機的發展歷史），而此機器及敷料套件並不相容於第一代的產品，但我們台灣至今十幾年了，仍使用全曄公司給我們早已停產的第一代產品。詳情請參閱以下的新聞報導：
黑心醫材植人體！惡商仿冒骨釘、骨板 恐流入上百家醫院
NOWnews – 2012年8月4日 下午1:22國內驚爆黑心醫療器材，而且一賣還是3年！苗栗及台北地檢署聯手偵破台北市全曄企業公司涉嫌仿冒知名廠商的骨釘、骨板等醫療器材，甚至販售已逾期產品，惡行重大，受波及醫院可能高達上百家，衛生署今（4）天表示，已緊急要求有進問題醫材的醫院立即停用，並循流通紀錄，通知醫師針對個別病患進行監測。
根據苗栗地檢署調查發現，全曄公司涉嫌自民國98年起，未經衛生署核准擅自製造供顱骨顏面植入手術用的「骨釘」、「骨板」，並假冒是美商史賽克（Stryker）公司合法生產的醫療器材對外販售。
不但如此，衛生署食品藥物管理局醫療器材及化粧品組簡技呂理福表示，全曄公司還涉嫌把即將逾期或是已經逾期的「可吸收型骨釘、骨板」、維持脊椎穩定的「人工骨水泥」以及供傷口真空治療用的「泡敷料」、「引流罐」等醫療器材，擅自換貼標籤，更改有效期間。
目前包括全曄台北總公司及台中、高雄分公司，已被查扣大批黑心醫療器材，數量初估約有1萬3000件，而全曄公司一年的營業額高達新台幣1億元。
呂理福強調，衛生署目前除要求有向全曄公司進貨骨材的醫院，立即全面停用問題產品之外，也要求台北市衛生局循廠商的流通紀錄，個別通知曾經誤用的醫師，針對病患進行後續的健康監測。
呂理福說，過去2、3年間，全國藥物不良反應通報中心並未接獲疑因為使用黑心骨材而導致不良反應的通報，推測病患應未受到感染或其他醫療傷害，但衛生署會持續追蹤。
針對全曄公司，衛生署強調，依藥事法第40條規定，製造或輸入醫療器材，應向中央衛生主管機關申請查驗登記取得許可證，以確保產品品質、安全、有效。對於未經核准擅自製造或輸入醫療器材者，依同法第84條相關規定，可處3年以下有期徒刑，得併科10萬元以下罰金；另對於明知而販賣、供應、運送、寄藏、牙保、轉讓或意圖販賣而陳列者，亦依前項規定處罰。各縣市衛生局也將針對其轄區使用不法醫材產品進行下架回收並查扣。
資料來源：http://tw.news.yahoo.com/黑心醫材植人體-惡商仿冒骨釘-骨板-恐流入上百家醫院-052247732.html
2012年6月24日 星期日
翻身姿勢與預防壓瘡
傷口大師 游朝慶 醫師
講到預防壓瘡，或者當家人已有壓瘡時，往往一定會被醫護人員衛教說要『加強翻身』，這四個字說來簡單，但實際呢？有幾種翻身姿勢呢？若沒有被教導，用腳想也知道是平躺，左側躺，及右側躺，難不成再加上個趴著睡，若還有其他姿勢也是30度側躺、45度側躺、及60度側躺，還有嗎？『坐起來！』好吧，再加上坐起來30度、45度、60度及90度，這樣加起來至少就有14種姿勢，而加強翻身，那就每半個小時翻一次，輪流這十幾種姿勢變換，（半夜也不准休息，持續翻身），我想這不是人可以做的工作，即使你有請外傭，也不該如此加以虐待。那應該有標準答案吧？ 『翻身』這種預防壓瘡的方法最早的文獻是由Robert Graves (1796–1853)於1848一場醫學臨床講座上提到『pressure ulcers could be prevented through regular changes in position.』1
傳統上，所謂的翻身，不包括坐起來，只有平躺及左右90度側躺，在90年代，90度側躺，30度側躺及俯臥都曾被建議2，在2000年代時，30度側躺愈來愈被廣為推薦，如英國的Defloor T等人3以62個健康的自願者，研究10種躺床姿勢以及兩種床墊（丹普Tempur PU床墊及醫院常用的12公分高彈力PU泡棉床墊），發現以頭高30度半坐臥Semi-Fowler position及俯臥姿勢，其身體所受到壓力最低，側躺90度所受到的壓力最高，30度傾斜側躺較90度低，丹普的床墊比一般的PU床墊能降低20-30%的壓力。故結論為應避免90度的側躺。這30度側躺方法其實早於1986年就被Seiler等人所研究4，其利用測tcPO2的儀器測量不同睡姿下，皮膚受壓力處的氧分壓，發現在側躺30度下，薦骨處及大轉子處等骨頭突出處都不會受到壓力。
在pubmed上以decubitus ulcer, pressure ulcer, or pressure sore, 和turning, reposition, RCT來搜尋時，得到的多是翻身的時間間隔，這我會再下一章節討論，至於翻身的姿勢是否一定要30度，實證的強度不大，或許用功的人有找到2012年Moore發表的一篇213人的大規模臨床RCT研究6，結論說30度側翻身比90度好，但進一步去看其研究方法，其實驗組是以每3小時30度側翻身一次，控制組是以每6小時90度翻身一次，結果實驗組有3%，控制組有11%有1-2度壓瘡發生，除了一個外，所有的壓瘡均發生在薦骨處。也就是說90度側臥也沒有增加大轉子處壓瘡的機率，控制組發生壓瘡機率較多的原因主要在於其延長翻身的時間間隔，而翻身間隔愈長，實證上早已證實愈容易造成壓瘡。
然而2010年NPUAP的壓瘡預防臨床導引guideline7仍然建議：標準翻身動作應該重複交替『右30度側翻，平躺， 左30度側翻』，若可以的話也可以採取俯臥姿勢，並避免採用90度側躺，以及避免將床頭搖高，原文如下Repositioning should be undertaken using the 30-degree tilted side-lying position (alternately, right side, back, left side) or the prone position if the individual can tolerate this and her/his medical condition allows. Avoid postures that increase pressure, such as the 90-degree side-lying position, or the semi-recumbent position.(Strength of Evidence = C)
台灣的壓瘡預防衛教單張有的是採傳統的90度側躺8，絕大多數都是說：『每1-2小時更換姿勢（翻身），避免長時間同一部位受壓迫9-11』， 也有的說側躺30至45度12-13，有說到『使背部與床面角度小於30度』的很少14。
那日本呢？傳統上是採用五種姿勢交替即左右30度，左右90度及平躺15，如下圖：
翻身：reposition, turning, change position
30度側躺：30 degrees laterally inclined positions, 30 degree lateral position, 30 degree tilt position, 30-degree tilted side-lying position
1. Sebastian A (2000) Robert Graves (1796-1853). In: A Dictionary of the History of Medicine. New York, NY: Partenon Publishing Group
2. Colin D, Abraham P, Preault L Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care. 1996 May-Jun;9(3):35-8.
3. Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res. 2000 Feb;13(1):2-11.
4. Seiler WO, Allen S, Stähelin HB.Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology. 1986;32(3):158-66.
5. Young T. The 30 degree tilt position vs the 90 degree lateral and supine positions in reducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population: a randomised controlled trial. J Tissue Viability. 2004 Jul;14(3):88, 90, 92-6.
6. Moore Z, Cowman S, Conroy RM, A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2011 Sep;20(17-18):2633-44. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03736.x. Epub 2011 Jun 27.
7. NPUAP 2010 http://www.npuap.org/Final_Quick_Prevention_for_web_2010.pdf
8. http://www.tch.org.tw/tchweb/Object/image/pdf/a_02_03/%E9%AA%A8%E5%A4%96%E7%A7%91/%E9%AA%A8%E5%A4%96%E7%A7%91%EF%BD%9E019%E7%BF%BB%E8%BA%AB%E7%9A%84%E6%8A%80%E5%B7%A7.pdf
9. http://www.tmuh.org.tw/1000714/health/pdf/%E5%B8%B8%E8%A6%8B%E5%B1%85%E5%AE%B6%E7%85%A7%E8%AD%B7/%E4%B8%80.%E5%B1%85%E5%AE%B6%E7%9A%84%E7%9A%AE%E8%86%9A%E7%85%A7%E8%AD%B7%E5%8F%8A%E5%A3%93%E7%98%A1%E8%AD%B7%E7%90%86.pdf
10. http://afph.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/nurse/nurse/teach/weieduc97_17.htm
11. http://www.tmuh.org.tw/1000714/health/pdf/safety_1.pdf
12. http://www.vghks.gov.tw/nur/94EDU/NEUR/20-2%B9w%A8%BE%C0%A3%BDH.pdf
13. http://www.pulivh.gov.tw/code_upload/HealthCate/file1_166_2547990.pdf
14. http://140.116.58.125/hygiene/00-2-009%E8%AA%8D%E8%AD%98%E5%A3%93%E7%98%A1%E8%88%87%E7%85%A7%E8%AD%B7.pdf
15. http://www.maruho.co.jp/medical/academic/syougaikyouiku/m04/pdf/M040104.pdf 褥瘡の予防および管理‐4
2012年4月15日 星期日
Smith & Nephew的2011年年報與經營策略
游朝慶醫師
最近又到了各公司公布年報的季節，敷料界的大老Smith & Nephew（S&N，中國稱『施樂輝』，台灣則稱『史耐輝』）也公告其年報1，承接我之前的文章『2011年先進敷料產業的市佔率分析』，我將其先進敷料產業的市佔率及先進敷料產業全球市值2003-2011的資訊更新如下圖： 
黃色曲線為先進敷料產業全球市值，數值在右邊，單位為百萬美元，2011年的成長率為3％，比2010年的4％低，根據Smith & Nephew的說法，這是因為全球經濟景氣不振的緣故，至於仍然會有成長，需歸功於人口的老化，以及產品科技的進步，市佔前五名分別為KCI，S＆N，Mölnlycke，ConvaTec及3M。
2012年3月31日 星期六
KCI VAC負壓傷口治療機的近代史
游朝慶 醫師
2009年，KCI推出ABThera Open Abdomen System，用在腹部開刀傷口關不起來的暫時腹部關閉系統， 此時KCI已將版圖從慢性傷口推進到急性傷口。如下圖： 
2010年，KCI推出動物專用的負壓機器，看起來和第二代的Freedom很像（名字也是叫VAC Freedom）。
2010年，第四代的機器V.A.C.Via
2012年3月19日 星期一
KCI VAC負壓傷口治療機的發展歷史
游朝慶 醫師
1996年，KCI第一代的VAC機器
2002年，第二代的V.A.C. Freedom® 及V.A.C. ATS® Therapy
此freedom系統為全世界使用最廣的機器，此時增加液晶螢幕，並比較小台，可以背著走，售價也增加到＄17,165，每日租金則約為£39 英鎊或$57.2美金，此種機器開始使用所謂的T.R.A.C.™ system 。
2012年3月18日 星期日
比較泡棉及紗布系統的負壓傷口治療在糖尿病足部傷口的前瞻隨機研究
游朝慶 醫師
台南市立醫院外科
台南市立醫院外科
發表於台灣外科醫學會 整形外科 口頭報告 2012/3/17 1555-1602 2304講堂
研究背景
- 在過去20年來，已有多篇研究描述使用負壓傷口治療(negative pressure wound treatment,NPWT或topical negative pressure, TNP，俗稱負壓養肉機)的進展，而關於填塞傷口的敷料（如PU泡棉及紗布）的角色仍然不明。
- 最近，Malmsjo等人以豬的傷口實驗比較不同敷料在不同壓力下（-50到-175 mm Hg，以25mm Hg間隔）對壓力傳導及傷口收縮的比較，結果發現在壓力傳導方面及傷口收縮方面，泡棉及紗布一樣有效，而在傷口收縮方面，當壓力從0到-50mm Hg時，收縮範圍最大，之後隨著壓力的逐漸增加，收縮的變動只有一點點。
研究目的
本研究想確認，泡棉及紗布這兩種常用的負壓創傷治療用敷料，對於慢性傷口如糖尿病足部傷口的癒合速度，有何不同。試驗設計
- 本研究為前瞻性、隨機、非盲性研究
- 從台南市立醫院的住院病人篩選出有糖尿病足部傷口之患者，隨機分為兩組，並簽署受測同意書
- 經過傷口清創手術之後，實驗組再對於傷口使用Kendal的Kerlix抗菌紗布填塞，並以透明薄膜密封，並連接負壓傷口治療機，施以常用連續的-125 mm Hg的壓力
- 對照組則對於傷口採取KCI公司之泡棉填塞，同樣以透明薄膜密封，並連接負壓傷口治療機，施以常用連續的-125 mm Hg的壓力。
- 負壓傷口治療機部分為求減少變數影響，兩組都接上醫院牆壁的抽吸系統（wall suction），將抽痰用的插壁式抽吸控制裝置調整壓力至-125mmHg。
- 實驗組所使用的敷料實驗組為泰科公司進口的抗菌敷料，對照組為全曄公司進口，健保特材號碼為CDDF1M002MKC
- 這兩家的負壓傷口敷料系統的市佔率為全球前兩名，前者為敷料界龍頭S&N公司使用，後者為NPWT市佔9成的KCI公司使用。
- 本研究一禮拜換兩次藥，連續三個禮拜，每週由同一位外科醫師評估傷口一次，紀錄傷口大小，滲液量，顏色，壞死組織的量、深度及範圍，並予拍照存證。
- 分析方法，使用SPSS重複測量的線性混和模型分析（linear mixed model）。
傷口之評估
- 利用PWAR (Percent Wound Area Reduction) 『傷口面積縮小比率』工具
- 假設傷口面積原本為X，三週後縮小到Y，PWAR＝[(X-Y)*100%/X]。
- 每週評估其傷口兩次。
- 傷口的面積大小測量方法：量測最大的長度及寬度，再加以相乘。
Result
- 共收集13個糖尿病足部傷口
- 6個實驗組（紗布），7個對照組（泡棉）
- 兩組在第三次(一週半)換藥之後，呈現明顯的差異(P=0.021, 0.013, 0.001, 0.002)
比較三種糖尿病足部傷口定量評估系統：wound size reduction, PUSH 3.0, 及Percent change in wound area
游朝慶台南市立醫院 外科
發表於台灣外科醫學會 整形外科 口頭報告 2012/3/17 1548-1555 2304講堂
糖尿病足部傷口定量評估方法-size reduction
• 糖尿病足部傷口的研究，在10年前，都是需要持續追蹤20週，然後算癒合的比率，或者追蹤更久的時間，然後算平均癒合時間time to healing。 而且20週的癒合率平均只有3成左右 。size reduction在這些研究中都沒有統計學上的意義• 1. Steed DL. Clinical evaluation of recombinant human platelet-derived growth factor for the treatment of lower extremity diabetic ulcers. J Vasc Surg. 1995;21:71-81.
• 2. Wieman TJ, Smiell JM, Su Y. Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. A phase III randomized placebocontrolled double blind study. Diabetes Care. 1998;21(5):822-827.
• 3. Wieman TJ. Clinical efficacy of becaplermin (rhPDGF-BB) gel. Am J Surg. 1998;176(Suppl 2A):74S-79S.
• 4. d’Hemecourt PA, Smiell JM, Karim MR. Sodium carboxymethylcellulose aqueous based gel vs. becaplermin gel in patients with nonhealing lower extremity diabetic ulcers. Wounds 1998; 10(3):69-75.
糖尿病足部潰瘍定量評估方法──percent wound area reduction (PWAR)
• 在1987年Bulstrode1等人發現靜脈性潰瘍在第三個禮拜的面積縮小比率和傷口完全癒合時間有正相關• 而Sheehan2這篇文章是第一篇能以一個月的時間來定量評估糖尿病傷口癒合的方法，其以『傷口面積縮小比率』而不是用傷口的絕對面積或縮小多少面積來評估
• 1. Bulstrode CJK, Goode AW, Scott PJ. Measurement and prediction of progress in delayed wound healing. J Royal Soc of Med 1987;80:210–2.
• 2. Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003 Jun;26(6):1879-82.
糖尿病足部潰瘍定量評估方法──PUSH tool
• 2011年Gardner等人發表一篇研究1，其研究追蹤18名沒有血管病變的糖尿病足底傷口患者，每兩個禮拜這些患者便以原本用於評估壓瘡的Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH; v. 3.0)工具來評估傷口• PUSH是由長乘寬、滲液及組織顏色等三項指標組成，總分為0到17分
• 結果隨著時間，PUSH的值呈現一個線性的下降，一開始PUSH每禮拜下降0.6656，在癒合前最後兩週，癒合的速度加快， PUSH每禮拜下降增加到2.2496
• 1. Gardner SE, Hillis SL, Frantz RA.A prospective study of the PUSH tool in diabetic foot ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011 Jul-Aug;38(4):385-93.
2012年2月15日 星期三
糖尿病足部潰瘍定量評估方法──PUSH tool
南市醫 游朝慶 醫師
2011年Gardner等人發表一篇研究1，其研究追蹤18名沒有血管病變的糖尿病足底傷口患者，很神奇，所有的患者都在13週之內完全癒合，每兩個禮拜這些患者便以原本用於評估壓瘡的Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH; v. 3.0)工具來評估傷口，PUSH是由長乘寬、滲液及組織顏色等三項指標組成，總分為0到17分，結果隨著時間，PUSH的值呈現一個線性的下降，一開始PUSH每禮拜下降0.6656，在癒合前最後兩週，癒合的速度加快， PUSH每禮拜下降增加到2.2496，相反地，愈合所需時間time to heal和PUSH的關係，當PUSH在4或4以下，PUSH每增加1單位，癒合所需時間增加0.6412週，而當PUSH大於5時，PUSH每增加1單位，癒合所需時間增加1.072週。以迴歸分析的決定係數R-square來分析，在預測愈合所需時間的因子中，『長乘寬』(R2=0.81)這個指標和PUSH的總分(R2=0.76)以 呈現高度相關，然而，滲液量(R2=0.36)以及組織顏色(R2=0.42)就比較不如『長乘寬』有用。故結論為PUSH可用來預測癒合所需的時間，如當PUSH=10，則傷口約需要8.8周癒合，當PUSH=4，則傷口癒合所需時間約2.6周，最後，只單獨測量面積一項指標，即足以用來預測癒合時間，這發現將可簡化臨床的測量工具。
這個研究的缺點及限制為個案數太少，以及沒有癒合失敗的個案作比較。
1. Gardner SE, Hillis SL, Frantz RA.A prospective study of the PUSH tool in diabetic foot ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011 Jul-Aug;38(4):385-93.
2012年2月9日 星期四
糖尿病足部潰瘍定量評估方法──percent wound area reduction (PWAR)
南市醫 游朝慶 醫師
2003年，Sheehan等人收集203個糖尿病足部傷口患者1，追蹤12個星期，比較第四個禮拜與第12個禮拜的差異。傷口平均已7個月未癒合，傷口平均大小為2.8cm2(0.2-42.4)，病患回顧性分為兩組，於12週癒合的人為癒合組(healers)，未癒合的人為未癒合組(non-healers)，癒合組平均於第四周時傷口面積縮小82%(95%CI 70-94)，未癒合組平均於第四週時傷口面積縮小25%(95%CI 15-35)(p<0.001)，兩組間的中點(midpoint)為縮小53%，若患者的傷口於第四週面積縮小大於53%，則有58%的患者於12週時癒合，若患者的傷口面積於第四週縮小小於53%，則只有9%的患者於12週時癒合(p<0.001)，『面積縮小53%』這個切點（cut-off point）的敏感度(sensitivity)為91%，特異性(specificity)為58%，陽性預測值(Positive predictive value) 為58%，陰性預測值為91%。
癒合組於第四週時平均傷口縮小1.5 cm2，未癒合組於第四週時平均傷口縮小0.8 cm2，(p<0.02)，因此，觀察四週內的傷口縮小面積比例，可用來預測12週時傷口會不會癒合，且使用『傷口面積縮小53%』為切點，其敏感度及陰性預測值都很高。
2012年1月11日 星期三
Regranex gel(becaplermin) 「利潰凝」凝膠的實證
南市醫 游朝慶 醫師
前一篇文章說過，我有興趣的是糖尿病足部傷口治療的研究方法，如此我可以用來評估自己的治療效果，文獻上，最有名的是2000年之前所發表的四篇臨床研究1-4。其將8周以上未癒合的糖尿病下肢傷口，經傷口清創後，隨機分派為幾組，我將之整理如下表：| 研究 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 作者 | Steed | Wieman | D’Hemercourt | Embi |
| 發表年份 | 1995 | 1998 | 1998 | 2000 |
| 研究設計 | 雙盲隨機 | 雙盲隨機 | 隨機，開放標籤 | 隨機，開放標籤 |
| 病人數 | 118(57:61) | 382 (127:132:123) | 172(68:70:34) | 250(122:128) |
| 治療期 | 20週 | 20週 | 20週 | 20週 |
| 劑量 | 安慰劑及becaplermin 30㎍/g | 安慰劑、becaplermin 30及100㎍/g | 標準治療、安慰劑及becaplermin 100㎍/g | 標準治療及becaplermin 100㎍/g |
| 療效指標 | Complete healing, Time to healing, relative ulcer area at endpoint | Complete healing, Time to healing, relative ulcer area at endpoint | Complete healing, Time to healing, relative ulcer area at endpoint | Complete healing, Time to healing, relative ulcer area at endpoint |
| 結果 | 傷口20週癒合率：25%: 48%,p=0.01 | 傷口20週癒合率：35%: 36%:50%, p=0.007, ,平均癒合86天(100㎍/g) vs. 127天(安慰劑) | 傷口20週癒合率：22%: 36%:44%,(ns) | 傷口20週癒合率：32%:36%, (ns) |
表1, 四個becaplermin研究的整理
2012年1月8日 星期日
Regranex gel(becaplermin) 「利潰凝」凝膠
南市醫 游朝慶 醫師
前兩天注意到一則醫藥新聞1：『合一糖尿病潰瘍傷口癒合新藥進行第三期人體臨床試驗』，內容寫道：『於2011年順利完成第二期人體臨床試驗，驗證WH-1軟膏使用於第一級之慢性糖尿病足部潰瘍傷口，顯示WH-1於12週的治療期間，受試者慢性傷口完全治癒之比率高達50% (目前唯一通過美國FDA核可上市，准予使用於治療慢性糖尿病足部潰瘍傷口之Regranex，為含有生長因子PDGF之軟膏，在20週的治療期傷口完全治癒比率亦可達50%)，且WH-1軟膏顯示具高安全性，且無生長因子該類藥物可能產生致癌之風險(FDA於2008年6月發佈Regranex可能對癌症患者增加致死風險)。』 Regranex這十幾年的老藥在我之前的文章『先進敷料的功能分類 4. 主動性敷料（Active wound dressing）』及『5.1 Ethicon 及 Systagenix Wound Management』中有描述到，我節錄如下：
現行美國唯一核可治療糖尿病傷口癒合的上市生長因子藥物僅有美商強生藥廠(Johnson & Johnson)的Regranex Gel（補充：美國核可治療糖尿病傷口癒合有許多種，如含膠原蛋白的OASIS Wound Matrix，故上文之描述不完全正確）（「利潰凝」凝膠，是Ortho-McNeil TM的商標，其含Becaplermin貝卡普明0.01％)，是基因重組的「重組人類-血小板衍生生長因子」（簡稱rh-PDGF），這種藥價格高昂，單劑要價600美元，一個療程下來需花費約3,000美元，乃由Johnson & Johnson屬下的子公司Ortho-McNeil-Janssen（OMJ）藥廠製造，而Becaplermin原料由Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc.公司提供，美國專利U.S. Patent #5,457,093申請於1993年10月12日，目前權利人為Ethicon，原本由成立於1981年美國加州的Chiron Corporation所研發，其公司於2006年被Novartis諾華藥廠收購，並改名為Novartis Vaccines and Diagnostic，成為Novartis的子公司，由OMJ藥廠製成外用凝膠並銷售，商品名為Regranex®，用於治療糖尿病併發的足部潰瘍，美國於1997年12月通過FDA核可使用後，J＆J公司隔年取得其銷售權。一年產值約2.7 億美元。於2008年權利轉給Systagenix公司。但在2008年FDA宣佈，使用becaplermin 3條以上的病患會增加癌症死亡的危險。其死亡風險高達5倍，而且整體癌症發生率並沒有增加。
這個藥也是經過phase II,III,甚至phase IV的研究，FDA追蹤超過10年才宣布說可能有致癌的風險，其他刺激生長的藥物在沒有長時間的追蹤下，怎可誇稱不會有致癌的風險。。
這個藥衛生署89年核發許可證2，申請者是嬌生公司，適應症是「促進全層糖尿病潰瘍小於或等於５ＣＭ傷口的癒合。」。此許可證99/07/14到期。
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