糖尿病足部傷口＝癌症

安南醫院 外科 游朝慶醫師

    根據衛生福利部統計處最新的資料¹，國人每年因糖尿病死亡人數將近1萬人，已超過「癌症第一殺手」肺癌的年死亡人數，2016年糖尿病在國人十大死亡原因中名列第五大死因，且是女性十大死因第三名，糖尿病盛行率為11.8%，且根據2017年臺大公衛學院與國健署的交叉分析國人死因統計，「高血糖」居國人死亡危險因子第一名，其次為「吸菸」和「高血壓」。根據美國疾管局的資料²，將近7成的糖尿病患者死於心血管疾病、16％的糖尿病患者死於中風，所以說心肌梗塞及腦中風是糖尿病患的終極殺手。糖尿病患的血管系統所以如此碎弱，除因血糖高直接傷害血管壁細胞之外，更因糖尿病患常同時併發高血脂、高尿酸、肥胖症、動脈栓塞及高血壓等問題。其中血壓高更是使糖尿病患腎臟病變，進而致腎臟衰竭之主因。
    而一旦糖尿病患者出現併發症，大概存活時間是多久呢？有人說大約5年，但我找不到證據來支持，但根據Moulik、Morbach、Young及Nelzen的四篇研究^3-6，糖尿病足部傷口患者的5年存活率分別為56％、54％、52％及52％，平均可存活（mean survival period）50個月³。
    上面這數據代表什麼意義呢？根據美國健保局2017年的資料⁷，所有惡性腫瘤患者的平均5年存活率約為66％（並且逐年提升），還遠高於糖尿病足部傷口的5年存活率。


圖1. 常見癌症的平均5年存活率⁷
    根據大多數研究^8-11，糖尿病患者經過截肢後，平均5年存活率為40％，根據今年林口長庚醫院發表的研究³進一步分析顯示足部感染壞疽的糖尿病患者平均可存活3.7年，若患者可以只接受趾頭（或腳掌）截除手術，則5年存活率為54％，平均可存活5.5年，但若需要動到膝下（上）截肢手術，則5年存活率降為30％^8,12，平均只可存活1.9年，這類患者若有合併洗腎，5年存活率又會再掉到20％⁸，比較難以解釋的是若是洗腎患者下肢動脈栓塞，為了保存肢體而積極接受血管成形術或繞道手術，在通完血管後，雖然5年後血管通暢率仍高達5成多，肢體保留率也高達6成多，但5年存活率卻也只有23％¹³。要知道，若是癌症末期，根據統計，大多癌症第四期的5年存活率約只有5-20％而已¹⁴…，而40％的存活率則約相當於各種常見癌症的第三期，所以說糖尿病傷口若因感染或下肢動脈阻塞而需截肢時，預後就約等於癌症第三期，若此時患者還合併需要洗腎時，就已到達癌症末期的程度了。而至於其死因，有研究證實糖尿病足部傷口患者有6成其實是死於心臟缺血性疾病（ischemic heart disease）¹⁵。
    所以說，若糖尿病患者不小心罹患了足部傷口，那麼患者及其家屬們就要有隨時可能會死掉的心理準備，甚至也要考慮到是否要sign DNR。

圖2. 糖尿病足部傷口五年存活率（％）^3-13
1. 105年度死因統計- 統計處 - 衛生福利部單位網站 https://dep.mohw.gov.tw/DOS/lp-3352-113.html
2. Centers for Disease Control and Prevention, National diabetes fact sheet: national estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States, Atlanta, Ga, USA, 2011. https://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2011.pdf
3. Moulik PK, Mtonga R, Gill GV Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care 2003;26:491–494
4. Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U,Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care. 2012 Oct;35(10):2021-7
5. Young MJ, McCardle JE, Randall LE, Barclay JI  Improved survival of diabetic foot ulcer patients 1995-2008: possible impact of aggressive cardiovascular risk management. Diabetes Care 2008;31:2143–2147
6. Nelzen O., Bergqvist D., Lindhagen A. Long-term prognosis for patients with chronic leg ulcers: a prospective cohort study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 1997;13(5):500–508. doi: 10.1016/s1078-5884(97)80179-7.
7. Annual Report to the Nation 2017: Survival Infographic https://seer.cancer.gov/report_to_nation/infographics/survival8.html
8. Yu-Yao Huang,corresponding author, Cheng-Wei Lin, Hui-Mei Yang, Survival and associated risk factors in patients with diabetes and amputations caused by infectious foot gangrene, J Foot Ankle Res. 2018; 11: 1. (林口長庚內分泌科黃禹堯醫師)
9. Tseng CH, Chong CK, Tseng CP, Cheng JC, Wong MK, Tai TY. Mortality, causes of death and associated risk factors in a cohort of diabetic patients after lower-extremity amputation: a 6.5-year follow-up study in Taiwan. Atherosclerosis. 2008;197:111–7.
10. Hambleton IR, Jonnalagadda R, Davis CR, Fraser HS, Chaturvedi N, Hennis AJ. All-cause mortality after diabetes-related amputation in Barbados: a prospective case-control study. Diabetes Care. 2009;32:306–7.
11. Lavery LA, Hunt NA, Ndip A, Lavery DC, Van Houtum W, Boulton AJ. Impact of chronic kidney disease on survival after amputation in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2010;33:2365–9.
12. Gök Ü, Selek Ö, Selek A, Survival evaluation of the patients with diabetic major lower-extremity amputations. Musculoskelet Surg. 2016 Aug;100(2):145-8.
13. Albers M, Romiti M, De Luccia N, An updated meta-analysis of infrainguinal arterial reconstruction in patients with end-stage renal disease, J Vasc Surg. 2007;45:536–542.
14. What Is the Survival Rate of Stage 4 Cancer? From http://www.md-health.com/Stage-4-Cancer.html
15. N. K. Chammas, R. L. R. Hill, and M. E. Edmonds , Increased Mortality in Diabetic Foot Ulcer Patients: The Significance of Ulcer Type, J Diabetes Res. 2016; 2016: 2879809.