糖尿病患者甲溝炎第三期的非侵入性療法

A non-invasive method to treat the stage 3 ingrown nail for the diabetic patient

安南醫院  游朝慶 醫師

    今年10月26-28日第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』將於高雄醫學大學附設醫院 自由大樓6樓(原啟川大樓)舉辦，我也丟了一篇海報刷刷存在感。這一篇其實是上一篇部落文『凍甲末期不開刀』這方法的終極改良版，有看過上一篇的，就別錯過這一篇文章。

圖1. 第15屆『泛太平洋糖尿病足問題國際研討會暨台灣傷口照護學會會員大會』海報

    今年這場會議的主題是糖尿病，所以就得將舊的題目套上糖尿病這框架才行，這甲溝炎（凍甲）的改良版甲套方法（modified gutter method）這一年來做了十幾個，其中有一位82歲女性有糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病變3期，左腳大姆趾痛了1個禮拜（圖2,3），來求診，並且拒絕開刀拔趾甲，這類患者其實也不適合拔趾甲。

圖2. 82歲女性有糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病變3期，左腳大姆趾痛了1個禮拜。

圖3. 大姆趾外側呈現紅腫、膿瘍及肉芽組織，臨床上符合Heifetz stage 3。

    就糖尿病患者而言由於其血流循環較差、末稍神經較鈍，甲溝炎的症狀其實往往會被忽略，也因此而常常會導致危及生命的感染，而甲溝炎的侵入性手術對於這些癒合能力較差的糖尿病患者族群而言應該是屬於禁忌証。

    有許多甲溝炎的保守性治療其實很早就被提出。這些方法包括在患處的指甲下填塞棉花(Packing)、使用點滴管當作支架（splinting）塞入指甲邊(gutter method)、將患處的指甲邊肉用OK繃黏住往外牽引（taping）或使用記憶鋼絲來將兩邊陷入的指甲提起。這些保守治療的目的包括下列三種：1. 將指甲與指甲邊的軟組織（肉）隔開，2. 治療軟組織，將其往外側牽引，及3. 將彎曲陷入肉裡的指甲矯正提起。然而若甲溝炎已嚴重到了Heifetz分期第2期（發炎期，流膿）及第3期（肉芽組織形成proud flesh, granulation），此時保守治療的失敗率就非常高，而往往需要依賴開刀治療。

    這裡我所介紹的『針頭蓋指甲支架技術needle cap nail splinting technique』對於甲溝炎而言是一種容易成功、便宜、簡單及非侵入性的治療，並且完全達到剛剛所提保守治療的3個目的。這方法是我研究日本新井醫師的gutter treatment（アクリル固定ガター法）及許多文獻，經多次實地試驗，改良而成。

方法及材料：

    先將甲溝炎患處邊的趾頭根部以5cc空針抽lidocaine打上局部麻醉，若有過度增生的肉芽組織（proud flesh），不需清創，先保留，若指甲邊有修剪不完全的倒刺(nail spicule)，可將之保留並抬高，接著將打完麻藥留下來的5cc空針，其23G針頭的蓋子留下來，切下約1.5公分（根據指甲）的長度，並剪出一個凹巣（如圖4,5，gutter，甲套），接著將此甲套沿著指甲邊整個插入直到指甲根部，然後將此甲套用3-0 Nylon固定在指甲板上（如圖6,7）。患者的疼痛約會在24小時候消失。1個月後，再回門診拆線拔掉。

圖4. 將局部麻醉後留下來的5cc空針，留下其針頭套，將其剪下約1.5公分，並在上面剪出一條溝（gutter，甲套）。

圖5. 甲套（gutter）製作完成，注意要保留其遠端的部分 （這是我進一步改良的地方，比較不會跑沙子進去）

圖6. 將甲套插入指甲邊緣並以3-0 Nylon固定在指甲板上，不需要清創肉芽組織導致流血，甲套自然會將突起的肉芽壓平

圖7. 這種改良式的甲套療法（modified gutter method）是一種非侵入性方法，患者當天便可洗澡泡水，疼痛大多會在隔天改善。一個月拆線。

討論：

    若真要檢討這方法的缺點，只有卷甲（curved nail）的患者復發率會較高，其雖可將指甲頂起來，馬上改善症狀，但是卻無法解決卷甲的根本原因­­­----腳趾因為怕痛而往上翹起不敢踩地，其治療應該要配合趾甲打薄療法，或者記憶鋼絲療法，或指甲矯正器Orthonyxia or brace treatment將趾甲兩邊慢慢撐平，如BS、3TO(VHO)、SOS 、德式等。