安南醫院 游朝慶 醫師
2010年美國通過並生效俗稱歐巴馬健保的全民健保，並開始了一連串對醫界給付的打擊改革。話說美國醫學會當初為所有可能的治療、診斷、手術操作設置了一套5位數編碼，稱為“當前診治操作專用碼”（Current Procedural Terminology, 簡稱CPT，Medicare 例外, 它們使用HCPCS codes)。每個CPT 代碼有一個加權值，叫“相對價值單位”（Relative Value Unit 或 RVU)。這個值越大，說明醫生提供這項醫療服務消耗的時間，人力和其他成本越大。美國健保局CMS按照每年的財政預算算出一個費率常數，叫“變換常數”（Conversion Factor)，與每一個CPT代碼的“相對價值單位”（RVU）相乘，其積就是每個CPT代碼所代表的診療手術的費率。因此，所有醫生可以提供的診療手術服務的聯邦醫保價格全部有據可查，基本全國統一1。 2011年美國健保局將變換常數從$36.8729殺到 $33.9764，砍了7.8%2，如台灣的的健保給付點值，從1點1元調到1點0.922元，接著修改清創傷口手術的定義，原本在美國清創手術是報1104X，(X=0-4)，根據傷口數量及深度來申報，但如今改為傷口總面積來算，20平方公分以下給付188元，超過部分(add-on）再多給188元，並取消淺部傷口清創碼Partial- (11040) 及full-thickness (11041) skin debridement，而以removal of devitalized tissue (97597)，超過20平方公分再額外給付(雖然點值一樣)，看起來都差不多，但以臨床個案來看，一個患者有兩個 3 x 3 cm (9 cm2)的傷口，深及皮下組織，在2010年時可申報 11042 加11042減59元(這-59元是因第二項手術需減半)，但到2011年，因兩個傷口加起來未達20平方公分，故只可申報 11042一項，即使能將傷口擴大到超過20公分，第二個add-on手術碼也只能申報4成，而人工皮膚 Apligraf (15340)及人工真皮Dermagraft (15365)的申報碼業被改為G code (G0440)。在2010年時Apligraf的RVU 為7.00，而Dermagraft為7.72，到2011年，G0440只有剩3.51。這些種種的措施使得處理傷口的醫師收入減少了22%。32018年12月30日 星期日
2018年12月17日 星期一
Apligraf對糖尿病足部潰瘍的實證
安南醫院 游朝慶 醫師
Apligraf即使是目前最成熟的組織工程皮膚替代物，然而，其也不是永久性的皮膚替代物，這些細胞成分、細胞外基質及細胞激素等只是暫時存在於傷口上，刺激自體皮膚組織再生及上皮化1，這些含有細胞的皮膚替代物其實不能稱為移植物graft，它根本不會在傷口上”take（生根、移植存活）”，故organogenesis原廠是將apligraf當成是一種細胞治療（a bi-layered living cell treatment），而非單純的傷口覆蓋物。於1998年取得FDA(PMA Number: P950032)第三類醫材的上市許可，用於沒有感染且傳統治療1個月無效的靜脈性潰瘍(VLU)，於2000年通過FDA許可(PMA Number: P950032) 2來治療傳統治療3個月無效、全層皮喪失但無韌帶、肌肉、鞘膜或骨頭露出的神經性糖尿病足潰瘍。目前FDA只有通過4種第三類醫材用來治療糖尿病足部潰瘍，一種是Apligraf（2000），第二種也是含有人類細胞的真皮替代物dermagraft(2003)，第三種為Integra Omnigraft（2016），最後一種則是生長因子Regranex（1999）。
根據FDA的資料2，organogenesis公司收集了208個糖尿病足部傷口患者，112個使用apligraf，96個使用標準治療，傷口大小為0.4-16.3平方公分，平均為2.97±3.10平方公分，患者接受12個星期的治療，及之後3個月的追蹤，apligraf這組於第0天，第1、2、3、4週時，若敷料以無法100％覆蓋傷口，則會追加在補充一塊apligraft，最多給5塊敷料，敷料外用濕紗布覆蓋，再以乾紗布包紮。對照組則只以濕紗布填塞。一天換兩次藥。並都做好off-loading。結果，實驗組中有超過一半需使用5塊apligraf，但平均使用3.9塊，平均65天癒合，12週時癒合率為56％，對照組則平均90天癒合，12週時癒合率為39％（表1，圖1,2），這個研究報告之後於2001發表於diabetic care期刊3(Apligraf 舊稱Graftskin)。2018年12月10日 星期一
『人工皮膚』的英文? 及正式名稱『CTP』
安南醫院 游朝慶醫師
在傷口治療產業中，已不再稱呼這些利用組織工程技術製成的人工皮膚為傳統稱呼的『皮膚替代物skin substitutes(SS，文獻中以此名稱為最常被習慣使用，即使是目前也仍然被大量持續使用中)』或『組織工程皮膚Tissue Engineered Medical Products , Tissue Engineered Skin (and soft tissue substitute)』、『人工真皮Dermal substitution, tissue-based products, dermal replacements』，『人工皮膚 artificial skin replacement product, artificial skin substitutes, skin equivalent, composite skin graft』、『生物工程皮膚Bioengineering skin substitutes(BSS), Biological skin substitutes, Bioengineered Skin and Tissue』，學界習慣稱呼這類產品為組織工程皮膚，美國健保局CMS及美國健康保險公司認為是生物工程皮膚1,2，歐洲EMEA稱為『細胞產品cell-based products，medicinal products，“advanced therapy medicinal products” (ATMPs)』，日本稱為『cell/tissue-engineered products』3，產業界習慣稱呼這類產品為『細胞或組織產品cellular/ tissue-derived products (CTPs)』4。
2018年12月2日 星期日
Apligraf對靜脈性潰瘍的實證
安南醫院 游朝慶醫師
Organogenesis其實是把Apligraf治療傷口的療效歸於現今流行的『（幹）細胞治療』，而不是傳統的皮膚移植(graft)。在實證方面，根據FDA的資料1，其呈現許多實驗室及動物實驗及人體試驗中的安全性及有效性，在第三階段人體試驗中，主要是根據一個240人的臨床試驗（Apligraf-130, control=110），在前8週治療期，所有參加者都給予抗沾黏敷料及彈性繃帶之壓力治療，在Apligraf這組，第0天在傷口上給予一片Apligraf，之後在第3-5天及之後第1,2,3週回診時，若人工皮膚已吸收大於50％，則再給予一片Apligraf，但最多只給予5片。在8-52週維持期時，則兩組同樣持續壓力治療，若仍有傷口則持續一般換藥治療。做出的結果如圖1左邊，看起來兩者沒有差異性，但作者認為Apligraf組的傷口情況較嚴重(傷口面積：1.33(2.69)cm2 vs 1.05(1.61) cm2)，比較多人有糖尿病，因此需以邏輯迴歸分析及Cox比例風險迴歸分析（存活分析）來矯正，最後得到圖1右邊那表的結果，證明以Apligraf治療靜脈潰瘍6個月後，效果明顯比對照組厲害。這結果日後於1999年發表於期刊2，但是平均用了3片Apligraf，花了4,992美元後，半年卻只有5成多的傷口會癒合，而對照組也是會有4成會癒合，NNT＝6，這成本效益就看大家認為值不值得，我個人是花不下去（有一半機率不會好），雖然是有臨床實證及通過FDA認證。
2018年11月26日 星期一
Organogenesis器官再生公司（第一家生產組織工程人工皮膚的公司）
安南醫院 游朝慶醫師
Eugene Bell和發明人工真皮integra的Yannas、培養表皮自體移植epicel的Green、及在Science發表組織工程耳朵的Robert Langer都同樣在MIT工作，但分別屬於不同的實驗室，Bell博士在MIT工作30年後，於1986年退休並成立兩家公司 Organogenesis及TEI Biosciences ，其中，TEI Biosciences主要生產無細胞真皮基質acellular dermal matrices (ADM)，如 SurgiMend，做為乳房重建、人工腦膜dura或疝氣修補之用，及用於傷口修補的無細胞人工真皮PriMatrix（2015年以3.12億美元賣給Integra LifeSciences公司），Organogenesis器官再生公司則專門生產這種生物性基質材料與活細胞組合成的皮膚組織產品—Apligraf(2000年之前舊稱Graftskin® ,最早則稱為Living Skin Equivalent)，其於1986年公開上市以募得資金，1992年於麻洲坎頓商業中心Canton建立製造工廠並開始正式營運，於1996年，總部位於瑞士巴塞爾的諾華公司取得Organogenesis的Graftskin的獨家銷售權，諾華公司並將此產品註冊為Apligraf（所以Apligraf的商標是屬於諾華公司的），並在日後完成臨床實驗，於1998年取得FDA(PMA Number: P950032)的審查通過，以新興醫療器材取得上市許可，用於沒有感染且傳統治療1個月無效的靜脈性潰瘍(VLU)，為第一個取得FDA含有活細胞的組織工程產品，也是目前最成熟的組織工程化複合皮膚，其又於2000年通過FDA許可(PMA Number: P950032)來治療傳統治療3個月無效、全層皮喪失但無韌帶、肌肉、鞘膜或骨頭露出的神經性糖尿病足潰瘍。然而生產治療Apligraf的成本太高，在2002年時，生產一片Apligraf的成本是600美元，但合約上卻必須被迫以350美元賣給諾華公司，若是當成非販售用的展示品則只能賣90美元，且合約上還規定Organogenesis公司不能將Apligraf賣給其他公司，也規定Organogenesis公司需根據訂單提供諾華公司所要求的產品數量，如此導致Organogenesis公司年年虧損，於2002年時幾乎破產，諾華公司原本趁機想要將其併購，Organogenesis公司最後不得不在2002年時根據《破產法》第十一章向法院聲請破產保護，並從股票市場下市。在法律保護下進行資產及債務的重組，以使起死回生，避過停業與清盤了結的命運。並被迫停工及遣散數百名員工，2003年6月，Organogenesis公司重組成功，馬上回雇70名1年前被迫解雇的員工，並從諾華公司取得Apligraf的商標授權，及銷售權1，於2004年開始在全美販售Apligraf，於2012年，FDA通過Gintuit（原名CelTx ，2009年以PMA提出申請，但2010後FDA將這類細胞治療的產品不再歸於醫療器材，而是當成生物製劑，故最後是通過生物製劑管理的BLA STN 125400，和Apligraf類似，由培養的人類表皮細胞及牛膠原蛋白中的纖維母細胞組合成Allogeneic Cultured Keratinocytes and Fibroblasts in Bovine Collagen，卻是屬於黏膜替代物mucosal substitute，治療急性傷口，而Apligraf則是治療慢性傷口）用來治療口腔外科因牙齦或齒槽黏膜缺損的傷口2。2018年11月24日 星期六
第一個組織工程人工皮膚 Apligraf
安南醫院 游朝慶醫師
一位麻省理工學院生物系的教授Eugene Bell (1919 – 2007，圖1)於1981年發明了一種含細胞的醫療敷料，其利用所開發出之動物膠原蛋白純化技術以及人體上皮細胞(epithelial cells)、內皮細胞(endothelial cells)與纖維母細胞(fibroblasts)等多種成體細胞之體外培養技術，成功在實驗室中培養出皮膚類似物(skin-equivalent，皮膚替代物)，並發表於國際頂尖期刊「科學」(Science)上1，當然是在專利申請之後2,3。其產品為二層的人工皮膚，做法是先將人類真皮纖維母細胞種植在type I牛膠原蛋白基質中，6天後，細胞成長並分泌細胞外間質，形成類似真皮層的組織，再將來自人類新生兒包皮的角質細胞種植上去，讓角質細胞附著在真皮上，讓角質細胞開始分裂分化並形成表皮層，再將此雙層人工皮膚撕下，繼續培養在空氣及培養基的界面(air- liquid interface)，誘導表皮層更加成熟，最後再包裝運送（詳見圖2）。優點：癒合後表皮細胞仍舊由患者本身細胞所取代，但病人不須再承受傷口癒合撕裂的痛苦，可以一次完成表皮和真皮層的重建。缺點：製造程序複雜，很難拿捏並具易碎性，且容易被降解，更由於含有異體細胞，有病毒傳入及產生免疫反應的危險性4。而且此類活細胞產品的運輸成本很高。其保存運輸溫度為20-23C，保質期是15天。
2018年11月12日 星期一
Integra公司（第一家生產人工真皮的公司）
安南醫院 游朝慶醫師
位於賓洲費城的Integra公司是由Richard Ernest Caruso於1989年成立的，Richard E Caruso於1943年出生於新澤西州的大西洋城，年輕時，藉由踢出一腳好足球，而獲得賓洲薩斯奎漢納大學的獎學金，於1965年拿到會計學系學士學位，接著又於賓洲巴克納爾大學拿到商業分析碩士MSBA，並開始於Price Waterhouse and Co公司擔任審計員，於1969年他開始到一家從事專案融資的 LFC Financial Corp公司工作，Caruso在此發揮他在創意性租賃Creative leasing及市場策略的天份，20年後，成為了這家公司的執行副總裁及主要股東principal，雖然賺進了大把鈔票，但不滿足，在許多人眼中是屬於成功的人士，然而這個父母為義大利裔美國人的小孩卻一直在思考，『我個人並沒有感覺到成功，因為除了財務上的成功外，我並沒有達到實質上的成就。』“I did not personally feel successful because, in my mind, I could not point to any substantive real accomplishment other than my financial success.”，他在1987年成立了『不平凡個人基金會』(The Uncommon Individual Foundation)幫助企業家創業及追求夢想，並利用公休假，在倫敦經濟學院LSE花兩年就完成了Ph.D學位，終於他找到了一種新的商業挑戰，不但可發展新科技並可造福人類。他開始對可取代人類器官的新科技感到興趣，在1989年，儘管對醫學常識的缺乏，他還是於美國德拉瓦州成立了一家離岸公司，致力於再生醫學1,2。
2018年11月9日 星期五
人工真皮integra的發明
安南醫院 游朝慶 醫師
在1969年，一位哈佛畢業的外科醫師John F. Burke (July 22, 1922 – 2011)瞭解到他需要尋求非醫學領域的幫忙，多年來，他在麻省總醫院波士頓慈壇社燒燙傷研究所（Shriners Burn Institute）裡一直尋找不到好的人類皮膚替代品，他於是向鄰近的麻省理工學院MIT求援，然後一位MIT機械工程的纖維及聚合物專家 Ioannis V. Yannas工程師博士就過來了。7年後，這兩人領導的團隊終於開發出第一個產品合成人類皮膚synthetic human skin，一種混和塑膠、牛的組織（牛的韌帶膠原蛋白）及鯊魚的軟骨的綜合體1,2，接著他們做了許多動物實驗，並於1980年發表3，在內文，作者講到，在以前，燙傷患者會用屍皮，但其來源不足，且會產生排斥反應，若使用豬皮，其必須在第三或第四天產生嚴重沾黏前移除，而早在1943年，人們就知道如何從動物皮中萃取出膠原蛋白並當成為傷口敷料。在1972年，有人發明可以將豬皮中的細胞及非膠原蛋白成分’洗’出來，然後將此無細胞的膜當作一種覆蓋傷口的敷料，有趣的是，在此敷料未被崩解前，可觀察到細胞長進去此敷料內並轉化成肉芽組織，且沒有產生排斥4。也有人發現若將膠原蛋白產生交叉鏈接cross-link，將比較不容易被降解5-7。
2018年10月14日 星期日
糖尿病患者甲溝炎第三期的非侵入性療法
A non-invasive method to treat the stage 3 ingrown nail for the diabetic patient
安南醫院 游朝慶 醫師
今年10月26-28日第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』將於高雄醫學大學附設醫院 自由大樓6樓(原啟川大樓)舉辦，我也丟了一篇海報刷刷存在感。這一篇其實是上一篇部落文『凍甲末期不開刀』這方法的終極改良版，有看過上一篇的，就別錯過這一篇文章。
今年這場會議的主題是糖尿病，所以就得將舊的題目套上糖尿病這框架才行，這甲溝炎（凍甲）的改良版甲套方法（modified gutter method）這一年來做了十幾個，其中有一位82歲女性有糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病變3期，左腳大姆趾痛了1個禮拜（圖2,3），來求診，並且拒絕開刀拔趾甲，這類患者其實也不適合拔趾甲。
2018年9月2日 星期日
2018年申請氣墊床補助的最新規定（長照2.0）
安南醫院 外科 游朝慶醫師
家裡若有長期臥床的長者，往往需要購買氣墊床以預防或治療壓瘡，而這些輔具，政府其實是都有補助的，只是需要先提出申請，通過之後才能購買，而且還有資格限制，如已住在安養機構的居民就不能申請。申請的管道有兩種，一種是要先取得殘障手冊，另一種則是依照今年開始施行的長照2.0規定，適用於65歲以上失能老人或衰弱老人。其實早在十幾年前，台灣就有『失能老人接受長期照顧服務補助辦法1』，只是根據這個方法，要買張氣墊床，除非是低收入戶，一般人只能申請7成，最多7千元的補助2，但自從108年1月起這方法有了新的修訂，已將氣墊床的部分全額補助，最多可申請12000元。
自從內政部於101年公告了『身心障礙者輔具費用補助基準表』，將氣墊床區分為兩種，一種是兩管交替換氣的氣墊床，全額補助8000元，另一種是三管交替換氣的氣墊床，全額補助12000元。自從那年開始，價格混亂的氣墊床市場才慢慢往這兩種價格靠攏（當然伍萬十萬的也有，但以預防治療壓瘡的效果來說是一樣的，除非買到100萬以上才會有差別，有興趣可以看我部落格中『氣墊床的故事』系列）。
2018年8月20日 星期一
台灣當前的負壓傷口治療機
安南醫院 游朝慶醫師
好一陣子沒看到常用負壓傷口治療NPWT產品的業務了(剛證實又無預警離職了)，想說除了很早就推出，但卻消失已久的雃博Apex Zip及世界上前二大的KCI VAC及S＆N史耐輝Renasys負壓產品外，最近聽說台灣好像多出了許多家負壓傷口治療的產品，有聽到有人使用綠色的泡棉，也聽說有台製的產品積極在推銷，便上網查了下，台灣到底還有哪些負壓傷口治療NPWT產品。
第一個工具便是透過衛福部的『西藥、醫療器材、含藥化粧品許可證查詢 https://www.fda.gov.tw/mlms/H0001.aspx』，在這網頁的中文品名中輸入『負壓』便可找到36筆資料，如下：
許可證字號 | 有效日期 | 中文品名 | 英文品名 | 申請商 | 製造廠 | |
1 | 112/02/20 | “雃博”立補負壓傷口治療系統 | “APEX”ZIP Negative Pressure Wound Therapy System | 雃博股份有限公司 | 雃博股份有限公司 | |
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4 | 112/01/31 | “史耐輝”負壓傷口治療系統 | “Smith & Nephew” Renasys Negative Pressure Wound Therapy System | 英商史耐輝股份有限公司台灣分公司 | SMITH & NEPHEW INC., ENDOSCOPY DIVISION | |
5 | 112/06/26 | “史耐輝”負壓傷口治療敷料 | “Smith & Nephew” Renasys Dressing Kit with Softport | 英商史耐輝股份有限公司台灣分公司 | Vention Medical, Inc. | |
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16 | 109/12/14 | “科云”負壓治療套組(滅菌) | “BCT” Negative Pressure Treatment Dressing Kit (Sterile) | 科云生醫科技股份有限公司 | 科云生醫科技股份有限公司 | |
17 | 110/06/04 | “凱瑞斯”負壓泡綿傷口敷料及其配件(滅菌) | “Curatios” Negative Pressure Wound Dressing and Accessories (Sterile) | 世亨科技股份有限公司 | 世亨科技股份有限公司 | |
18 | 110/06/16 | “暄達”負壓傷口治療系統 | “Carilex” Negative Pressure Wound Therapy System | 暄達醫學科技股份有限公司 | 暄達醫學科技股份有限公司 | |
19 | 110/08/30 | 凱瑞斯負壓傷口治療機 | Curatios Negative Pressure Wound Therapy Unit | 世亨科技股份有限公司 | 繁葵實業股份有限公司 | |
20 | 110/11/11 | “凱瑞斯II”負壓泡綿傷口敷料及其配件(滅菌) | “Curatios II” Negative Pressure Wound Dressing and Accessories(Sterile) | 世亨科技股份有限公司 | 世亨科技股份有限公司 | |
21 | 111/04/10 | “凱瑞斯”PVA負壓泡綿傷口敷料及其配件(滅菌) | “Curatios” PVA Negative Pressure Wound Dressing and Accessories(Sterile) | 世亨科技股份有限公司 | 世亨科技股份有限公司 | |
22 | 111/04/17 | “暄達”負壓傷口治療機 | “Carilex” VT．One and VT．One 60 Days Negative Pressure Wound Therapy System | 暄達醫學科技股份有限公司 | 暄達醫學科技股份有限公司 | |
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24 | 108/03/18 | “史耐輝”掌上型負壓傷口治療機 | “Smith & Nephew” PICO Single Use Negative Pressure Wound Therapy System | 英商史耐輝股份有限公司台灣分公司 | Smith & Nephew Medical Limited | |
25 | 108/04/03 | “凱西爾”負壓輔助癒合敷料 | “KCI” V.A.C. GranuFoam Dressing | 佑康股份有限公司 | KCI Manufacturing | |
26 | 108/07/07 | “凱西爾”訊息型負壓輔助癒合治療儀 | “KCI” InfoVAC Therapy Unit | 佑康股份有限公司 | KCI Manufacturing | |
27 | 108/07/07 | “凱西爾”活動型負壓輔助癒合治療儀 | “KCI” ActiVAC Therapy Unit | 佑康股份有限公司 | KCI Manufacturing | |
28 | 109/07/17 | “潔利定”負壓傷口治療系統 | “Genadyne” Wound Vacuum System | 矽正有限公司 | Genadyne Biotechnologies, Inc. | |
29 | 109/10/08 | “戴聞”易去創負壓傷口治療系統 | “Devon” ExtriCARE Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System | 戴聞國際股份有限公司 | DEVON MEDICAL PRODUCTS | |
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31 | 111/07/25 | “艾膚特”負壓傷口治療系統 | “IVT” Negative Pressure Wound Therapy System | 實密科技股份有限公司 | I.V.T. Medical Ltd. | |
32 | 110/10/19 | “戴聞”易去創負壓傷口治療系統敷料 | “DEVON” extriCARE Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) System Dressings | 戴聞國際股份有限公司 | Shanghai ISO Medical Products Co., Ltd. | |
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2018年6月1日 星期五
糖尿病足部傷口＝癌症
安南醫院 外科 游朝慶醫師
根據衛生福利部統計處最新的資料1，國人每年因糖尿病死亡人數將近1萬人，已超過「癌症第一殺手」肺癌的年死亡人數，2016年糖尿病在國人十大死亡原因中名列第五大死因，且是女性十大死因第三名，糖尿病盛行率為11.8%，且根據2017年臺大公衛學院與國健署的交叉分析國人死因統計，「高血糖」居國人死亡危險因子第一名，其次為「吸菸」和「高血壓」。根據美國疾管局的資料2，將近7成的糖尿病患者死於心血管疾病、16％的糖尿病患者死於中風，所以說心肌梗塞及腦中風是糖尿病患的終極殺手。糖尿病患的血管系統所以如此碎弱，除因血糖高直接傷害血管壁細胞之外，更因糖尿病患常同時併發高血脂、高尿酸、肥胖症、動脈栓塞及高血壓等問題。其中血壓高更是使糖尿病患腎臟病變，進而致腎臟衰竭之主因。而一旦糖尿病患者出現併發症，大概存活時間是多久呢？有人說大約5年，但我找不到證據來支持，但根據Moulik、Morbach、Young及Nelzen的四篇研究3-6，糖尿病足部傷口患者的5年存活率分別為56％、54％、52％及52％，平均可存活（mean survival period）50個月3。
上面這數據代表什麼意義呢？根據美國健保局2017年的資料7，所有惡性腫瘤患者的平均5年存活率約為66％（並且逐年提升），還遠高於糖尿病足部傷口的5年存活率。
2018年4月14日 星期六
凍甲末期不開刀
安南醫院 外科 游朝慶醫師
一般而言，兒童、老人、有糖尿病、周邊血循不良、洗腎、免疫低下患者或癌症正接受化療的患者(如目前市面一種肺癌新標靶藥物-Afatinib(妥復克)有56.8％(33-85%)會產生甲溝炎，若達到第三期，則需停藥2-4週)，都不建議拔趾甲，我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，普及版）』有說過，若甲溝炎不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。但對於不適合開刀的患者，我一直在思考，有無一種有效的方法可以解決。其實我在『凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版1 Gutter splint）』及『凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版2 人工趾甲）』這兩篇文章中一直提到新井裕子醫師於2004年發表的文章Formable acrylic treatment for ingrowing nail with gutter splint and sculptured nail1,2。這位皮膚科女醫師在過去23年（1979-2002）收集了541個凍甲個案，並且推薦使用gutter splint於發炎的凍甲，等消腫後，再做人工指甲。也因此，我花了許多時間及買了許多配備去研究了人工指甲，並發表了『誰發明了凝膠指甲，及凝膠指甲的一些商業機密』、『誰發明水晶指甲，及水晶指甲的一些商業機密』、『人工趾甲與牙科材料的歷史』，確定了水晶指甲較適合用於指甲延長。並又綜合許多papers的作法，將新井醫師的方法稍加改良(可稱為『游式凍甲處理法Yu method』嗎)。
接下來，我決定不寫理論，直接以圖片demo我如何做到凍甲末期不開刀。
2018年3月24日 星期六
誰發明了凝膠指甲，及凝膠指甲的一些商業機密
安南醫院 外科 游朝慶 醫師
其實許多指甲科技都是由牙科材料科技中借來的，故雖然水粉系統的水晶指甲(liquid-and-powder acrylic nail)從1950年代就一直在美國盛行，然而由於其溶劑的味道，且因PMMA(壓克力)為一種線狀聚合體，機械性質不佳，科學家一直在尋找一種不需溶劑的替代品。而許多美甲材料業者其實就是從牙材的業者轉型而來，它們於1980年代知道了牙醫界發展出一種不需要溶劑，只要將膠液狀的樹脂照光就可固化的科技時，馬上就把這項科技偷過來，1982年，James Giuliano推出世界上第一個凝膠指甲系統UV Gel system上市，就叫「Lamp Light」1，1985年美國的Wilde Cosmetics公司也推出他們的凝膠指甲產品Light Cured Nails (LCN)，其樹脂成分為ethyl cyanoacrylate及polymethyl-methacrylate monomers2，接著如雨後春筍般，幾乎所有的美甲材料公司都推出了他們的光照固化美甲組，其還包括一個紫外線燈，也有業者推出可見光系統，然而，到了1987年，凝膠指甲忽然就失去了魅力。因為許多美甲材料業者根本不了解他們的產品，每一家的產品的光照頻率及時間都不一樣，人們常常將凝膠塗得太厚，卻無法如標榜說馬上乾掉，也有人因照光太久而有燒灼傷害，並且業者常使用錯誤光譜頻率的光線，重點是因為凝膠指甲使用太簡單了，美國人總都是在家裡自己DIY使用，而不像歐洲，是由有經驗及技術的美甲師在美甲店裡操作，這也影響到美國的美甲店，因此在80年代末期，許多美甲材料業者相繼退出凝膠指甲市場3。
但在90年代末期，凝膠指甲又從美國流行回來了，業者將配方改良，並針對他們產品推出特殊波長及強度的燈(也就是說，不同品牌要使用其各自品牌專用的燈，無法混用)，並且據統計，於2010年時，已有63%的美甲業者提供凝膠指甲的服務4。還是要提醒一下，衛福部已公告「不宜以「…光療…」一詞作為化粧品名稱」，但無奈網路上還是要以『光療指甲』來google才能找到最多資料，有些業者乾脆使用同音的『光撩』，（無鹽）。而對岸的大陸則還是使用光疗胶或UV甲油胶。我想『光療』這名稱應該起源於英文的『UV curing』，現大都翻譯成光固化，但字典上curing本來就是治癒、治療的意思，只有在聚合物化學polymer chemistry這領域上才有硬化、固化harden的意思，所以翻譯機上UV curing就被直翻成了光療。
2018年2月25日 星期日
誰發明水晶指甲，及水晶指甲的一些商業機密
安南醫院 游朝慶醫師
來自費城的 Dr Frederick A. Slack Jr.（Fred Slack，應該是位博士Dr而非網路上所謠傳的牙醫）原本一直在從事牙科材料及假牙的研發、製作，於1955年在其實驗室工作時，不小心切傷了他的大拇指，導致指甲受傷，他便因此利用手邊修補牙齒的材料，修補了指甲1。在1950那年代，牙醫已普遍知道利用粉狀的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA , 壓克力)及可引起聚合作用的過氧化二苯甲醯 (起始劑，Benzoyl Peroxide, BPO,又稱為催化糊劑(Catalyst Paste))，加上液態的MMA單體(methyl methacrylate Monomer)及N，N－二甲基對甲苯胺(N,N dimethyl-para-toluidine, DMT，為促進劑(活化劑、Activator，為一種三級胺tertiary amine，讓聚合反應可在室溫中發生)，或稱為基底糊劑(Base Paste)，會使BPO起始劑產生自由基，而形成自由基反應)，可形成一種硬化的壓克力樹酯(簡單講就是拿一些水晶粉與等量的水晶溶劑混合後，就可變出透明可塑形的膠狀體，在室溫中等上幾分鐘就可硬化成像指甲般的固體)，所以修補指甲的材料是現成的，但是此液態的MMA物質在未固化前對皮膚是有毒性，所以重點在於如何讓MMA不接觸到皮膚。Fred Slack的發明其實只是一張剪裁過的鋁箔紙，而不是那壓克力樹酯，也不是謠傳的人工指甲片。
2018年2月15日 星期四
人工趾甲與牙科材料的歷史
外科 游朝慶 醫師
在開始研究水晶指甲的成分及歷史時，因聽說人工指甲的科技多源自於牙醫的材料科技，故我先去查牙科補牙材料的歷史，其最早是使用金屬，如金牙、銀牙，接下來才是壓克力材料的年代，1937年，Walter Wright醫師首先臨床評估證實聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)可以安全地當作牙科義齒（假牙）基底的材料1,2。接著這種壓克力樹脂acrylic resin迅速成為假牙材料的主流，這種樹脂當時都以粉-溶劑的形式(powder-liquid form)來供應，粉劑包括Polymethyl methacrylate(PMMA，又叫壓克力、有機玻璃)及Benzoyl peroxide (BPO，起始劑，Initiator)，液體則包括Methyl methacrylate(MMA) monomer及Hydroquinone (抑制劑，inhibitor)，當兩者混和後可形成一種如凝膠狀的糊狀物dough，當加熱到100度時可產生聚化(polymerized)，形成固體，但MMA在未聚化前對人體皮膚是有毒的，也易引起過敏，故製作假牙的工廠都要注意小心通風。在1946年前，有高達95％的假牙都是由PMMA為材料在工廠所製作。直到二次世界大戰後，於1947年才發明了添加化學促進劑chemical activators，一種三級胺（如dimethyl-para-toluidine）到MMA 溶劑，其可分解benzoyl peroxide並釋放出自由基，促進聚合反應3，而能夠在室溫中快速凝固（又稱為 cold-cured, or chemical-cured）。從此之後牙醫師才有辦法利用這種修補填充物質於診間中來直接修補蛀牙。於是在1950年代末期才誕生了第一代的牙科填補材料：粉水系統、化學固化的壓克力樹脂（powder-liquid system chemical-cured or cold-cured acrylic resin），商品名為Sevitron（LD Caulk Company,. Milford, DE, USA) 4，但這產品仍有許多缺點，如不易和牙齒黏合。凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版2 人工趾甲）
安南醫院 游朝慶 醫師
前面在凍甲發生的原理（2014年最新理論）中有提到『趾甲不當修剪，為嵌甲的最主要原因』，若因為嵌甲而去將趾甲修剪得太尖，或將一邊修得太短，容易讓趾甲下方的甲床因下方受力而突起，再加上突起的肉去頂到修剪後的趾甲，就容易產生異物反應(foreign body reaction)，而形成增生的肉芽組織，這是大多數年輕人嵌甲的最重要原因，甚至於說趾甲整個剪太短（日本人叫深爪（ふかづめ）），或常去接受趾甲拔除手術，也可能會讓指頭遠端的肉突起，導致趾甲無法往前進，而變厚(如圖1)1，解決的方式當然理論上可以先採取之前學過的渡部方式2(split tape-strap procedure)用布膠黏住趾甲下方的皮膚後去往下拉，但實際上這個我試過，根本沒有用。
圖1. 遠端指頭突起的機轉
2018年2月4日 星期日
凍甲的保守治療（嵌甲治療，專業版1 Gutter splint）
游朝慶 醫師
Nail-splinting technique, nail tube splint, flexible tube splinting, sleeve technique, gutter splint, 袖子療法, 夾板治療, ガター法
關於填塞趾甲的東西除了棉花之外，最有名的就是Wallace於1979年發明的Gutter splint1 (槽溝夾板，gutter是溝groove的意思，而splint是支架、副木、夾板的意思，用來固定、支持、保護受傷的部位，兩字合起來就是溝槽狀的夾板)，其又被稱為Nail-splinting technique、Nail tube splint、flexible tube splinting、夾板治療、Sleeve Technique（袖子療法，像給趾甲套上袖子般）或最常被稱為gutter treatment（gutter不是人名，不用大寫，發音為嘎特），然而當時這方法的復發率竟高達44-48%，原因可能是因為Wallace當初是利用IV catheter的管子剪開，去套在患處的趾甲邊緣（如圖1），然而，這管子tube直徑實在太小，無法給予充分的緩衝。
圖1. Wallace的gutter療法
2018年1月16日 星期二
凍甲的保守治療（嵌甲治療，普及版）
安南醫院 外科 游朝慶醫師
一般而言，若嵌甲不是那麼嚴重，只到Heifetz stage第一、二期1，也就是只有紅腫痛等發炎期或流膿、流湯等感染期，而還未到趾甲旁的肉芽組織增生（第三期），都還有很高的機會可以利用保守治療，但一旦進入第三期，則大多需要先予外科手術治療。至於治療的方法，要先區分是年輕人有症狀的嵌甲還是老年人無症狀的捲甲，畢竟原因不一樣2，治療的方向也就不同。首先就嵌甲而言，可先參考我部落格早期的文章『凍甲保守治療最早的文獻』，裡面有提到『先將腳泡在熱水30分鐘，以軟化皮膚及趾甲，期間每隔2-3分鐘，便用削鉛筆刀去撥趾甲邊緣，當趾甲可以被輕柔地撥起時，將一塊柔軟的紗布塞在趾甲和肉之間，最後包紮。這手術需要每天做一次，直到疼痛解除』，早在300年前，人們就知道利用泡腳以及紗布填塞這兩種方法。我們知道，嵌甲造成疼痛的原因在於趾甲與趾甲旁的肉靠太近，故解決的策略有3種，一是將肉撥開，遠離趾甲，二是將影響的趾甲拔掉，三是將趾甲與肉之間用任何東西隔開。
2018年1月8日 星期一
凍甲發生的原理（2014年最新理論）
安南醫院 游朝慶醫師
長久以來，人們一直把嵌甲的原因歸於鞋子太小、鞋頭太尖、趾甲不正常修剪以及創傷，而對於捲甲的原因卻只能歸於遺傳。近來，有人認為流汗也是嵌甲的一種原因，尤其是青春期時，運動量大，腳因流汗及穿著不適當的鞋子，長期悶在濕熱的環境，趾甲在濕熱的環境下會變軟，再加上鞋子的壓迫，導致趾甲兩側向下彎曲，導致捲甲的產生。這理論看似合理，然而根據研究，最常發生嵌甲(ingrown nail)的是學童及青少年（16-25歲）1，及孕婦中有15％會發生嵌甲2，盛行率（根據 5-Minute Clinical Consult）約為24.5/1,000，而根據研究統計，這些人的趾甲和正常人一樣，並沒有變形3，有研究認為和趾甲長得較快有關4。然而最近的研究認為應該和這一時期體重快速增加有關，導致往上壓迫腳指的力量增加，使得腳指旁的肉往上突起，包住趾甲，若再加上趾甲不當修剪、修得太短，更會加重嵌甲的狀況5。
2018年1月1日 星期一
凍甲有兩種
安南醫院 外科 游朝慶醫師
之前在 『凍甲的外科治療（五） 酚甲母去除術的歷史』這篇就有提到說Boll這位發明將液體酚（液體石碳酸）用來治療凍甲的美國足醫師，其將凍甲分為三個種類：第一類. 年輕人，趾甲形狀正常，但側甲壁增生及肉芽組織形成，第二類.成人，趾甲側邊彎曲以致於侵犯到甲溝，第三類.合併前兩種狀況，不只趾甲彎曲（incurvature）又有側甲壁增生。也就是說凍甲有兩種：一種為脹甲邊，又稱為嵌甲、ingrown nail，為指甲旁的軟組織增生，包住趾甲，導致發炎，相當疼痛，甚至流膿，但是趾甲正常，這種為最常見的凍甲種類，好發於青春期，最常見原因為趾甲不正常修剪。
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