有一成的壓瘡靠翻身無法預防

傷口大師 游朝慶 醫師

（原題：翻身時間間隔與預防壓瘡）

    現在幾乎所有的文獻或標準指引的翻身間隔都規定說需每兩小時翻身一次，但為什麼不是一小時或三小時或是2.5小時呢，聽說這二小時的建議是來自於二次世界大戰，第一次世界大戰美軍2324名脊髓損傷(SCI)傷患1年內死亡率高達80%¹，壓瘡是主要的死亡原因，第二次世界大戰美軍5743例SCI傷患至1958年的總死亡率降至13.9%²，在這二次世界大戰時發生了什麼事呢？除了抗生素的發明、手術及科技的進步外，主要是照顧的改變，據說二次世界大戰中，有一個專門收治脊髓損傷患者的病房，兩個士兵被指派來替所有的患者翻身，一旦從頭到尾所有的患者都翻過一次身後，這兩個可憐辛苦的士兵便就又要從第一個患者開始替所有的患者再翻一次身，而這翻完所有患者一次所需的時間剛好就是兩個小時³，有人研究說，翻一次身需要花3.5分鐘⁴，因此若一個病房有34床，那就需花費兩個小時來替所有患者翻一次身。因為臨床上如此做真的可以有效預防壓瘡，因此二個小時翻身一次，便成為了壓瘡預防導引，但真的有實證證明為什麼是兩個小時嗎？

    第一篇臨床研究是Norton於1962年，其觀察100個住院患者，41個患者每天翻身2-4次，27個患者每四小時翻身一次，而這68個患者都並非癱瘓，而是可以活動的，其壓瘡比例約4.4%，另一組32名患者都是無法活動的，給予每2-3小時翻身一次，壓瘡發生率約18.7%，這些發生壓瘡的患者給予每2小時翻身的治療，都於5週內癒合。 但這研究不算是有對照組的嚴謹研究。

    1994年，Knox募集16名平均70歲健康的自願者⁶，將其平躺或90度側臥，在1小時，1.5小時及2小時時，分別測量其薦骨或大轉子處的體溫，壓力，痛覺及顏色，壓力及顏色各組無差異，但在體溫方面，壓迫兩小時時明顯上升，故其結論為應將兩小時的翻身間隔改為1.5小時。但有人質疑，這研究沒有提供受試者良好的保護支撐。

    2005年有一個有名的隨機臨床研究，其收集838個患者⁷，想要研究2小時或3小時翻身，哪樣比較好，以及若配合記憶床墊，能否將翻身間隔延長到4或6小時，在28天的觀察期，65人在標準床墊上每2小時翻身一次，65人在標準床墊上每3小時翻身一次，67人在記憶床墊（viscoelastic foam mattress）上每4小時翻身一次，65人在記憶床墊上每6小時翻身一次，其餘576個患者則採標準的預防性照顧。 結果一度壓瘡（non-blanchable erythema (34.8-38.1%)）在各組中沒有差異性，，但在二級壓瘡的發生率則有顯著的組間差異，對照組有20%（102/511）產生二度壓瘡，2小時翻身有14.3% (9/63)，3小時翻身有24.1% (14/58)（最高），4小時翻身搭配記憶床墊有3% (2/66)（最低），6小時翻身搭配記憶床墊有15.9% (10/63); p=0.002。因此，2小時比3小時翻身好，但若能搭配記憶床墊，則能將翻身間隔延長到4小時，並能減少許多人力物力。但同一個研究團隊於2007年發表的研究¹⁰卻表示說2小時的翻身間隔和4小時的翻身間隔對於壓瘡的發生率沒有統計學上的意義(P = 0.40)，他們收集來自於16間長照中心的235名患者，平均追蹤15天，2小時翻身一次的那組(n = 122)有16.4%發生2到4度的壓瘡，相對於四小時翻身一次的對照組(n = 113)，其有21.2%發生壓瘡，但統計上彼此沒有差異。有趣的是，這兩組人都睡在丹普的記憶床墊上，故結論應為若睡在丹普床上，你可以4小時才翻身一次，而不會增加壓瘡的機率。而這兩個研究彷彿就是在替丹普記憶床墊打廣告。

    最新的一篇研究則是由Rich等人於2011年發表的一個前瞻式世代研究¹¹，其於2004-2007年間在9家醫院收集大於65歲並因髖關節骨折而臥床的354名患者，這些人接受骨折手術並因而須在住院的前5天絕對臥床，這5天期間病人翻身的頻率資料由病歷收集得到，2天後(也就是臥床一禮拜後)，研究護士會去評估患者有無2度及2度以上的壓瘡發生。至少每兩小時翻身一次的歸為『經常翻身組』，約佔53%(187/354)，這一組發生新的壓瘡的比率為12%，相對於『不經常翻身組』其只有10%的患者產生新的壓瘡，但這兩組間沒有統計學上的意義， 也就是說（從好聳動的新聞媒體角度而言），即使再怎麼積極地翻身，仍會有一成的患者發生壓瘡（為吸引讀者我也改了標題），但文中沒有提到我們最多可以延長翻身間隔至幾小時。這篇研究的限制是作者認為其為觀察性研究，非隨機取樣，原因為2小時翻身一次已經是黃金標準，而把患者強迫歸到不積極翻身組會被認為沒有醫德。

    至於system review方面，Clark於1998年review Norton及Knox的研究¹²，以及當時的一些基礎研究後，質疑即使再怎麼積極地2小時翻身一次，仍然無法避免壓瘡，故重點不是在於縮短翻身間隔，而是要研究翻身的角度，他並預測減壓床在預防壓瘡方面將取代翻身的地位。Reddie等人¹³於2006年分析59篇RCT，包括前述Defloor的研究⁷及我上一篇提起的Young的研究¹⁴，最後下結論說翻身，減壓床、充分的營養及保持薦部皮膚潤澤對預防壓瘡是有幫助的。這兩篇結論完全不同的review文章主要差異點¹⁵是Clark收集的研究文章完全沒有在Reddie所收集的研究文章之中，而Clark收集的研究文章中主要包括一些可立即得到答案的基礎研究，如平躺一段時間後，組織所受到的壓力，經皮氧濃度及經皮二氧化碳濃度等。

    在Clark之後，更有一些傷口專家堅信有些壓瘡即使再怎麼努力也仍然無法預防其發生^16,17，尤其在一些高危險因子的患者。因此預防壓瘡的黃金準則不再只是翻身，或許30度的翻身姿勢（詳見上一篇『翻身姿勢與預防壓瘡』）可以再被進一步研究，也或許氣墊床或丹普記憶床墊是解救護理人力免於過勞的明日之星。

1. KUHN WG. The care and rehabilitation of patients with injuries of the spinal cord and cauda equina; a preliminary report on 113 cases. J Neurosurg 4:40 (1947)

2. Burke MH, Hicks AF, Robins M, Kessler H. Survival of patients with injuries of the spinal cord. JAMA. 1960 Jan 9;172:121-4.

3. Defloor T, Vanderwee K, Wilborn D, Dassen T (2006) Pressure ulcer prevention and repositioning. In Romanelli M, Clark M, Cherry G, Collin D, Defloor T (Eds) Science and Practice of Pressure Ulcer Management. Springer, London, 67-73.

4. Frantz RA, Gardner S, Harvey P, Specht J (1991). The cost of treating pressure ulcers in a long-term care facility. Decubitus, 4(3): 37-45.

5. Norton D., McLaren R., Exton-Smith An. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. . Edinburgh: Churchill Livingstone, (1962, republished 1975)

6. Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care. 1994;7:48-52, 54-56.

7. Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MH. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J Nurs Stud. 2005 Jan;42(1):37-46.

8. Landis EM. Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart. 1930;15:209–228.

9. Houle RJ. Evaluation of seat devices designed to prevent ischemic ulcers in paraplegic patients. Arch Phys Med Rehab October 1969; 50:10:587-94.

10. Vanderwee K, Grypdonck MHF, De Bacquer D, Defloor T. Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. J Adv Nurs. 2007;57(1):59–68.

11. Rich SE, Margolis D, Shardell M, Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bed-bound elderly hip fracture patients. Wound Repair Regen. 2011 Jan-Feb;19(1):10-8.

12. Clark M. Repositioning to prevent pressure sores—what is the evidence? Nurs Stand. 1998;13(3):58–64

13. Reddie M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006;296(8):974–984.

14. Young T. The 30 degree tilt position versus the 90 degree lateral and supine positions in reducing the incidence of non-blanching erythema in a hospital inpatient population: a randomized controlled trial. J Tissue Viability. 2004;14(3):88–96.

15. Krapfl LA, Gray M. Does regular repositioning prevent pressure ulcers? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 Nov-Dec;35(6):571-7.

16. Brandeis G, Berlowitz D, Katz P. Are pressure ulcers preventable? A survey of experts. Adv Skin Wound Care. 2001;14(5):244–248.

17. 33. Thomas D. Are all pressure ulcers avoidable? J Am Med Dir Assoc. 2003;4(2):43–48.