糖尿病足部潰瘍定量評估方法──percent wound area reduction (PWAR)

南市醫 游朝慶 醫師

    2003年，Sheehan等人收集203個糖尿病足部傷口患者¹，追蹤12個星期，比較第四個禮拜與第12個禮拜的差異。傷口平均已7個月未癒合，傷口平均大小為2.8cm²(0.2-42.4)，病患回顧性分為兩組，於12週癒合的人為癒合組(healers)，未癒合的人為未癒合組(non-healers)，癒合組平均於第四周時傷口面積縮小82%(95%CI 70-94)，未癒合組平均於第四週時傷口面積縮小25%(95%CI 15-35)(p<0.001)，兩組間的中點(midpoint)為縮小53%，若患者的傷口於第四週面積縮小大於53%，則有58%的患者於12週時癒合，若患者的傷口面積於第四週縮小小於53%，則只有9%的患者於12週時癒合(p<0.001)，『面積縮小53%』這個切點（cut-off point）的敏感度(sensitivity)為91%，特異性(specificity)為58%，陽性預測值(Positive predictive value) 為58%，陰性預測值為91%。

    癒合組於第四週時平均傷口縮小1.5 cm²，未癒合組於第四週時平均傷口縮小0.8 cm²，(p<0.02)，因此，觀察四週內的傷口縮小面積比例，可用來預測12週時傷口會不會癒合，且使用『傷口面積縮小53%』為切點，其敏感度及陰性預測值都很高。

    以前，傳統上大都使用time to heal，或傷口20週的癒合率來證明糖尿病足部傷口的療效（見前一篇文章Regranex gel(becaplermin) 「利潰凝」凝膠的實證），但做個研究，需連續追蹤4個月或以上，實在很勞心費力，因此有人嘗試找一些方法以更短的時間來評估糖尿病傷口的癒合速度，進而方便來評估治療傷口的治療效果。

    在1987年Bulstrode等人發現靜脈性潰瘍在第三個禮拜的面積縮小比率和傷口完全癒合時間有正相關²，從此可以將靜脈性潰瘍的研究追蹤時間，從以往的24週縮短至4週。在2000年，Kantor等人進一步評估這個方法³，他們追蹤104個靜脈性潰瘍患者24週，結果傷口縮小的面積change in area並無法預測傷口24週後是否會癒合，但傷口面積縮小的百分比percent change in area在第2、3、4及5週時，卻可預測是否會癒合。

    而Sheehan這篇文章是第一篇能以一個月的時間來定量評估糖尿病傷口癒合的方法，其以『傷口面積縮小比率』而不是用傷口的絕對面積或縮小多少面積來評估，能大大放大傷口癒合的效果，進而方便觀察這種生長緩慢的糖尿病傷口。而怎麼算『傷口面積縮小比率』percent wound area reduction (PWAR)呢？假設傷口面積原本為X，四週後縮小到Y，則PWAR＝[(X-Y)*100%/X]。之後，更有多篇研究證實這種研究方法的可行性^6-9。

    有人研究說糖尿病傷口的面積愈大，癒合時間要愈久^4-5，Lavery在2007年也發表一篇類似的研究⁶，研究說若糖尿病傷口能於第一週減少15％以上面積，或於第四週時減少至少60％面積，則在第16週時各有68％及77％的傷口癒合率，若沒有達到此種癒合速度，癒合率則各只有31％及30％。Cardinal⁷也證實糖尿病傷口及靜脈性潰瘍在第一週的癒合速度可以預測12週的傷口癒合率。Coerper等人研究704個糖尿病傷口患者⁸，其12週傷口癒合率為35％，16週為41％，一年後則有72％，其將四週傷口面積縮小53％的cut-off point改為縮小50％，並獲得類似結果，有334人有反應，達到面積縮小50％目標，但另有370人沒有達到，結果：12 weeks: 52.3% vs. 18.4%, P=.0001; 16 weeks: 46.7% vs. 26.5%, P=.0001; 1 year: 82.5% vs. 64.9%, P=.0001，Snyder⁹的研究也證實四週的PWAR>=50％可用來正確預測12週的傷口癒合率。

1. Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003 Jun;26(6):1879-82.

2. Bulstrode CJK, Goode AW, Scott PJ. Measurement and prediction of progress in delayed wound healing. J Royal Soc of Med 1987;80:210–2.

3. Kantor J, Margolis DJ. A multicenter study of percentage change in venous leg ulcer area as a prognostic index of healing at 24 weeks. Br J Dermatol 2000;142:960–4.

4. Paul Ince, Fran L. Game, and William J. Jeffcoate, Rate of Healing of Neuropathic Ulcers of the Foot in Diabetes and Its Relationship to Ulcer Duration and Ulcer Area Diabetes Care 30:660-663, 2007

5. Cardinal M, Eisenbud DE, Phillips T, Harding K. early healing rates and wound area measurements are reliable predictors of later complete wound closure. Wound Repair Regen. 2008 Jan-Feb;16(1):19-22.

6. Lavery LA, Barnes SA, Keith MS, Seaman JW Jr, Armstrong DG. Prediction of healing for post-operative diabetic foot wounds based on early wound area progression. Diabetes Care. 2007 Oct 12; [Epub ahead of print]

7. Cardinal M, Eisenbud DE, Phillips T, Harding K. Early healing rates and wound area measurements are reliable predictors of later complete wound closure. Wound Repair Regen. 2008 Jan-Feb;16(1):19-22.

8. Coerper S, Beckert S, Küper M, Jekov M, Königsrainer A,Fifty percent area reduction after 4 weeks of treatment is a reliable indicator for healing-analysis of a single-center cohort of 704 diabetic patients. J Diabetes Complications. 2008 Apr 2;

9. Snyder RJ, Cardinal M, Dauphinee DM, Stavosky J. A Post-hoc Analysis of Reduction in Diabetic Foot Ulcer Size at 4 Weeks as a Predictor of Healing by 12 Weeks. Ostomy Wound Manage. 2010 Mar;56(3):44-50.