感染性傷口的砂糖療法

南市醫  游朝慶醫師

   電影『狙擊生死線』中有這麼一個情節，擔當主角的麥克華堡(Mark Wahlberg)中槍，然後去雜貨店買砂糖敷在傷口，但真的傷口可以這樣處理嗎，還是只是一種民間偏方。

   為了研究這個問題，我便寫了一個研究計畫，題目為：『砂糖對人體感染性傷口的殺菌效果: 前瞻性研究』，申請『行政院衛生署中南區區域聯盟98年研究發展計畫』，沒想到還真的通過了，還有30萬元的經費可以利用。

我的研究方法如下：

   從豐原醫院的外科住院病人篩選出有感染性傷口的患者包括：1.手術部位感染、2.壞死性筋膜炎（包括福耳尼埃氏壞疽）、3.糖尿病足部潰瘍、4.壓瘡之患者，隨機分為兩組，並簽署受測同意書，經過傷口清創手術之後，實驗組在第一個禮拜（禮拜一至禮拜天），對於傷口採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞，一天兩次換藥，第二個禮拜，則對傷口每天給予兩次之砂糖之填塞換藥治療，而對照組則採取傳統之生理食鹽水濕紗布填塞，一天兩次換藥，連續二個禮拜，每天評估傷口，於兩個禮拜一各做一套細菌培養，並於禮拜一至禮拜五連續五天於早上換藥前採集傷口之組織滲液，做細菌之定量分析培養，連續觀察兩個禮拜。並每週抽血兩次，由抽血資料(CBC, CRP)監控其發炎狀況

   這個記劃於去年底執行完畢，共收案15個感染傷口，比預計各30個個案差一大截，不過還是能夠跑出統計。

   我的結論是不管是濕紗布填塞，或是以砂糖來換藥，兩組都能在第五天時，細菌的量都能明顯降低，並有統計學上的意義（P=0.019），但兩組之間，沒有統計學上的意義，也就是說，不管是濕紗布填塞，或是以砂糖換藥，在短時間內（一禮拜），都能達到細菌減少的效果。此外，CRP，WBC等指標各組沒統計學上意義，本次研究受限於受試者數量過少，傷口種類較多，仍須大規模的研究，以證實砂糖的療效。

   若傷口尚未清創乾淨，還有腐壞組織殘留，則砂糖的使用就不會在短期內看到效果，筆者並建議將砂糖療法納入教科書中傷口處理的一種方法，臨床上使用可將砂糖混合優碘藥膏，塗在患部，如糖尿病足部傷口，或壓瘡。

   由於此次研究計畫收案數太少，無法寫成正式的論文，不過至少證明砂糖用於傷口治療是可行的，主要原理是利用滲透壓來殺菌及清創腐肉，簡單來說就是把傷口醃起來，不過是用在感染期的傷口，這方法如同在傷口上灑鹽，正常的人會很痛，故較適合用在感覺較不敏感的糖尿病傷口或其他慢性傷口。

   臨床使用時，我喜歡用台糖的棒狀砂糖（泡咖啡用的），比較好倒在想傷口上，因為若是買一大包，用不完，剩下的砂糖應該不會有人想繼續拿來泡咖啡。

施樂輝公司和KCI公司的2010年專利戰爭-3

南市醫 游朝慶

   英商史(施)耐輝Smith & Nephew於今年10月19日宣布說美國德州西區地方法院已針對KCI控告『史耐輝的泡棉敷料Renasys™-F (Foam) dressing kit侵犯其專利』做出有利的判決。此法庭宣判說，KCI的兩項美國專利5,645,081號及 7,216,651號是無效的，依據美國專利法第 103 條規定，獲准專利的發明必須具備非顯而易知性(non-obviousness)，而此兩項專利不具備此項專利要件，根據此項判決，史耐輝的泡棉敷料將可繼續在美國販賣，此判決並推翻了之前今年3月10日的一項陪審員裁決(詳見之前的文章：施樂輝公司和KCI公司的2010年專利戰爭-1)

   接著在11月18日，英國倫敦的及威爾斯上訴法院支持KCI兩項有關負壓傷口治療（NPWT）專利的有效性。史耐輝公司（Smith & Nephew plc）經銷的NPWT產品並侵犯了其中一項專利。

   2010年6月，英國高等法院大法官法庭下屬專利法庭認定，史耐輝公司的Renasys NPWT產品侵犯了KCI兩項專利的有效權利要求。該法庭裁定史耐輝公司銷售的Renasys Go幫浦與收集罐侵犯了EP No. 777504的權利要求，而其銷售的Renasys EZ收集罐則侵犯了EP No. 853950的權利要求。該法庭進而裁定，KCI對兩項專利的權利要求是合法有效的。

   11月的宣判支持大法官法庭的裁定，claim5 of '504及claim 8 of '950兩項專利的權利要求是合法有效的，史耐輝公司的Renasys GO系統的收集罐，當同時使用泡棉敷料時，就侵犯了『950專利』的claim 8(the reticulated foam issue)，但是，若使用史耐輝公司的Renasys GO系統的收集罐和紗布敷料Renasys G一起使用時，就沒有侵權，此外該合議庭裁決此Renasys GO系統並沒有侵犯『504專利』。以及『950專利』的claim 7 (在滲液收集罐內放個吸收滲液的東西以避免噴濺the gel-forming substance issue)是無效的。

Claim 8 is as follows:
[1] A canister as claimed in any of the preceding claims in combination with a wound dressing pack,
[2] the wound dressing pack comprising a reticulated open-celled foam pad having at least 90% of interconnecting cells
[3] and being connected to a drainage tube terminating in a quick disconnect coupling device adapted to couple with coupling device, attached to the inlet tube which is attached to the inlet of the canister,
[4] said drainage tube including clamp means to prevent the drainage tube leaking liquid when the coupling devices are disconnected.
   在歐洲，KCI有兩項爭執的專利，其都屬於一個專利家族，歐洲專利EP0777504號(簡稱‘504)是有關一種傷口引流的裝置，以及EP0853950 (簡稱‘950)，是從‘504分割出來，描述一種傷口滲液收集罐，用來安裝在前述的傷口引流的裝置，這兩條專利都是有關負壓傷口治療的裝置。其都具有相同的優先權日期(22.8.1994) (Priority Date，專利優先權是指專利申請人就其發明創造第一次在某國提出專利申請後,在法定期限內,又就相同主題的發明創造提出專利申請的,根據有關法律規定,其在後申請以第一次專利申請的日期作為其申請日,專利申請人依法享有的這種權利,就是優先權。)

   KCI在美國告Smith & Nephew不成，反而被撤銷兩項專利，似乎是虧大了，而在英國的專利戰爭表面上是贏了，但其實是被Smith & Nephew扳回一城，原本兩項專利侵權，如今只剩其中一項專利的一個claim侵權，但KCI股票實際上是上漲的，從11月17的38.95，隔天消息一出便上漲至39.83，一路升值到昨天收盤價為41.62，原因是什麼呢？因為KCI已是傷口界的老大，如同電腦作業系統界中的微軟視窗，已是業界的標準，一個品質保證的品牌，打專利官司，只是延後第二品牌太快崛起，畢竟到了2014年8月22日，KCI專利就到期了，其他品牌想要在三年後爭老二，現在就必須要準備好才行，畢竟歐洲及亞洲仍是一塊新興市場。

原新聞詳見
Smith & Nephew receives favorable judgment in KCI's patent litigation http://www.news-medical.net/news/20101019/Smith-Nephew-receives-favorable-judgment-in-KCIs-patent-litigation.aspx
Smith & Nephew Infringes KCI Patent, U.K. Court Rules http://www.businessweek.com/news/2010-11-18/smith-nephew-infringes-kci-patent-u-k-court-rules.html
Smith & Nephew gets mixed results from English court on NPWT infringement claims http://www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=78060

The pressure's off: KCI v Smith & Nephew in the Court of Appeal http://ipkitten.blogspot.com/2010/11/pressures-off-kci-v-smith-nephew-in.html

英國法院的判決書http://www.bailii.org/ew/cases/EWCA/Civ/2010/1260.html

先進傷口敷料之健保給付(三) VAC傷口癒合機之敷料及真空罐

南市醫 游朝慶

   最後，來談一談需事前審查，又幾乎很難通過的負壓傷口治療NPWT，健保所稱呼的名稱為『VAC傷口癒合機』，而且應該是專指KCI公司所出的產品，不過和國外比起來，健保局只有給付敷料及真空罐等耗材，並沒有給付到機器的租金，也因此在某些醫院，使用這種『VAC傷口癒合機』，患者還要自付每天約100元的租金，聽起來有點不合理。（個人認為可以向健保局申請另一個治療處置碼，如比照47020C胃減壓NG decompression，給付一天150點）

   依照全曄公司網站的描述，KCI真空傷口癒合機已於民國90年納入健保給付，下面條文是93年修訂的，主要是加上『病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。』

備註代碼：A217-2 大小類碼：W-D- 品名表：VAC傷口癒合機之敷料及真空罐DRESSING PU FOAM及CANISTER W/GEL 說明：Dressing PU Foam及Canister w/Gel適應症及使用規範(93/04/01)：(一)身體慢性潰瘍經皮膚移植皮瓣轉移重建手術仍無法癒合，或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者。(二)褥瘡病灶深度必須達第三度以上，且傷口經清創、死骨移除及皮瓣手術後仍癒合不良者(依原規定)。(三)所有病例須檢附病灶前照片，事前報備，經同意後使用；如因病情不適合麻醉或手術者，需檢附病歷說明。(四)三天以上更換一次(依原規定)。(五)個案病歷應詳細記載病灶部位、面積大小、次數及廢液量(依原規定)。

   在還未講條文之前，先釐清一件事，即這裡的Dressing PU Foam並不是指Mepilex、Biatain、或Allevyn等泡棉類敷料，而是專指KCI所出品的PU黑色泡棉，其有大中小三種Size，故不能把慢性潰瘍患者，因為『不適合麻醉或手術者』就給予Biatain等泡棉敷料，且符合上述這些條件後，還需要送事前審查申請單，這才是麻煩的地方。

   首先條文第一項提到慢性潰瘍，經移植或重建後仍無法癒合，所謂慢性傷口，是指超過30天未癒合者，一般常見於壓瘡，糖尿病下肢傷口，靜脈性潰瘍，動脈性潰瘍等慢性潰瘍，這些患者需要開刀補皮失敗後才能使用，但這些患者往往會並有其他內科問題，如壓瘡患者，往往年紀很大，失智，長期臥床，糖尿病足部傷口，往往會有血管病變，致皮瓣手術時血管不易接，容易失敗，除非先通完血管，而有動脈性潰瘍的患者，往往冠狀動脈也會有問題，增加手術及麻醉的風險，因而健保局之後補充了『或病患之病情不適合麻醉或無法接受皮膚移植、皮瓣轉移手術者』，故想要利用這一點來過關者，最好先將患者做完心肺功能評估，麻醉前評估，把內科的問題詳細列出，說明麻醉或手術的風險極高，不適合麻醉或無法承受手術。

   條文第二項指第三、四級褥瘡，經清創、死骨移除，但皮瓣手術失敗者，故不是拿一個爛傷口的照片來申請給付，而應該先將傷口清創乾淨，沒有腐肉，若有骨髓炎，也需將死骨清除，並施以抗生素治療，如此之後，再來申請負壓傷口治療，因為NPWT本身並沒有清創的作用，若照原廠的建議，在髒的傷口上使用VAC，則必須要每天更換敷料，這挖哩雷很傷本傷勞力耶。

   綜合這兩個條件，簡單講就是將慢性傷口，先清乾淨，接著補皮（或肌皮瓣移植），若失敗，或身體太差無法手術時，才可以申請VAC的事前審查，若申請不過，就請患者自費使用。或者在申請期間（約1-2禮拜）請患者先自費，過了再改健保。

   其實，很多患者不是不適合麻醉，而是醫師明知道補皮或皮瓣手術的失敗率很高，如滲液還很多，動脈循環不好，患者無法配合術後一個月臥床等，整型外科醫師往往會建議等到肉芽組織長出來時，再開刀，這時成功率會比較高；或者有些整型外科醫師明知道會手術失敗，造成日後患者對醫師的不愉快及不信任，就會直接拒絕幫患者開刀；這時『VAC傷口癒合機』或俗稱的負壓養肉機的一個很好的作用便是能快速將滲液變少，促進肉芽組織增生，約3-4週就可以使傷口達到適合手術的階段，可以早日接受手術治療，縮短整個治療的療程。甚至呢，有些整型外科醫師會針對失敗率極高的傷口，如韌帶，骨頭露出等傷口，先植皮（STSG），開完刀在手術房內同時就接著使用這種養肉機，以較低或標準的壓力（-50 or -125mmHg）連續使用5-7天，期間不需更換敷料，已有多篇文獻證實如此可增加植皮的成功率^1-4，在但這種開刀前或開刀中的使用，並不在健保給付的適用範圍內。你還是要先開刀，然後等手術失敗，再用養肉機，然後呢，因為已開過刀了，可用的皮瓣已被用掉了，故整型外科的醫師就更不願意再開第二次刀了，如此，就更增加治療的時間，延長患者的痛苦。

   條文第三、四、五項只是描述必須要準備傷口照片，病歷摘要，核准使用後需病歷記載傷口的大小變化，及每天滲液量。不過若核准後，健保局一般也不會再來抽查，常見到滲液收集罐一次申請10個，但只用掉兩三個，剩下的呢？給別人用？或向廠商加差價換成泡棉敷料。個人會建議比照美國的Medicare用法，一次給付一個月的用量，核實申報，一個月後再視傷口的狀況，重新申請給付，再次評估。

   其實自己在寫上述這些解釋時是滿心虛的，因為即使我的患者符合所有的條件，但仍會被健保審查委員以傷口仍需要再清創為由退回，但眼紅地看骨科的年輕患者，明明是創傷的急性傷口，壞死性筋膜炎（並非健保所規定的慢性傷口），也沒有無法開刀補皮的理由，附上去的照片又是未清創前又髒又爛的傷口，但審查委員卻能很對味地一次核准10片大敷料及10個罐子。只能夠叫我的病人自費使用負壓傷口治療，或者請骨科醫師再幫我申覆。

   只能說健保『事前審查』這制度太過主觀，太自由心證，但苦的是真正需要這項治療的慢性傷口患者。

參考資料

1.Healing Skin Grafts over Chronic Wounds with Vacuum Assisted Closure and Silver Dressings，http://www.silverlon.com/studies/HSG001.pdf

2.Sposato G, Molea G, Di Caprio G. Ambulant vacuum-assisted closure of skin graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device. Br J Plast Surg. 2001;54(3):235-237.
3.Scherer LA, Shiver S, Chang M. The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg. 2002;137(8):930-933; discussion: 933-934.
4.Molnar JA, De Franzo AJ, Marks MW. Single-stage approach to skin grafting the exposed skull. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):174-177.

5.真空傷口癒合機 治褥瘡新器材 健保不給付http://web2.cc.nctu.edu.tw/~hcsci/hospital/news/2005/0219.htm

先進傷口敷料的經濟成本分析

南市醫 游朝慶

前言：
   常有想開發或進口新敷料的業者問我，『您覺得這種產品的價格應該定多少？』我覺得，這個問題應該需要精算，並且考慮到替代成本。故以下我將常用的先進敷料（凝膠＋泡棉），傳統的濕紗布填塞以及負壓傷口治療，依不同傷口大小作分析比較。
作法：
   泡棉常用的Size是10*10公分及15*15公分，再依不同傷口大小來剪裁，凝膠用量的計算是先以πr²公式算出傷口面積，再依塗抹厚度約需要3-5mm，我取0.5公分來計算，1立方公分算1gm。負壓傷口治療則忽略計算到負壓機器的使用成本或租金，畢竟這部分醫院都自己吸收。先進敷料每天換藥一次，負壓傷口治療以一禮拜換藥2次，並假設滲液收集罐每週換一次，濕紗布填塞換藥則視傷口髒的程度選擇一天換藥2次或3次。所有的敷料價格及換藥勞務成本以健保給付價計算。如像25gm的intrasite gel或Purilon凝膠，健保給付價都為276點，泡棉則依不同大小有不同價格，如10*10cm為123點，15*15cm為250點，換藥方式以濕紗布填塞排膿(48008C)計算為每次244點。不考慮健保給付折價，以一點一塊錢計算。
結果：
   在未比較分析之前，個人覺得負壓傷口治療對於較大的傷口應該可以獲得較好的效益，尤其是當患者同時有兩個傷口以上時，並且能大幅減少護理勞動成本，畢竟以濕紗布填塞排膿而言，換個十幾公分的大傷口和換一個不到5公分的小傷口，健保給付價是一樣的。

傷口大小	第一層敷料（凝膠，如intrasite gel:276元/25gm，厚度3-5mm，用量：πr2*0.5）	第二層敷料（泡棉，如Biatain，距離傷口邊緣多1公分）	週敷料成本	加上勞務成本(48008C換藥)
<5*5cm	110(10gm)	63(15*15cm裁4份)	1211	2919
<8*8cm	276(25gm)	123(10*10cm)	2793	4501
<10*10cm	442(40gm)	143(11*11cm)	4095	5803
<13*13cm	729(66gm)	250(15*15cm)	6852	8561
>14*14	828(70gm)	364(19*19cm)	8344	10052
VAC 10*7.5cm	2355(黑色泡棉)	1829(滲液收集罐)	6539	7027
VAC 18*12.5cm	2603(黑色泡棉)	1829(滲液收集罐)	7035	7523
住院濕紗布填塞	244	Bid		3416
住院濕紗布填塞	244	Q8h		5124

表1：一週換藥成本

	第1天	第2天	第3天	第4天	第5天	第6天	第7天
<5cm	417	834	1251	1668	2085	2502	2919
5-8cm	643	1286	1929	2572	3215	3858	4501
8-10cm	829	1658	2487	3316	4145	4974	5803
10-13cm	1223	2446	3669	4892	6115	7338	8561
>14	1436	2872	4308	5744	7180	8616	10052
VAC小	4428	4428	4428	7027	7027	7027	7027
VAC中	4676	4676	4676	7523	7523	7523	7523
紗布填塞bid	488	976	1464	1952	2440	2928	3416
紗布填塞q8h	732	1464	2196	2928	3660	4392	5124

表2：每日總成本（敷料加上換藥勞務成本）

圖1：各換藥方式的成本分析
結論：
   若慢性傷口直徑小於5公分，則使用先進敷料可以達到最省錢的目的，若傷口直徑大於等於10公分，則使用負壓傷口治療，可達到最佳的經濟成本效益，但是若在最常見到的5到10公分之間的慢性傷口，最符合成本效益的卻是傳統濕紗布填塞。
   就此表而言，可向健保局建議，若傷口直徑大於等於10公分時，可以免事前審查，直接使用負壓傷口治療。
   至於位在5至10公分之間的慢性傷口，個人覺得應該就是國內想要開發新型敷料的各生技公司的機會，一個可以著墨的地方，以替代成本來考量，第一就是設計出一天換藥成本小於244元的先進傷口敷料，第二就是將負壓傷口治療的敷料耗材降低至週成本4000元以下，第三則是設計出能夠將負壓傷口治療的敷料改良為一週只需更換一次。此外若真的負壓傷口治療的一週耗材總成本可以壓低至4000元以內，則應該就能將負壓傷口治療跳脫『高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料』品項，達到負壓傷口治療耗材免審的目的。
補充：
健保事前審查規定
   依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第3條第一項：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」同法第20條第一項：「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。」同條第二項：「對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。」再依同條第三項：「保險醫事服務機構應依前二項規定申報事前審查。」
   依「全民健康保險醫療費用支付標準」第一部總則十一 附表1「須事前審查特殊材料項目」計有「DRESSING PU FOAM & CANISTER WITH GEL」、「人工膝關節KNEE PROSTHESIS」、「人工代用骨ARTIFICIAL BONE GRAFT」、「義肢」、「青光眼用引流瓣膜 AHMED GLAUCOMA VALVE IMPLANT」、「血管內人工栓塞治療套組EMBOLIZATION KIT」六大品項，其餘特殊材料品項，仍依該支付標準第八部第三章特材品名適應症及使用規範辦理。此外依健保法規，對於未收錄於「醫療費用支付標準」及「藥價基準」的醫療項目，保險醫事服務機構依病人病情需要可以向所屬轄區分局提出「事前審查」申請，如所附資料完整，健保局應於收到保險醫事服務機構送達事前審查申報文件起二週內完成核定，逾期未核定者，視同完成事前審查。

先進傷口敷料之健保給付(二) 人工生物化學覆蓋物(含銀)

南市醫 游朝慶

   接著開始來談第二個敷料條文，這一類包括了Aquacel-Ag，Mepilex-Ag，Biatain-Ag等Aquacel或泡棉和銀的複合產品，屬於抗菌類敷料，但著名的Acticoat並沒有申請健保給付碼。

備註代碼：A217-3 大小類碼：W-D- 品名表：人工生物化學覆蓋物(含銀) ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL(WITH SILVER) 說明：人工生物化學覆蓋物(含銀) 適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)： 一、褥瘡病灶三度以上合併污染傷口。 二、深度二度以上燒傷之傷口。 三、皮膚缺損大於15%且合併汙染傷口(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。

   條文第一項比剛剛的第一條第二項條文還容易達到，所謂三度褥瘡，只要皮下脂肪露出就算，合併感染，故除了描述滲液味道，顏色外，最好做個Culture。這種傷口可以直接以Aquacel-Ag填塞，若傷口淺一點，則可使用Mepilex-Ag。不過在這些感染性壓瘡上使用需小心，會有感染，往往會有壞死組織存在，或者有未暴露的膿瘍（金包銀），故處理原則是小心清除掉壞死組織，仔細探查有無暗藏的膿瘍，因為銀敷料完全沒有清創的作用，單純治標而沒把感染源頭除掉，是沒有用的。

   條文第二項比剛剛的第一條第一項條文還寬鬆，但真的只要二度以上的燒傷傷口都可以使用嗎，因為大多狀況為小腿被機車排煙管燙到，情況大多不嚴重，個人建議還是配合第一條第一項條文來使用。需注意的是Aquacel-Ag不要太早使用，因為用了之後便無法觀察傷口。且要注意一定要在傷口乾淨下使用，如氣爆的燒傷患者，我常常需要在上全身麻醉狀況下，把所有傷口以肥皂水刷洗乾淨，才鋪上Aquacel-Ag。

   此外有些人會把一些全層皮膚(full-thickness)缺損的深部擦傷解讀為類似『深度二度以上燒傷之傷口』，而使用Aquacel-Ag，個人覺得不是很恰當，且這些擦傷大多為髒的傷口，應該每天換藥，小心觀察有無感染或有無沙子等異物，若傷口較深，則應加以保濕，促進肉芽組織生長，除非已到筋膜露出，那就符合第一條第二項的規定，可以合規定使用濕潤敷料。

   至於第三項，前一章已提過，不過在這些傷口，個人喜愛如同燙傷的換藥處理般，把水泡的水抽掉，用Aquacel-Ag鋪在傷口上，外面再覆蓋紗布，彈紗，接著只要每天更換外面失掉的紗布，裡面接觸傷口的Aquacel-Ag不換，如此可減少換藥的痛苦，同時一定要去解決Underline disease。

   最後，學傷口的人，真的不要太相信先進敷料的效果，先進敷料其實沒有那麼神奇，能讓傷口起死回生的，還是要靠您那綠色的大拇指green thumb，好好地去清創傷口，對於那些髒的、剛發生的、爛的大傷口，單純的濕紗布填塞，其所提供的『清創』作用，絕對大於市面上所有的抗菌敷料。從沒有一種敷料是最好的，我們只是一直在尋求對於目前的傷口最適合的敷料。不要一見到傷口有污染就急著用這些銀敷料，小心地去尋求污染的原因，一定要先去清創。

   我時常把先進敷料做這樣一個定義，患者在醫院可以接受濕紗布填塞的傷口治療，但出院後呢，要讓家屬學習怎樣做濕紗布填塞不是不可能，只是需花費極多的時間成本準備，一天至少換兩次，且花費沒有比較省，這聲音被聽到了，於是市面上便出現了好多商業化產品，來滿足這些人的需求，方便家屬可以在家裡簡便地幫患者換藥，省時省力以及較不疼痛。

先進傷口敷料之健保給付(一) 人工生物化學覆蓋物

南市醫 游朝慶

   先進傷口敷料(Advanced wound dressing)其實健保大多有給付，只是健保的規定太過於簡單及寬鬆，若需事前審核的VAC不算的話，只有二條條文，以致於大多醫師不敢用，再者因為許多醫院實施總額管控自主管理，用太多敷料會吃掉自己的Quota(配額)，再者很多醫院都鼓勵自費醫材，因此許多照顧傷口的醫師，大多以自費敷料來經營，或者直接請患者去醫院內的醫療器材行購買。

   我一開始走傷口這條路時也是以自費為主，並且建議醫院把幾乎所有的敷料都歸到強制自費，為什麼呢？因為見到太多的醫師，處理各種傷口時，只是叫護士換換藥，然後病歷上完全不描述傷口的部位，大小，滲液，顏色，壞死組織及感染情形，如此若是隨便就使用這些先進敷料，也不管使用的恰不恰當(如擦傷患者一開始就使用人工皮)，相信不幸被健保審查刪除給付時，就提不出理由來申覆。

   但是這麼多年來，也深深感受到很多身上有慢性傷口的患者，其實是很可憐的，覺得有必要為這些患者找到一些好理由，來申請健保的敷料給付。同時也察覺到許多傷口護理師對於健保的給付條文解讀不正確，故覺得有必要寫這一篇文章來讓那些傷口護理師更合理合法地使用先進敷料。

   首先第一個條文如下，這一類包括了幾乎所有的先進敷料，如海藻綿、Aquacel、凝膠、泡綿類、人工皮等。

備註代碼：A217-1 大小類碼：W-D- 品名表：人工生物化學覆蓋物 ARTIFICIAL BIOCHEMICAL COVERING COVERING MATERIAL。 說明：人工生物化學覆蓋物適應症如下(96.12.19文號0960000471修訂)： 一、限顏面、頸部、關節部位及兒童燒燙傷病患使用。 二、皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無法短期手術重建者。 三、皮膚缺損大於15%以上，導致組織損傷，無法短期手術重建者(如:先天性表皮溶解水皰症、中毒性表皮壞死鬆解症、史蒂芬-強生氏症候群、天皰瘡、類天皰瘡…等)，如超過一個月以上需長期使用者，須專案申請(附照片、病歷紀錄及治療計畫等)，核准後使用。 四、使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。 五、申報時須於病歷摘要及手術紀錄中，詳細記載部位、次數及面積大小。

   首先提到一種急性傷口，須注意的是，健保幾乎對所有的急性傷口的敷料，如擦傷，創傷，手術傷口等都不給付，除了燒傷以外，但這一條卻又限制只能在顏面、頸部、關節部位使用，故幾乎嚴到無法去達到規定來使用，不過健保又寬鬆到只要是兒童燒燙傷病患，都可以給付，但兒童的定義為何呢？中華民國兒童燙傷基金會的補助範圍設定為18歲以下兒童，故我相信只要是18歲以下的兒童燒燙傷，都可以給付，至於該怎麼用呢，個人建議，這個年齡需要的是『無痛的換藥』，故可以用低刺激性的intrasite gel，再加上即使遇血也不黏傷口的mepilex (或Mepilex-Ag)或Versiva等泡綿敷料，若是傷口已經穩定，確定沒有進展到深二度或三度(這點很重要)，不再流湯，一般是在三天後，此時可以改用Aquacel（或Aquacel-Ag）鋪在傷口上，然後一兩個禮拜再取下即可，中間不需再換藥，該注意的是，若是水泡沒破，此時只要把水泡抽乾，不要弄破，這時的水泡的皮就是最好的天然敷料。此外在關節處的燒傷也要小心使用Aquacel（-Ag），因為這種敷料乾掉後，會變很硬，導致關節活動受限。

   接著此條文提到慢性傷口最常見到的狀況：『皮膚缺損導致重要器官，如骨骼、肌腱、神經、血管暴露，無法短期手術重建者。』神經血管暴露的情況很少見，但骨骼、肌腱暴露就是第四級的壓瘡，以及大多糖尿病足部傷口會遇到的情況，此時治療的原則是儘量保濕，不要讓暴露的骨骼、肌腱乾掉，導致壞死，可以使用intrasite gel，duoderm gel或purilon，再加上任何一種泡棉敷料，此時的泡綿因不會接觸黏住傷口，故也可使用Allevyn，Biatain，但此時還需注意的是有無壞死組織，如slough或eschar，若有，濕濕的，則可直接清除掉，若是乾乾的，則可泡一陣子凝膠，軟化後，再清創，此時可以用有較強清創力的Normlgel，hypergel或Tenderwet，須注意的是Normlgel及hypergel會自我分解，導致傷口乾掉，故需一天換兩次藥，第二次只要補充凝膠即可；而Tenderwet小size如4及5公分的沒有健保碼，且Tenderwet舊包裝(需自己添加林格式液的)已不再生產製造進口，新的包裝—便利包Tenderwet Active完全沒有健保給付，且價格貴了近一倍。

   須注意的是，此條文不能解釋為，『皮膚缺損，無法短期手術重建者』，而是應解釋為『皮膚缺損導致重要器官暴露，並且無法短期手術重建者』。骨骼、肌腱、神經或血管暴露是必要條件。

   條文第三項是在2007年發生泡泡龍寶寶敷料給付事件發生後，健保局才同意給付，並限定需在體表面積15％以上皮膚缺損才可給付，而這些患者是使用什麼敷料呢？嚴重的部位是使用所謂的『轉移型人工敷料』，也就是Mepitel，原廠網站寫著『根據傷口狀況，Mepitel最長可在傷口上放置14天，因此無需頻繁更換直接敷料。 Mepitel的孔狀結構使滲液可以流入外層的吸收性敷料中。 Safetac層可以防止外層敷料粘在傷口上，減少了換藥時的損傷。Safetac層可以封閉傷口邊緣，防止滲液溢至周圍皮膚表面，因此能最大程度地降低浸漬風險。』 外面再覆蓋紗布及繃帶固定，另一種是『矽膠泡棉敷料』，也就是mepilex，其有Safetac的軟矽膠技術專利，可讓敷料不沾黏於濕潤傷口，卻能溫和地黏在傷口周圍的皮膚，因此能夠減少換藥時對傷口的傷害及疼痛。

   須注意的是，對這一類的患者，因多為燙傷般的乾淨傷口，僅可能的減少換藥次數，以減少換藥痛苦，此外，積極地去控制underline disease才是解決之道，如懷疑是天皰瘡或類天皰瘡，便應趕快做皮膚切片，以及早確定診斷，並趕快找風濕免疫科醫師及早介入治療，往往類固醇治療，或再加上免疫抑制劑後，一個禮拜，皮膚的傷口就好了，若是沒有找對原因，一直換藥下去，對患者只是一種折磨。

   條文第四項說到：『使用此項材料後，依產品特性，換藥次數應減少。』若是傷口夠乾淨，滲液量少，我會建議家屬慢慢延長換藥間隔。

   條文第五項說到：『申報時須於病歷摘要及手術紀錄中,詳細記載部位、次數及面積大小。』個人覺得還是不夠，應再加上滲液量，感染狀況，肉芽組織及壞死組織的量，或者若真的沒有能力或沒時間描述，就很簡單地附上一張彩色照片就好了，一張照片除了沒辦法說明大小，滲液量及潛行性傷口（undermining）外，一張照片真的就能說出一個傷口的故事。

各醫院自費傷口敷料的定價標準

南市醫 游朝慶

   玩傷口及敷料這麼多年來，雖然總是讓患者自費購買敷料（那些不符合建保敷料使用規定的急性傷口），但不管之前在豐原醫院，或現在在台南市立醫院，在這些醫院就診的傷口患者總多是經濟狀況不怎麼好的族群，於是我時常需要替他們計算，如何在最省錢的敷料花費中，得到最佳的傷口照顧。我會跟敷料廠商要一些新出敷料產品的sample，或者利用自己的研究經費購買一批常用的敷料，或者自己創造新的換藥方式，甚至於申請傷口研究計畫，將患者納入計畫中，從研究中，患者也免費使用了敷料。

   剛來到台南市立醫院，雖然這裡也有許多以前常用的敷料，但價格硬是貴了許多，也或許署立醫院有署連標的進貨方式，很多敷料是健保價加5％，或進價加15％在賣，這意味著什麼？如一塊人工皮，外面市價是100元，會員價打個9折也要90元，但是健保價卻是只有55元，加個5％也不過是58元，也難怪一些賣敷料的seller要買自家產品的敷料時，到署立醫院買會比自己用員工價（8折）向公司買還要便宜。

   但這些價格是怎麼定的呢？我查了一些民眾自費相關規定

醫療法

– 第二十一條：醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。

– 第二十二條第二項：醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。

– 第一百零三條：有第二十二條第二項之情形者， 處五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。

   所以說這些自費敷料的定價決定權在於各縣市政府的衛生局（主管機關），接著再查各縣市衛生局及台北市立醫院及署立醫院的民眾自付醫材費用收費標準如下

– 按進價加50%為上限：台南市(100元以下:進價*1.8元；100～1000元:進價*1.6元。1000元以上:進價*1.5元)

– 按進價加20%為上限：新竹縣、苗栗縣、台中市、彰化縣、南投縣、高雄市、高雄縣、宜蘭縣、台東縣。

– 按進價加15%為上限：台北市、台北縣、基隆市、雲林縣、嘉義縣、嘉義市。

– 未訂定：桃園縣、新竹縣、花蓮縣。

– 不得超過全民健康保險局醫療費用支付標準：新竹市

– 按健保價加50%為上限：台中縣

– 按健保價或進價加30%為上限：台南縣

– 按健保價加5%為上限：臺北市立醫療院所、行政院衛生署所屬醫院(若無健保價則按進價加15％)

   由上表可知，台南市的收費標準在百元以下，甚至可以加成收到8成，一般最普遍的自費收費是依進價加2成，而最便宜的仍然是台北市立醫院及署立醫院，但台南市的消費能力不會是全省第一，因此為了台南廣大的傷口患者著想，我想改天要整理一些相關資料，跟醫院相關單位討論爭取一下，是否敷料的價格可以再合理化一些。

   此外雖然說每家醫院的敷料進價是不公開的，但是至少不會高於健保價，而大多的敷料其實都有健保特材代碼，這些健保碼是公開的資訊，故從健保局的敷料給付價格加成來算，便可以知道各家醫院對於敷料的定價有無超收（謎之音：敷料價黑洞？）。

   雖然遊戲規則這麼訂了，但連結到各大醫院的網站，卻發現好多醫院並沒有進這些先進敷料，聽我一些去過榮總醫院的傷口患者的經驗是說，醫師會請他們去醫院外面的醫療器材行或藥局買敷料，再回來用，如此，雖然可以避免掉健保申覆，民眾自費申訴，及醫院總額管控的問題，但就病患而言，醫院外面買的敷料，就無法申請保險給付，或者無法報所得稅時列舉扣除用。

後記：（12/11）經比較奇美、長庚、豐原醫院等自費敷料耗材，發現私立醫院的定價都差不多，尤其是長庚醫院最公開，已將其所有敷料定價都公告，而普遍而言，公立醫院的定價還是最便宜，故接下來我的降價策略將會改為引進新的台灣製造的相同品項，訂出差別定價，以符合不同的市場區隔需求。

參考資料：

全國25縣市政府衛生局網站查詢路徑參考表http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=5&menu_id=655&webdata_id=3428&WD_ID=

臺北市立聯合醫院醫療收費標準2010-07-14 http://www.tpech.gov.tw/DO/DownloadController.Attach.asp?xpath=public/Attachment/092817415273.tif

行政院衛生署所屬醫院自費醫療收費基準 (民國93年06月18日修正) http://dohlaw.doh.gov.tw/Chi/FLAW/FLAWDAT01.asp?lsid=FL013664

『行政院衛生署中央健康保險局』 99年7月30日公佈的『民眾自費情形監控與差額負擔情形』專題報告

http://www.doh.gov.tw/ufile/doc/%E5%81%A5%E4%BF%9D%E5%B1%80%E3%80%8C%E6%B0%91%E7%9C%BE%E8%87%AA%E8%B2%BB%E6%83%85%E5%BD%A2%E7%9B%A3%E6%8E%A7%E8%88%87%E5%B7%AE%E9%A1%8D%E8%B2%A0%E6%93%94%E6%83%85%E5%BD%A2%E3%80%8D%E5%B0%88%E9%A1%8C%E5%A0%B1%E5%91%8A990730.ppt

醫院公開自費項目 一團亂   最後期限 中小醫院不甩 長庚竟給千餘頁 http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/32665210/IssueID/20100716

海藻棉類產品的使用經驗與健保給付

南市醫 游朝慶

    海藻棉類產品在我14年前在台中榮總見實習時，就已接觸，是我最早接觸的先進敷料產品，這一類敷料很方便取代用在於傷口感染時的濕紗布填塞換藥（俗稱的wet dressing）。在以往，患者在手術後產生傷口感染時（乾淨傷口約5％，感染性傷口約3成機率¹），往往就是需負責換藥的實習醫師的夢魘，患者也是很不幸地需延長住院期間，於是俗稱海藻棉的Alginate問世了，我們可以先將一片海藻棉剪成約1-2公分寬的長條，然後教患者或其家屬可以在家裡將傷口清洗消毒後，把長條的海藻棉塞進感染的傷口，一天可以根據滲液的量換藥一次或數次。於是患者終於可以出院了。但是海藻棉填塞入小傷口時，有時會斷裂在傷口內，造成困擾，於是Aquacel出現了（詳見之前的文章：先進敷料的功能分類 1.濕潤敷料（moisture-retentive dressings），其為一種人造纖維類似不織布的敷料，吸水性雖不及海藻棉，但憑及不織布不易斷裂的特性，硬是在這片市場搶下一片天，更為之後推出的Aquacel-Ag打下了成功的基礎。
   我現在也常常推薦我那些不幸傷口感染的患者，自費改用Aquacel-Ag來自己填塞傷口，如此可早一點回到工作崗位，並減少勞動力的損失，雖然ConvaTec接著有推出2X45CM的Aquacel-Ag，但2公分寬對一些小傷口而言太寬，其設計（纏捲在一起）也不便利於慢慢拉出一段段剪裁成所需的長度，故我個人還是習慣用10X10CM或15X15CM（視傷口大小而定）的Aquacel-Ag剪成7等分，一禮拜回診一次。

   不過最近聽說有多種海藻棉添加銀的產品將在台灣上市，也聽說Aquacel-Ag已於今年九月已在美國推出加強版 （Aquacel Ag ribbon），比傳統的Aquacel-Ag強20倍，使更加不會斷裂，傳統Aquacel遇水會收縮的程度也減少25％，也就是較不會縮水，而較不需一片與另一片Aquacel重疊太多面積，並且出1*45公分及2*45公分不同寬度的兩種Size²。
   此外，Aquacel-Ag最好用的地方是在於淺二度的燒傷患者，當患者因為燙傷起了水泡，我會儘量抽出水，不弄破水泡，以形成一天然的保護層，但當水泡不幸破掉了，留下脆弱的皮膚，此時若燙傷藥膏不塗厚一點，紗布很容易黏在傷口，造成換藥出血或疼痛，此時我會小心清下腐肉slough及死皮，接著敷上Aquacel-Ag，範圍需比傷口大1-2公分，因為Aquacel吸水乾掉後會收縮，然後等一個禮拜評估傷口，此時敷料應會全乾掉硬掉，若仍有濕濕的部分，則需小心探查，是否有感染或者為更深的深二度或三度傷口，此時因為敷料黏住傷口很緊，故我會等兩個禮拜後再拆下Aquacel-Ag。此部分的重點是，不要在前三天時就貼上Aquacel-Ag，除非傷口不大，或確定受傷不深，否則此時燙傷傷口仍會持續進展，從一度到二度，從淺二度進展到三度，且仍要觀察傷口有無感染，故三天之後再敷上Aquacel-Ag會比較保險，之後除非傷口濕了換外面的紗布，否則可以一直到二禮拜後都不用再換藥，讓患者不再承受換藥的痛苦。
   Aquacel(-Ag)這個敷料常見到的錯誤使用時機有下列幾種：1.用在髒的傷口，如摔車造成的擦傷，若傷口有沙子或腐爛組織，此時需先清創乾淨再用，雖然銀敷料適合用在感染性傷口，但明顯有異物或腐肉時，清乾淨再用效果會較好。2.用在深二度燒傷，Aquacel(-Ag)雖然其適應症是燒燙傷，但根據其原廠適應症，則是更明確的指出是適用在淺二度傷口，因為若是深二度或三度傷口時，需要考慮清創或補皮手術，且Aquacel會附著不上去傷口，造成必須每天更換，增加患者的痛苦。3.第三種錯誤的用法也就是在燙傷的患者每天換藥，因若是淺二度燒傷，Aquacel會黏住傷口，每天換藥造成疼痛及流血，但若是深二度或三度燒傷，使用Aquacel則擔心會延遲清創治療。
   健保局於今年8月1日開始調整(大多調降)各類敷料的給付³，以健保局的『核價類別』來做敷料分類，海藻棉屬於WDD08C類，10*10公分約121元，15*15公分約188元，但Aquacel及Comfeel公司的Seasorb藻膠敷料卻和Allevyn，Biatain等泡綿類敷料及人工皮厚片如Duoderm CGF 擺在一起，屬於WDD08H類，10*10公分約123元，15*15公分約255元，至於Aquacel-Ag則是屬於WDD08S類，和Biatain Ag同類，10*10公分約228元，15*15公分約413元。整理如下：

健保核價類別	敷料範圍	10*10公分	15*15公分
WDD08C	海藻棉Alginate	121	188
WDD08H	Aquacel，泡綿，人工皮厚片，Tenderwet	123	255
WDD08S	Aquacel-Ag，Biatain Ag	228	413
WDD08G	Mepilex, Versiva不黏傷口類	119	250

健保局這個表有點意思，下次我會整理一下，做個討論。

參考資料
1. 新光醫院網站：一般醫學外科/02第二章-無菌觀念http://www.skh.org.tw/educator/PGY1/96PGY/7.%E5%9F%BA%E7%A4%8E%E8%AA%B2%E7%A8%8B/96course/%E4%B8%80%E8%88%AC%E9%86%AB%E5%AD%B8%E5%A4%96%E7%A7%91/02%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%AB%A0-%E7%84%A1%E8%8F%8C%E8%A7%80%E5%BF%B5.pdf
2. http://findarticles.com/p/articles/mi_hb5987/is_2010_Oct/ai_n55498072/
3. 詳見健保局網站->醫事機構 > 醫事服務> 98年特材價量調查價格調整明細暨原則(99.07.02更新)(99.08.01生效) http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_15732_1_%E4%B8%8A%E7%B6%B298%E7%89%B9%E6%9D%90%E8%AA%BF%E6%95%B4%E6%98%8E%E7%B4%B0%E8%A1%A8.xls

凝膠敷料的使用經驗與健保給付

南市醫 游朝慶

   凝膠敷料算是傷口處理的基本敷料，最常拿來與泡棉敷料搭配使用，以達到保濕的目的，而泡棉則是讓傷口旁的皮膚不致於被浸潤，從去年政府公告的健保給付項目中可以知道目前有Smith & Nephew，Coloplast，ConvaTec，Molnlycke，B.BRAUN等五家的凝膠產品，其中，我只有B.BRAUN的 ASKINA GEL沒有使用過，以使用經驗來說，Intrasite gel是最經典的產品，我有患者從義大利回來，他說在義大利燙傷時，那兒的醫師也是使用Intrasite gel來治療。我會使用intrasite gel在乾淨的傷口，其會如洋菜般結凍，形成一個透明保護層，對傷口的刺激性是所有凝膠敷料中最低的，若傷口不髒的話，可以撐兩三天到一個禮拜不用換藥。很多傷口治療師會宣稱凝膠敷料有自體清創的作用，這點我不否認，但實際上沒有那麼神奇，清創力最強的該是Molnlycke的hypergel，其次是Mormlgel，其清創的作用來自於高滲透壓，其成分為鹽巴，以其高滲透壓來對傷口清創，就如同對傷口灑鹽般，換藥時會疼痛約10-15分鐘，不過大多的糖尿病足部傷口的患者多有神經病變，一些壓瘡等慢性傷口患者，其傷口處的神經多已麻掉，故臨床上，痛不是主要的問題。
   最常見到的問題是傷口會乾掉，剛剛不是說凝膠敷料可以保濕嗎？為什麼又會讓傷口乾掉呢？一開始，我以為是紗布把凝膠吃掉，故建議凝膠需搭配泡棉敷料使用，但實際上進一步去搜尋資料才發現，這一類敷料會有自我分解的特性，除了intrasite gel外，其餘幾乎都需要一天更換兩次，才不會讓傷口乾掉，我會教育患者第一次換藥用生理食鹽水清洗後敷藥，第二次換藥時只要把泡棉敷料打開補充不見了的凝膠就可以了，不需清洗。
   除了上述的水凝膠敷料外，我也使用過Hartmann的Hydrosorb gel水凝膠 15g，如下圖，其形狀類似注射針筒，每次換藥時，將凝膠填滿傷口時，可得知傷口的體積變化，不過代理的義傑公司沒有申請健保給付。

   下表為台灣健保局去年的給付標準，可得之，目前依其產品重量只有兩種價格，小瓶15gm的為172點，大瓶的不管是25或30gm都為276點，不過自費價則多在350到400元間，此時，許多人可能會想得知我的傷口究竟健保會不會給付敷料的費用，其實健保的標準算是滿嚴的，但也是有許多問題，才會有2007年11月的泡泡龍敷料給付事件發生，我將會在下一個章節討論。

特材代碼	中英文品名	產品型號	單位	支付點數
WDD0800015SN	(Smith & Nephew)INTRASITE GEL 15GM *	'7311	EA	172
WDD0800025SN	(Smith & Nephew)INTRASITE GEL 25GM *	'7313	EA	276
WDD0839000CA	(Coloplast)COMFEEL PURILON GEL 15GM	'3900	EA	172
WDD0839030CA	(Coloplast)COMFEEL PURILON GEL 25GM	'3903	EA	276
WDD0887987SQ	(ConvaTec)DUODERM HYDROACTIVE GEL 30GM	'30GM	EA	276
WDD0887990SQ	(ConvaTec)DUODERM HYDROACTIVE GEL 15GM	'15GM	EA	172
WDD0871500LN	(Molnlycke)NORMLGEL 15GM	'371500	EA	172
WDD0861500LN	(Molnlycke) HYPERGEL 15GM	'361500	EA	172
WDD0801419BB	"B.BRAUN"ASKINA GEL15G 雅膚清創凝膠	'001419N；001419S	EA	172

資料來源：
行政院公報 第015 卷 第038 期 20090302 衛生勞動篇 第十一節 傷口護理類http://www.rootlaw.com.tw/RootLawAtt/s-doc/01609803020001-011.pdf

台灣敷料市場的行銷STP及4P

南市醫 游朝慶

STP：市場區隔Segmentation，市場定位Position，目標市場Targeting

   先把市場區隔（Segmentation），可將傷口分為急性及慢性傷口，急性傷口包括手術傷口、撕裂傷、創傷、燙傷等，約佔所有傷口8成市場，慢性傷口包括壓瘡、糖尿病足部傷口、靜脈性潰瘍等，約佔所有傷口2成市場，將不同敷料先定位（Positioning）在急性或慢性傷口上，急性傷口的患者（Targeting,目標市場），多是年輕族群，發生原因多是因為意外及外傷，消費能力強，尤其在女孩子或小孩子族群，較無法忍受換藥的疼痛，較希望傷口能快一點好，即使要多花一些錢，他們也大多有投保商業保險，相信該是各敷料產品的主力市場，每個父母也都不會吝嗇為孩子花錢，然而目前各敷料廠商還是將目標市場定位在糖尿病足部傷口這類慢性傷口上，因這類傷口治療時間較長，但這類患者往往年紀大多在50歲以上，多有慢性內科問題，這些患者多為人父母，對自己大多很節省，捨不得花錢，而且傷口較嚴重的患者，往往也是社經地位較低的族群，往往拖到很嚴重了才來就醫，甚至常常連健保費也繳不起而早被鎖卡。

   除此也可將『不是人』區隔為另一個市場［謎之音：敷料用燒的喔？］，也就是動物商機，許多人把寵物當兒子養，且會養寵物的客戶，往往也有一定的經濟基礎。

 

Product產品：

   在急性傷口方面，要求不沾黏，不痛，不流血，可減少換藥次數，及更換操作方便等特性，在慢性傷口方面，則要求保濕，封閉，或清創，或殺菌，或者可促進生長等特性，當然很多特殊敷料可以同時達到這兩種要求。

 

price價格：

   價格方面，則需考慮其替代成本，以急性傷口而言，若年輕患者每天至診所換藥，每天需花費150到200元，若至區域級醫院換藥，則需花費290到340元。故這類患者每天花費200到300元，是可接受的。若以慢性傷口如壓瘡而言，這些患者可能因臥床，行動不方便，出門一次可能需要出動救護車及兩名家屬搬運病人，且這類患者因病情較複雜，往往需要區域級以上醫院來處理，且無法每天回診，但每週回診一次所花費的無形替代成本可能就高達兩三千元，且這類患者也往往是社經弱勢族群，較無意願自費購買敷料，故針對此類患者，敷料有無健保給付就很重要了。但換藥成本需以總成本來思考，若一種敷料一次雖需花費1000元，但卻可以一禮拜換兩次藥，以一個禮拜的總成本而言，可節省極大的人工勞力成本，及減少許多換藥的痛苦。［謎之音：若能有一種敷料可以一禮拜換一次藥呢？甚至可否有一種神奇敷料，換一次藥就可以等到傷口癒合都不用再換藥。］

 

Place通路：

   在急性傷口患者，患者往往會先至藥局購買敷料，自行更換，除非傷口較嚴重，超過一禮拜未癒合，或者有保險，需至醫療院所換藥才可憑醫療院所的收據理賠；敷料商的顧客可以是患者，藥局或醫師。最大的通路為藥局，或醫療器材行，台灣這些店家目前大多為連鎖經營，很方便全省鋪貨。

   若是慢性傷口，則因處理較複雜，往往需要經過醫療院所的處理，敷料商的顧客是醫師或傷造口師或居家護理師，而不是直接面對患者，且專門處理傷口的醫師寥寥可數，至於通路則為各醫療院所，由於各醫院對引進新的醫療耗材有許多規定，新業者要進入這個通路將會有一定的進入障礙。

 

Promotion促銷：

   醫療院所依醫療法不得廣告，但醫療器械及藥品進口商或製造商，經過審查，是可以廣告的，且可在各連鎖藥局貼廣告海報及促銷，所以說敷料商應該打打廣告，不要推說醫療器材不得廣告，如此我們在跟患者解釋時，也比較好推。

   台灣的醫療市場有一個特色，即第三者付費，大家早已習慣了健保，想要患者自費，尤其是為了區區幾百塊錢的敷料，就要向患者解釋半天，還要簽自費同意書，相信不是每位醫師願意放下身段來做的［謎之音：又不是像骨科，一個自費人工關節骨材就要自費5萬多元，一個脊椎椎體護架(Cage)就要將近20萬元］，且同樣是自費，台灣北部的消費者消費能力就比南部還要強。

   但是，健保不給付的自費項目，仍然可以找到第三者付費，即商業醫療保險、汽機車第三人強制險、團體意外險以及學生保險；以額度最低的學生保險而言，只要患者是學生，從就讀幼稚園到大學、研究所，即使受傷時間是在寒暑假，都有至少門診實支實付5000元的額度，且只需要收據副本就可以申請，而一塊不黏傷口的15*15公分的泡綿敷料也不過300元左右，即使5000元也足夠外傷傷口治療到好，而且這些學生族群更是『犁田』的大宗客戶［謎之音：誰說小學生騎腳踏車不會撲街］。

傷口治療八大心法

南市醫 游朝慶

   在6年前剛剛開始學習傷口照顧時，總是希望能找到一個秘訣，就是什麼樣的傷口適合什麼樣的敷料，以及什麼時候傷口需要什麼樣的治療，但久而久之，漸漸了解，沒有一種敷料是最好的，即使是同一類同樣程度的傷口，我漸漸尋求什麼是對患者傷口最適合的，在不斷摸索與學習中，了解不管是什麼樣的傷口，第一歨一定是控制感染，方法是清創傷口壞死組織，清創是減少滲液，消除臭味，控制發炎最好最快的方法，在國外，因為清創手術費用極高，等待進開刀房的時間長，故發展出許多清創敷料，如酵素，蛆等，而把清創手術擺在最後一線，但在台灣，清創反而會比敷料還要便宜，還要快，效果還要好。

   至於抗生素，無論是局部或者是全身性的抗生素，都不需要，局部的抗生素已被證明對傷口沒有效，因為在髒的傷口會分泌一層黏液(Fibrinous slogh)，這黏液會妨礙抗生素進入傷口，在乾淨傷口也會妨礙肉芽組織生長。至於全身性的抗生素，據感染科醫師看法，除非有全身感染症狀出現，如發燒或白血球高，否則不需要使用全身性的抗生素。

   傷口乾淨了之後，接著就是控制滲液，傷口不能太濕，否則傷口周圍會被浸潤，如泡過水般變得白白的，可以用泡綿等敷料來處理滲液，泡綿敷料一般可以吸收自己體積10倍量的滲液，是最會吸水的敷料，假如有感染性滲液出現，如有味道或呈現綠色，也可以使用銀敷料；但傷口也不能太乾，可以用凝膠或人工皮等敷料來保濕，重點是不要太乾也不能太濕。當傷口都乾淨了後但傷口仍沒有動靜時，就會用一些膠原蛋白或是玻尿酸敷料來促進長肉或過皮。但真的沒有一種最好的敷料，即使是最貴的負壓傷口治療機，也往往有人會受不住疼痛。

   若一種敷料使用一兩個禮拜沒有任何進展時，也應該停下來思考，是不是遺漏掉什麼問題沒有考慮到，並且應該嘗試另一種敷料。正常生長速度以我的經驗是平均每天可縮小1mm，也就是每禮拜要長0.5到1公分。

   以上講的都是傷口的處理原則，每個人在入門傷口時，都很希望能有一套準則，即什麼樣的傷口需要什麼敷料或處理，或傷口在哪一時期，需要變換何種敷料，如同各種癌症的處理般，每一時期都有標準的療程。最近傷口界2000年後常講的傷口床準備(wound bed preparation)的想法，以及其具體化指導原則TIME，就是在講這個，所謂的TIME就是T：necrotic tissue，壞死組織，如slough或eschar，若有需清創；I：infection，inflammation，感染或發炎，若有需用銀敷料或清創，M：maceration，浸潤，或者太乾，需用泡綿吸水或凝膠來保濕；E：epidermis, edge，長皮或者傷口邊緣有無潛行性傷口(undermined border)，可使用膠原蛋白等主動性敷料來促進生長。TIME的指導原則自2005年來，被廣泛地推廣，因為很好用，適合入門，也適合大部份的傷口，不管是壓瘡，糖尿病足部傷口，靜脈性潰瘍等等都適用。但是。。。。。。

   長期臥床的壓瘡患者往往有需多內科問題，或僅僅是身體機能老化，這些患者若有身體不舒服，感冒發燒時，這期間的傷口將會停止生長，我有許多這一類的患者，明明傷口已慢慢在進步，但一個不小心嗆到，氣管插管進加護病房，然後會診我去評估這傷口，此時我會跟家屬解釋說，當我們身體有病痛時，所有的能量會先跑到最需要的地方，去治療病痛，行有餘力才會分一些能量到傷口，故在病情未穩定之前，傷口絕對不會有進步，此時的治療策略是傷口不要惡化，維持平盤就好，先把內科問題治療好再說。

   很多患者剛開始給我治療時，家屬往往要求打消炎針讓傷口快一點好，他們也主動要求打白蛋白，說以前醫師都建議自費打白蛋白這種『營養針』，可以讓傷口快一點好，我會反問，那麼以前打過，傷口真的有比較快好嗎？我常常跟家屬解釋，傷口要長，靠的不是藥物，而是營養，營養吃得夠，才有能量去修補傷口。

   另一個家屬常問的問題是是否要補充蛋白質，這一點營養師也常常會主動提供高蛋白的飲食配方，尤其是當患者的白蛋白太低時，這一點還沒有定論，但我的觀點是，均衡飲食，重點在於總熱量要夠，若熱量提供得不夠，吃下去的蛋白質也是會被拿來當做熱量來源，故應該先求吃的量要夠，當消化不錯時，家屬要額外補充雞精或營養品時，我不反對，但若患者吃得不好時，此時就需要高熱量飲食，如油炸類，冰淇淋，炒飯等垃圾食物，以求吃得少的狀況下能達到熱量的需求。至於自費的白蛋白，它絕對不是營養針，且打進去三天就被分解破壞掉了，對於傷口沒有任何益處。

   常有人問，患者有糖尿病，甜的，炸的不能吃，我會反問，病人年紀都這麼大了，人這麼瘦，吃東西還要那麼挑，活著還有什麼樂趣，而且飲食控制是給那些肥胖，血糖太高的患者治療用，病人現在是太瘦，吃不好，常常低血糖，這時候飲食不應該太節制。

   此外另一個老人家吃得不好常見的原因是牙齒，往往是因為牙齒不好，或假牙做得不合，吃東西會痛，導致他們不敢吃東西，久了人就愈來愈瘦，營養不良，此時需要的是先去看牙醫。畢竟，能吃是一種幸福，我們不該剝奪一個人獲得幸福的權力。

   六年來，漸漸累積出自己對傷口治療的一些心法。

一感控，二營養，內部環境先顧好；

三清創，四保濕，大多傷口能治好；

五促進，六負壓，縮短療程需花錢；

若沒長，好奇心，視病猶親找原因。

   先控制全身的感染，穩定內科問題，接著要注意吃得好不好，若不好，需考慮放胃管，以管罐方式強迫餵食，此時也要很小心不要嗆到。前兩項顧好了，再來才是傷口的TIME準則，先清創，再保濕，若要加速癒合，則在無感染，壞死組織的狀況下給予膠原蛋白或負壓傷口治療機來促進癒合，但這些大多要自費，最後若這些都做了，治療兩個禮拜後仍沒有任何進展，此時就需要進一步的再度評估，如做切片，確定是否為癌症；抽血，確定無貧血，腎功能等內科方面問題；或者電腦斷層，確定有否骨髓炎或深部膿瘍。總之，要對那些對標準治療沒有達到該有療效的任何人抱持著好奇心，當他們如自己的親人般，積極地尋求未癒合的原因，如此才能在每一次治療失敗的個案中累積自己的經驗。

維他命E可用來治療疤痕嗎？

南市醫 游朝慶

    Hiruscar™ 20g 喜療復修護凝膠，Froika Scar gel芙立康 疤痕凝膠及Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜等除疤軟膏都含有維他命E，網路上也有人建議：『買那種維他命E的膠囊然後打開來直接塗在疤痕的地方滿有效的』，但事實上維他命E是否真的如傳聞中能有效抗疤呢？

    下面翻譯自《加拿大家庭醫生》(Canadian Family Physician)雜誌的文章，也許可以解答一些疑問：

Can Fam Physician. 2006 July 10; 52(7): 855–856.

題目：Vitamin E for treating children’s scars    Does it help reduce scarring?

作者為Dipen Khoosal及Ran D. Goldman, MD醫師

原文請參考http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1781083/

 

摘要Abstract

問題QUESTION

  我有許多患者聽人說術後或傷口縫合後可以使用維他命E乳霜，這種建議有科學根據嗎？及這種治療適合每個患者嗎？

 

回答ANSWER

  維他命E主要是使用於皮膚上的一種脂溶性抗氧化劑，一些個案報告(anecdotal report)稱局部使用維他命E可改善疤痕，但目前的文獻證據並不能支持這種觀點。事實上，有些研究甚至指出使用維他命E會產生一些不良反應。除非有更進一步的研究結果，否則維他命E乳霜不應拿來治療疤痕。

 

   有研究統計，在發展中國家每年約有1億人口得到疤痕¹。這疤痕大都導因於手術或創傷。其中大約有四百萬人是因為灼傷引起。大約七成的灼傷患者是小孩子¹。。。。(略)

   疤痕是身體因應創傷引起的組織受傷而產生自然修復過程的結果。當一個切割傷發生就會引發一連串的生理反應來重建修補。第一步驟是發炎反應，免疫系統想要移除異物，有害物質及微生物。這過程中所產生的物質可能會引起疤痕形成⁴。這理論的證實來自於嬰兒的傷口由於只有少量的白血球neutrophils，故較不會形成疤痕⁴。 隨著免疫系統的發展，發炎反應就愈大，疤痕就愈來愈容易形成⁴。

 

維他命E Vitamin E

   維他命E於1922年被加州大學所發現，當時認為維他命E對皮膚有利處，尤其是傷口修復及疤痕治療方面⁵。維他命E主要是使用於皮膚上的一種脂溶性抗氧化劑⁶，其可以局部塗抹並可以有效滲透入真皮層。它的抗氧化性質可幫助穩定細胞膜，包括細胞的發炎反應，如此可減少細胞釋放出一些化學物質⁵。維他命E也被認為動脈硬化及對抗癌症有保護的效果⁷。

   既然發現維他命E主要是使用於皮膚上的一種脂溶性抗氧化劑，研究者便建議說其可以用來治療皮膚疾病及疤痕^6，8。Musalmah等人⁹發現以α-生育醇（alpha-tocopherol，維他命E八個成員其中之一）治療的老鼠，傷口癒合的速度加快，原因可能是維他命E的抗氧化角色。然而根據目前的研究資料證據，卻很難建議使用維他命E以及期望能有顯著的效果。

   當維他命E添加在矽膠片裡面治療80個疤痕患者，結果很成功¹⁰。這研究是一個雙盲實驗，疤痕病患隨機被分為兩組，一組接受維他命E添加在矽膠片裡面治療，另一組則只接受矽膠片治療。兩個月後，實驗組有95％疤痕改善50％，而對照組只有75％疤痕改善50％(P<.05)¹⁰。但相對的，另一個159個燙傷患者疤痕巒縮術後的隨機分配研究顯示當以維他命E局部塗抹治療四個月後，結果並沒有效果¹¹。這些患者繼續追蹤一年，疤痕厚度，大小改變，活動度，及外觀都加以記錄。結果維他命E仍然沒有效果。另一個雙盲隨機分配研究顯示⁶，在一個手術後兩層皮膚縫合的傷口，一組局部塗抹保濕乳液emollient加維他命E，另一組只塗抹保濕乳液emollient。結果兩組的效果差不多。此外有約三分之一塗抹維他命E乳霜的患者表示有局部反應，這些反應大多是接觸性皮膚炎，過敏及蕁麻疹的早期反應^11，12。作者建議，在某些患者，局部塗抹維他命E甚至會惡化疤痕的外觀，其結論為不建議使用維他命E來治療手術後的傷口。此研究的後續追蹤研究指出d-α-生育醇極端不穩定，其分解的產物可以解釋所觀察到的發炎反應¹³。

 

結論 Conclusion

   雖然一些個案報告稱局部使用維他命E可改善疤痕及加速傷口癒合，但目前的文獻證據並不能支持這種觀點。事實上，需要考慮其副作用。但仍然需要更好的對照研究來確定維他命E在傷口癒合及疤痕形成的正確角色，尤其是小孩子的疤痕方面。

 

參考資料 References

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2. Van Loey NE, Van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol. 2003;4(4):245–272. [PubMed]

3. Robert R, Meyer W, Bishop S, Rosenberg L, Murphy L, Blakeney P. Disfiguring burn scars and adolescent self-esteem. Burns. 1999;25(7):581–585. [PubMed]

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5. MacKay D, Miller AL. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev. 2003;8(4):359–377.[PubMed]

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7. Pryor WA. Vitamin E and heart disease: basic science to clinical intervention trials. Free Radic Biol Med. 2000;28(1):141–164. [PubMed]

8. Chang CW, Ries WR. Nonoperative techniques for scar management and revision. Facial Plast Surg. 2001;17(4):283–288. [PubMed]

9. Musalmah M, Fairuz AH, Gapor MT, Ngah WZ. Effect of vitamin E on plasma malondialdehyde, antioxidant enzyme levels and the rates of wound closures during wound healing in normal and diabetic rats. Asia Pac J Clin Nutr. 2002;11(Suppl 7):448–451.

10. Palmieri B, Gozzi G, Palmieri G. Vitamin E added silicon gel sheets for treatment of hypertrophic scars and keloids. Int J Dermatol. 1995;34(7):506–509. [PubMed]

11. Jenkins M, Alexander JW, MacMillan BG, Waymack JP, Kopcha R. Failure of topical steroids and vitamin E to reduce postoperative scar formation following reconstructive surgery. J Burn Care Rehabil. 1986;7(4):309–312. [PubMed]

12. Hunter D, Frumkin A. Adverse reactions to vitamin E and aloe vera preparations after dermabrasion and chemical peel. Cutis. 1991;47:193–196. [PubMed]

13. Pinnell SR. Regarding d-alpha-tocopherol. Dermatol Surg. 1999;25(10):827. [PubMed]

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關於維他命對疤痕的回顧研究可參考網路上另一篇中文翻譯『維他命E(Vitamin E) 』

http://tw.myblog.yahoo.com/ppwwschen/article?mid=159&prev=162&next=158&page=1

有含矽膠成分的藥膏就是矽膠疤痕藥膏嗎?

南市醫 游朝慶醫師

   在我之前的部落格文章：『除疤凝膠有三種』寫到唯一於實證醫學上有臨床除疤效果的Silicone gel(如Dermatix, cimeosil, Kelo-cote)是屬於醫療器材類除疤凝膠，但至於混和Silicon矽膠及Allium Cepa Extract洋蔥萃取物、Vitamin E抗氧化劑-維他命E、ω-3，ω-6不飽和脂肪酸、Avocado Oil酪梨油等天然植物萃取物，由希臘進口的Froika Scar gel芙立康疤痕凝膠呢？

壹、 Froika scar gel芙立康是silicone gel嗎？

   我對於這種類產品的定位一直有疑問，這幾個月來從google網路搜尋這產品的相關資訊也不多，大多來自希臘的網站，如http://www.pharmacy4u.gr/product_info.php?manufacturers_id=288&products_id=11178&sesId=ff9526a4a9ab4841af9397da9a4d8560 提到Froika scar gel成分組成為Contains: Allium Cepa, Vitamin E, omega-3 and omega-6 fatty acids, plant sterols, avocado unsaponifiable. 40ml含稅售價21.65€(約台幣不到1000元，台灣是20ml賣兩千多元)，並沒有提到silicone，原廠網站http://www.froika.com/ 也沒有提到這種產品，不過為了求證，本人前天寫信去希臘Froika公司詢問此條凝膠是否為silicone gel，他們行銷部門Katerina Karagouni回覆說：『Yes, our “FROIKA Scar Gel” is a silicone gel product, that is enriched with Allium Cepa, Vitamin E, omega 3 and omega-6 fatty acids, futosteroles, avocado unsaponifiable.』
這家公司的網站提到此公司在希臘沒有競爭對手，是化妝品及皮膚製劑的領導廠商，並將其行銷市場擴及歐洲，台灣及新加坡。
其中文的使用方法這麼寫道：

• 每日使用二回，早晚各使用一次，持續1~3個月。
  
• 傷口完全癒合後即可使用，切勿用於開放傷口。
  
• 用在乾淨且乾燥皮膚，放少量凝膠於指尖，塗滿疤痕全長，輕壓按摩幾分鐘，直到完全吸收。
  
• 約5~10分鐘凝膠自然風乾後，即可穿上衣服或上粧。
  

   這種用法和化妝品類的產品類似，而比較不像一般Dermatix silicone gel的用法：『以同一方向薄薄的塗抹一層，約莫1~3分鐘就會乾燥，形成一層保護膜。』所以我一值質疑Froika的定位。

貳、有silicone成分的化妝品是否也能稱為silicone gel呢？

   在寫上一篇部落格文章除疤凝膠專利的破解，發現原來在飛柔洗髮精及許多乳液、乳霜、防曬製品、粉底產品、止汗產品、護髮產品常添加的Dimethicone 成分(矽靈，Polydimethylsiloxane, PDMS)或cyclomethicone，其乾掉也可以形成一層保護膜，能創造肌膚絲絨般的柔細觸感，但因其會減低其他成份的滲透效率，因此較適合添加於非滲入肌膚型產品配方中(進一步資料請參考網路新聞小心 含矽靈的洗髮精用不得？http://www.nownews.com/2004/12/01/11324-1487863.htm)，但這麼多種含有這種silicone成分的保養品是否都能稱為silicone gel嗎？也都能有silicone gel的治療疤痕的作用嗎？

參、和芙立康同樣有矽膠及洋蔥配方的Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜

   讓我們來看看另一個美國知名的類似疤痕產品(美國上市產品的資訊較方便取得)，美國Scar Esthetique絲卡疤痕修護乳霜 60gm 2oz(59.2ml) $29.50- $36.95(參考自http://www.makemeheal.com/mmh/product.do?id=15690，http://www.scarheal.com/)，成分比Froika scar gel還多，據查證衛署醫器輸壹字第007938號 ，也是歸屬於和『I4025矽膠片』同一類別的。

成分：Purified Water, Cetyl Alcohol, Caprylic/Capric Triglyceride, Cetyl Palmitate, Glycerin, Saccharomyces Lysate(OxyPeptide), Dimethicone, Ceteareth-20, Onion Extract, Palmitoyl Oligopeptide, Palmitoyl Tetrapeptide-3, Squalane(Olive Derived), Tocopherol Acetate(Vitamin E), Algae Extract, Arnica Extract, Ascorbyl Palmitate, Beta Carotine, Calendula Extract, Cholcaliferol(Vitamin D), Comfrey Extract, Butyrospermum Parkii Fruit(Shea Butter), Phytosphingosin, Copper Gluconate, Pycnogenol, Retinyl Palmitate, Phospholipids, Ceramide 2, Methylparaben, Propylparaben, Steareth-2, Allantoin, Bisabolol, Sodium Hyaluronate, Chitosan
其特點描述如下：Scar Esthetique is the only product on the market to add all three types of scar treatments available into one product. First, Scar Esthetique Scar Healing & Reduction Cream includes the treatment that combines anti-oxidants and ingredients that affect the skin at the cellular level. Secondly, Scar Esthetique is also a silicone sheet. Scar Esthetique also adds Vitamin E. Third, Scar Esthetique also includes the Onion Extract which is found in other products such as Mederma. Finally, Scar Esthetique is the first product to include Glucosamine, which helps increase the skin's support structure, improve skin tone, and reduce the appearance of fine lines. This is done at the cellular level and helps in treating scars.(我想英文大概不會有人想要看)
簡單翻譯就是四個重要特色：
1. 抗氧化劑
2. 矽膠片效果
3. 洋蔥萃取
4. 含有Glucosamine（葡萄糖胺）
其並且還註明說若要達到最好的效果，則建議和其矽膠貼片Scar Fx® Silicone Sheeting一起搭配使用。
整型外科一般將這種產品歸類為保養用，和『Mederma美德特殊除疤凝膠』屬同等級的產品，售價也會是相對便宜。
【謎之音：Froika scar gel因為當初進口廠商向食品藥物管理局申請登記為醫療器材類，故台灣的售價也跟著比照貴貴的矽膠除疤凝膠，若是化妝品類，價格應該就不會定那麼高了】

肆、將矽膠及防曬乳液結合成除疤乳霜的專利

   在2007年美國通過一項專利Patent 724145 Composition for reducing the appearance of scars，其將矽膠及防曬乳液結合成一種能改善疤痕的乳霜，其並能添加維他命E，K1，及洋蔥萃取物。用法為一天兩次，每次將乳霜塗抹在疤痕上按摩2-3分鐘。
   具體配方為3％dimethicone copolyol矽氧烷聚合物；7.50％octinoxate化學性防曬成份; 3％PEG-22/dodecyl glycol copolymer乳化劑; 5％caprylic/capric triglyceride皮膚柔潤劑; 3％hydrogenated polydecene(潤滑劑); 2％dimethicone; 2％cetyl dimethicone鯨蠟矽氧烷,潤膚成份;0.5％silica矽;3％zinc oxide氧化鋅; 3.25％PEG-30 dipolyhydroxystearate乳化劑; 2.50％PEG40 hydrogenated castor oil乳化劑;0.1％tocopheryl acetate醋酸鹽維他命E; 59.80％deionized water去離子水,小分子水; 3％PEG-8乳化劑; 0.1％ lauryl glucoside月桂基葡糖苷(非離子型界面活性劑、洗淨劑); 1％sodium chloride; 0.20％DMDM hydantoin防腐劑; 0.50％phytonadione 維他命K1;1％allium cepa bulb extract洋蔥鱗莖提取物.
其正式上市產品為Scar Zone Topical Scar Diminishing Cream

擁有SPF 15防曬係數，容量1.0 oz (28 g)，售價約20美元http://www.amazon.com/Sudden-Scar-Zone-Topical-Diminishing/dp/B001ET7LRG

伍、3M無痛保膚膜也是矽膠除疤產品嗎

   最後查到3M™ Cavilon™ No Sting Barrier Film 28ml spray，3M無痛保膚膜，成分為Foam applicator 92 - 96％(發泡器)，Hexamethyldisiloxane 2-8%(揮發性矽油)，Isooctane 0.1-3%(異辛烷)，Acrylate Terpolymer 0.1-1%丙烯酸酯三元共聚体(一種樹脂)，Polyphenylmethylsiloxane Copolymer <0.5%(矽油)。

   成分和矽膠疤痕凝膠很類似，都有矽油及揮發性矽油，本來也想說能否取代一般的矽膠疤痕凝膠，因為也比較便宜(約550元)，但這問題不可考，也許之後誰有興趣可以研究一下。

陸、結論

  最後我想是否silicone gel能否有效治療疤痕，應該還是要回歸silicone gel的本質，即能形成一個有效厚度的防水薄膜，達到密閉透氣防水保濕的效果，乳霜狀的silicone cream理論上應也能達到同樣的效果，但容易弄髒衣服，須配合按摩來加速乾掉，乾掉後剩下純的silicone薄膜，一些化妝品添加dimethicone，要的只是其保濕，皮膚光滑的作用，理論上達不到封閉防水的厚度。不過許多東西只要提到療效，就醫師的立場，我希望能夠看到數據，paper，目前只有Kelo-cote，Dermatix有許多文獻證實其能有效治療疤痕。Froika的seller拿出Dermatix的paper說silicone gel對疤痕有效，自己的產品因為也含有silicone，所以也有同樣的效果 (哇勒OX..) 。同樣地，絲翠華瑪，玻麗舒也都沒有自己的實驗數據。不過基於避免廣告的嫌疑，我會跟顧客說，只要是silicone gel類的藥膏都同樣有效，但若以科學家的角度來看，只有Kelo-cote(曾替Dermatix代工)及Dermatix是有被證實有效的除疤產品。

柒、後記：

   此篇文章無意對代理進口Froika芙立康的武昌貿易有限公司有任何侵犯之意，純粹為個人對『芙立康疤痕凝膠』有所好奇所做的研究，及表示個人片面租淺的看法，若有進一步的資訊，本人將隨時更新，或者有任何人有任何指教，或覺得有任何錯誤，也歡迎隨時提出，謝謝。

除疤凝膠專利的破解

台南市立醫院 游朝慶醫師

    先前在介紹除疤凝膠KELO-COTE http://woundmaster.blogspot.com/2010/05/advanced-bio-technologies-incabtkelo.html有提到，Kelo-cote是目前市面上唯一擁有專利的配方。在1998年，ABT的創立者Al Berlat博士，利用(cross-link交鏈)的技術，發明了一個使疤痕矽膠凝膠快乾的先進配方，1998 -- ABT obtains the patent on its unique silicone formula based on cross-linking technology for the treatment of abnormal scars(http://www.advancedbiotech.com/component/content/18?task=view)，美國專利號碼5,741,509號，但我很好奇的是美國目前那麼多家生產Silicone gel的廠商，為何沒有發生專利戰爭？

   因而我把美國專利5,741,509重新拿出來研究一下，看看這個專利是在說什麼，及研究如何破解。

   一種傷口敷料，先把silicone fluid矽油（silicon，中國大陸稱作硅，港澳稱作矽）及fumed silica(燻矽，熱解矽石，由四氯化矽氫氣燃燒反應制得的產物。白色細粒，粒徑為0.01-0.05微米，是一種增稠劑。)混和，得到一種stiff cream硬硬的像奶油般的藥膏。傳統上有一種方法，是將醫藥等級矽油(俗稱矽氧烷，siloxane)，塗在疤痕上再封起來，但這東西太油，使用上不方便，故傳統上早已有人使用將矽油加入燻矽，比例約2-3％，以得到一種較硬的油膏。這種油膏雖然已有比矽油方便使用，但仍然希望有一種藥膏可以更黏一點，可以黏附在傷口上面，並且不會弄髒衣服。

    因此這項發明是為了滿足上述的需要，我們把上述的矽油燻矽混合物再加上一種揮發性液體(volatile diluent)，得到一種凝膠。當把凝膠塗抹在傷口上，這揮發性液體快速蒸發，便在傷口上形成一片薄膜。

    矽油市面上有許多商品，我們比較喜歡黏稠度30000centistokes由Dow-Corning出品的SF200。至於燻矽，市面上也有許多產品，其是斥水性，不與傷口的液體作用，提供了防水保護的目的。至於揮發性液體，其需要在室溫下揮發及能夠溶解矽油燻矽混合物，揮發性矽油(volatile silicone oil)是最適合的產品，適合的商品有Dow-Corning 244(含有cyclomethicone octamethylcyclotetrasiloxane)及Dow-Corning 245(含有cyclomethicone decamethylcyclopentasiloxane)。這揮發性物質可以任何比例添加，若以1：1000比例稀釋，則其混合物可以運用為噴霧劑型(spray)。

    但整個專利解說並沒有提到Kelo-cote原廠所說的crosslink交鏈， 根據奇迹百科http://www.qiji.cn/baike/Detailed/7730.html，『crosslinking【交聯作用】簡稱“交聯”。線型高分子在交聯劑或熱、光、輻射的作用下，高分子鏈之間形成化學鍵，產生凝膠或不溶物的過程。經過縮聚反應的交聯，通常又稱“固化”。例如，乙階段的酚醛樹脂受熱成丙階段酚醛樹脂。聚乙烯可由高能輻射交聯。乙烯丙烯共聚物可用異丙苯過氧化氫交聯。感光樹脂可用紫外光交聯。橡膠有交聯又稱為“硫化”。交聯可使熱塑性塑膠轉變為熱固性塑膠。交聯後的體型聚合物具有較高的強度、彈性、硬度和尺寸穩定性。』在矽膠凝膠這個情況：我覺得矽膠是矽、氧與有機物的人工合成物，其連接而成長鏈聚合物，長度愈長，矽膠的黏稠度會增加，其也可以加入交聯劑(fumed silica)，使在三度空間中加以交聯(cross-link)，交聯愈多，矽膠就會由膠狀變成半固狀，甚至成為固態。但cross-link在這專利的解說中，並不是重點，而且也已是前人的經驗，5,741,509專利講的是若任何人將這種以矽油及燻矽交聯成的化合物，再添加以任何比例的揮發性溶液，就會侵犯到5,741,509專利。
因此後人該如何破解呢？個人認為，此發明的在於其將市面上Dow Corning公司的三種silicone產品以各種比例混合，由於前兩種混合已是前人經驗，故此發明的重點在於將這油膏狀混合物與一種揮發性液體混合以得到一種延展性高的凝膠，之前沒有人發表揮發性矽油可以這樣用，故Berlat就把它申請為專利。至於比例則是矽油：燻矽：揮發性液體＝1：0.5%-12%：1%-1000。破解的重點在於找到一種矽的混合物，能以cream的型態存在，就有別於矽油及燻矽交聯成的化合物，接著再與揮發性矽油混合，就能避開5,741,509專利。下面讓我們看看其他人怎麼做：

•  Dow Corning道康寧公司的6827929號專利就描述一種類似的除疤凝膠的做法，他把silicone gum矽膠及silicone wax 矽臘混合取代燻矽，再加上矽油及揮發性矽油。
• 另一個申請號12/242681(申請中)的專利則是提到環狀矽氧烷cyclic siloxane加上矽酮樹脂粉體（Silicone Resin Powder）成為一種矽膠凝膠。

   由於Al Berlat只是把Dow Corning道康寧公司的三種上市產品混和，就申請通過了專利，Dow Corning道康寧公司作爲矽産品技術革新的全球領導者，當然也想要介入傷口治療這一塊，並已推出多種矽膠片產品，從其產品說明知道其已推出多種矽膠片等醫療級矽膠產品（Dow Corning Solutions for Scar Care www.dowcorning.com/content/publishedlit/52-1049-01.pdf），底下列出幾種乾掉後可形成薄膜的矽膠產品成分：Dimethicone Silicone Gum Fluid Blend，Elastomer Blend，Silicone Polyamide，Silicone Emulsifier，Silicone Polyether，Silicone Wax，我想若把上述幾種矽膠成分添加以『揮發性矽油』，就可以合成出各式各樣的矽膠凝膠產品，而不一定需要用到矽油和燻矽混和物。

    我想有那麼多家矽膠除疤凝膠的產品問世，卻沒有發生專利戰爭，也許是因為矽油-燻矽混和物的替代品太多的緣故，每一家都有各自的矽膠原料。

矽膠除疤產品的市面價格

台南市立醫院 游朝慶醫師

    下表依照各醫院網路上公告的自費收費標準，整理出市面上可以看到的矽膠除疤產品的價格，一般而言，署立醫院如豐原醫院(我以前所待的醫院)的自費品項收費還是相對便宜，而醫學中心相對較貴。若以單位成本來看，芙立康每gm單價最低（97.5），而絲翠華瑪每gm單價最高（160），其餘大都位於每gm 120-130元之間。而以矽膠片而言，Cica-care由於較厚，故價格上比美皮豐貴上了些，但效果誰較好就沒個定論，總之都是當今世界上前兩大的大牌子。
   一般而言，在藥局買會比在醫院買便宜（大都會打9折），但是許多人還是會選擇在醫院或診所買（診所也會比醫院便宜），理由是醫療院所開出來的收據，醫療保險才會給付，而且還可以報稅，算一算有時都不只打9折了。
   至於說保險給不給付，這又是另一個議題，但個人認為，疤痕治療是傷口治療的延續治療。如燙傷患者接受完補皮手術後，仍需要以矽膠片或彈性衣持續治療以預防疤痕增生。在一些較深、癒合較慢的困難傷口，預期會產生疤痕的傷口，或者有疤痕體質的患者，此時的疤痕預防處理就是保險所謂的「必要性治療」，但若是疤痕已經形成，但不影響活動，此時的疤痕治療，因為是求美觀，則不在理賠範圍內。

  一個具價格破壞的矽膠凝膠產品出來了，FAYD，且是由經銷Dermatix同一家公司的新加坡美納里尼醫藥有限公司（MENARINI ASIA）台灣分公司委託義大利製造進口。

廠牌		劑量	定價	市價	每g(cm2)單價
Dermatix	舒痕凝膠	15g	1950	1800-1,950	123-130
Cimeosil Scar Gel	喜美而	14gm	1600	1600-1,845	114-132
Strataderm scar gel	絲翠華瑪	10gm		1500-1,600	150-160
		20gm		2700-2,800	140
FROIKA Scar Gel	芙立康	10gm		1,200	120
		20gm	2800	1,950-2500	97.5-125
Kelo-cote	蓋絡卡緹	15gm		1980	132
Polyxal Gel	玻麗舒	15g	1890	1890	126
CICA CARE	矽佳矽膠片	12*6cm		1400-1,630	19.4-22.6
		15*12cm		2,560	14.2
MEPIFORM	美皮豐矽膠片	4*30cm		1536-2,090	12.8-17.4
		5*7.5cm		504-550-590	13.4-15.7
		10*18cm		1680-1820	9.3-10.1

SavDerm	舒膚貼	8gm*2		1680	105
		15gm		1800	120
AnsCare	安適康	7gm		920	131
Rystora	美得膚	15g	1200		80

FAYD

飛宜得

15gm

499-550

33.2-36.7

參考資料
雙和醫院自費項目收費標準
http://www.shh.org.tw/download/D10400/%E8%87%AA%E8%B2%BB%E9%A0%85%E7%9B%AE%E6%94%B6%E8%B2%BB%E6%A8%99%E6%BA%96.pdf
聖和醫院自費項目收費標準http://www.shengho.com.tw/ponet/ezcatfiles/rb07/img/img/4567/151239917.pdf
童綜合醫療社團法人童綜合醫院自費項目價目表
http://www.sltung.com.tw/xadmin/20100716.pdf
義大醫療財團法人義大醫院自費項目價目表
http://www.edah.org.tw/files/%E5%85%AC%E5%91%8A%E4%BA%8B%E9%A0%85/%E8%87%AA%E8%B2%BB%E9%A0%85%E7%9B%AE%E5%83%B9%E7%9B%AE%E8%A1%A8.pdf

財團法人天主教耕莘醫院自費項目價目表

http://www.cth.org.tw/00news/news08.html

中山醫學大學附設醫院自費品項明細表
http://w2.csh.org.tw/web/csh/Official/Pages/Charge/SelfPay.pdf
行政院衛生署豐原醫院自費項目
http://www.google.com.tw/url?sa=t&source=web&cd=12&ved=0CBkQFjABOAo&url=http%3A%2F%2Fwww.fyh.doh.gov.tw%2Fdownload.php%3Ffile%3Dcc44718b49371eef890fe256bf584532.xls&ei=knrPTLvKKoPQcZvFkLoC&usg=AFQjCNGRVbDU6yJxtnbuUg6E99NBIQfJZA
高雄醫學大學附設中和紀念醫院自費項目
http://www.kmuh.org.tw/include/lib/%E8%87%AA%E8%B2%BB%E9%A0%85%E7%9B%AE%E5%83%B9%E7%9B%AE%E8%A1%A8(%E5%81%A5%E4%BF%9D%E4%B8%8D%E7%B5%A6%E4%BB%98)990930.pdf
新竹馬偕自費收費標準
http://www.hc.mmh.org.tw/Object/News/551Att1_Link.pdf

台北榮民總醫院-婦產部自費項目明細 -

http://homepage.vghtpe.gov.tw/~obgy/news_990714.htm
PC home 商店街 http://www.pcstore.com.tw/bbhomecare5888/M22206141.htm

不要移除腳跟壓瘡的痂皮

台南市立醫院 外科 游朝慶醫師

    當腳跟因為臥床或不活動而產生乾掉及黑色的痂皮時，千萬不要去清創移除掉，因為這時在腳跟的壓瘡是乾的，緊密的，完整的，沒有發紅的，我們稱之為穩定痂皮stable eschar，其可以提供『身體自然的生物屏障』，絕對不可以去清除。美國國家壓瘡諮詢委員會（NPUAP，National Pressure Ulcer Advisory Panel）特別去強調這一點，因為腳跟的循環很差，在跟骨和皮膚之間的皮下組織很少（沒有肉，只有缺乏血液循環的脂肪及筋膜），假如壞死組織被清創了，骨髓炎及其隨後的截肢危險機會是非常高的。此時，此部位應避免再度被重壓，而此處的痂皮應保持乾燥及完整。有很多臨床照顧者使用優碘塗抹來保持痂皮乾燥及消毒。除非這時的腳跟傷口受到感染，傷口周圍產生發紅、有滲液、鬆動、甚至於發臭或有膿瘍，這時才需要適當地處理傷口。
    根據NPUAP於2007年修訂的定義：『壓瘡是身體骨頭突出處，因為受到壓力或剪力，而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損』。根據這個定義，壓瘡是組織因為長期壓迫而導致缺血，而發紅，起水泡，脫皮，進而壞死變黑，但是這定義並沒有提到感染，也就是說壓瘡原本應就是一個乾淨的傷口。而臨床上壓瘡傷口常常會流湯，甚至有臭味，大都是因為被糞便感染到。因此，只要壓瘡沒有感染現象，清創手術可以延後，直到熟了、爆漿了。這時傷口好壞黑白分明，清創時才比較不會傷到好的組織。

註：在1989年，NPUAP發展出一套四期壓瘡分類系統，在過去20年來，一直被廣為全世界使用，然而在2007年2月，美國NPUAP已重新定義壓瘡及其分期，包括原有的四個分期再加上兩個期別：深層組織損傷（deep tissue injury，DTI）及不可分期的（unstageable）。想進一步了解NPUAP 2007年版壓瘡分期，請參閱游朝慶醫師的部落格『傷口大師』http://woundmaster.blogspot.com/2010/03/npuap-2007.html

夏兒哥及夏兒哥足Jean-Martin Charcot and Charcot foot

台南市立醫院 游朝慶

  Jean-Martin Charcot(1825-1893) (shär-kō)是法國19世紀最著名醫師之一，是法國現代神經學之父，也是一位解剖病理學教授，1862年開始在巴黎一家婦女慈善醫院--Salpêtrière 醫院工作，在那兒服務33年，並將其轉型為全世界最大的神經學研究中心.(註; Hôpital la Pitié Salpêtrière是巴黎最大的醫院，黛安娜王妃在阿爾曼橋 Pont de l’Alma 的地下道發生車禍後，就是被送到這裡急救，然後在這裏去世的，這是巴黎學術最強最著名的大學醫院，裡面有法國神經學大師Charcot的紀念館)，其首次描述’脊髓癆關節病’，並於於1868年發表於Archives de physiologie normale et pathologique (•Charcot JM: Sur Quelques Arthropathies qui Paraissent Dependre d'une Lesion du Cerveau ou de la Moelle Epiniere. Archives de Physiologie Normale et Pathologique, Paris, 1868, p.161–178)，這篇是由法文寫成，在這篇論文Charcot提出四個病例個案，討論運動性共濟失調產生的骨關節病變Arthropathy of locomotor ataxiafirst，Charcot將三期梅毒脊髓痨的骨關節變化和脊髓的硬化sclerotic lesion相關聯起來，然而雖然這篇1868年出版的文章被之後大量提及Charcot foot的文章所引用,但這篇文章其實並沒有提到腳及足踝的骨頭及關節變化。

  Charcot foot第一個以英文描述的紀錄是在1881年在倫敦舉辦的第七屆國際內科大會,International Medical Congress，Charcot受邀發表其病例發現及其脊髓後部的硬化，由James Paget先生所紀錄，並將其發現命名為“Charcot’s Disease”，自此之後Charcot’s joint disease或Charcot’s osteoarthropathy被廣泛運用於所有神經病變導致的關節病變，而不考慮其原因及部位。

  1883年，Charcot及Charles於神經醫學雜誌Archives de Neurologie發表一篇重要的文章（Charcot J-M, Féré C. Affections osseuses et articulaires du pied chez les tabétiques[Pied tabétique]: Archives de Neurologie 1883;6(18):305–19.），也是由法文寫成，其描述脊髓痨足部的骨關節變化’pied tabetique’，這篇才是”Charcot foot”的第一篇正式文獻。

  但隨著時代進步,梅毒患者沒有那麼多了，1928年佛萊明發明盤尼西林可有效的治療梅毒，這種因神經病變導致的骨關節病變的原因被糖尿病神經病變取而代之，William Reily Jordan於1936年,於Arch Int Med, 發表一篇NEURITIC MANIFESTATIONS IN DIABETES MELLITUS. WILLIAM RIELY JORDAN, M.D.. Arch Intern Med. 1936;57(2):307-366，在這篇論文他討論四位有糖尿病神經病變的患者，其中一位(case 10,405)56歲女性，糖尿病14年，有周邊神經病變，其有典型的無痛性Charcot joint of the ankle，其表現很像梅毒的表現，但血清中卻無梅毒的反應。這隻腳反覆第發作無痛的腫脹，最後終於殘廢，接著這症狀又侵犯另一隻腳。

  自從Jordan的發表之後，世界上diabetic Charcot foot的個案就不斷增加，然而至今對於此症狀的命名仍無共識，較常用的是Charcot osteoarthropathy, Charcot joint disease, Charcot foot以及diabetic neuropathic osteoarthropathy(DNOAP)。

  此篇文章大多翻譯自Levin and O'Neal's the diabetic foot這本書,編者為Marvin E. Levin, Lawrence W. O'Neal, John H. Bowker, Michael A. Pfeifer,出版社Elsevier Health Sciences, 2008 - 627 頁,取自第12章Charcot foot P257-260,原文取自於google的http://books.google.com.tw/books?id=M7ENEwXCTYwC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false

負壓傷口治療在台灣的市場機會 四、台灣NPWT的市場機會

台南市立醫院 外科 游朝慶醫師

我覺得這要從健保局，消費者及生技廠商三方面來講

1. 健保局

  鑒於美國NPWT成功的經驗在於政府及私人健康保險的給付，故台灣NPWT能否成功推廣的關鍵也在於健保局，而健保局會不會大力支持這項醫療行為的唯二因素就在於價錢及療效，故需給健保局一個好的理由，說明使用NPWT的成本效益。

  首先就一個住院臥床病人而言，一個壓瘡住院病人傳統上需要一天兩到三次濕紗布填塞換藥(WET-TO-DRY DRESSING，48008C)，健保給付點數為每次244點，一個禮拜健保局至少要給付244*2*7=3416點，因此若NPWT的治療費用有辦法和此傳統花費相近，NPWT就會有一個機會，更不要說已有實證NPWT比起其他敷料可以縮短一半的傷口治療療程而減少總成本支出。讓我們算算MPWT的一週的勞務成本，首先一周換兩次藥為244*2點，傷口需要持續抽吸，卻沒有健保碼可以charge，我認為可以向健保局申請一個新的健保碼，讓機器可以比照胃減壓47020C等類似收費，charge 150點，當作給機器廠商的租金，再者可以以此向健保局爭取機器居家或護理之家使用的健保給付，以降低住院費用，如此勞務成本加上機器租金為244*2+150*7=1538點，與傳統換藥方式相差3416-1538=1878點，故若能將NPWT的每週耗材壓低至1878點以下，相信健保局相當樂見免審給付如此的換藥行為。

2. 台灣的抽吸機器開發廠商

  就機器廠商而言，一禮拜收租約1000元，一年收租金就約5萬元收入，若將機器賣給醫院，則醫院一年潛在收入就是5萬，反觀台灣全曗進口的KCI的機器還是5年前老舊的第一代機器，電池已都失去蓄電功能，但因新的機器更貴，約需2萬美元，因市場沒有進一步的突破，故全曗公司也沒進新一代的機器。但這類抽吸機器原理應不至於太難，故若機器開發廠商能將價格壓低至5萬以下(符合採購法中央機關10萬元以下小額採購，但公立區域醫院往往5萬元以上商品就須公開招標了、)，則會有另外一個商機，除了醫院以外，更要把主力放在護理之家這更大的市場，且以賣斷的行銷行為，也可減少機器廠商搬運機器的機動力及人力、機器成本負擔。

  而就抽吸機器種類而言，則希望比照Smith & Nephew，至少能有兩種系統，居家用及醫院使用，醫院使用的功能可以多一點，intermittent and continuous, -50到-200mmHg，但耗材方面我認為可以通用醫院原有的醫療耗材，如滲液收集罐可用醫院的胸管引流收集瓶，以節省醫院的耗材及備料成本，不一定要有電池，或者提供外接的不斷電系統供短距離移動用，上洗手間時可短暫從機器端拔除，而不是像KCI機器從管子處disconnect，以避免污染，並設計可通用市面上KCI或Smith & Nephew的敷料耗材系統，並開放敷料系統給台灣的其他生技公司來開發。

  而居家使用的負壓機器，則可用拋棄式canister，有電池可蓄電，功能方面則儘量簡單，只要持續抽吸，維持一個固定壓力-125mmHg或-80mmHg即可，最好是只有一個電源開關，one touch即可，可用出租(150-200元/天)或買斷售出，功能少一點，價格低一點，但治療效果不變，期望價格能降至2萬元以下，以便真的可以成為拋棄式，因健保目前不給付居家的租金或使用費用，可以進一歨爭取，或者爭取社會福利系統的支持(如身心障礙者輔助器具補助或失能老人輔具補助計畫)，如氣墊床或抽痰機的補助般。

3 台灣的生技公司或敷料廠商

  至於耗材方面，可採用直接進口KCI或Smith & Nephew的原廠敷料，畢竟國外這些敷料都已通過FDA，無安全性的問題，且若以Smith & Nephew的敷料而言，不包括滲液收集罐則，敷料加引流管套裝組合，管子不論是原的或扁的，敷料不管是紗布或泡綿，一包都是$24.82 -$29.77，一禮拜用兩包則換算成台幣約1606到1927元，恰好符合前述所說『將NPWT的每週耗材壓低至1878點以下』，加上機器及換藥費用也約3500元，和使用傳統換藥方式的健保成本差不多，卻可節省下許多護理人力成本，也是台灣紡織或生技廠商的另一個機會，有否可能台灣的廠商可以製造出一個舒水性，有彈性，透氣的敷料(我的想法是使用南亞或杜邦的空心綿)，可吸附壞死組織而不至於堵塞引流管，甚至加上抗菌功能(如甲殼素)，配合silicone的傷口引流管(如現有的silicone NG)，再加上透明薄膜，搭配起來不能比國外貴(20美元)，甚至於可以研究可否將換藥時間間隔改為一個禮拜一次，尤其是使用一禮拜後，換藥時不沾黏傷口，甚至於像大陸VSD敷料宣稱般，可以7-14天為一個療程，甚至說只要花一次錢安裝，就可以持續使用到傷口癒合，或到可以直接接受皮瓣手術治療，達到一次消費，一次滿足，以更節省成本，及減少換藥痛苦，並且敷料部分可以為半透明狀，以方便觀察傷口。

4.消費者

  就消費者而言，就那些拒絕開刀或無法接受開刀的慢性傷口患者而言，能夠有另一個選擇，以更合理的價格，享受到最先進的傷口待遇。並且換藥間隔可以拉長，一禮拜1到2次換藥，以減少痛苦換藥的次數，就消費者而言，這是個很棒的理由。且若價格可以進一步降低，讓一天換藥成本不到500元的話，相信以此夢幻的價格，可輕易打入消費者市場。

  如此相信能創造出一個國家健保局，台灣傷口患者及台灣生技廠商三贏的局面，故我說這是一個『負壓傷口治療在台灣的市場機會』。

中國大陸的NPWT發展 4.泡棉敷料耗材

台南市立醫院 外科 游朝慶醫師

i. Vacuseal
   接下來，來介紹一下大陸期刊論文中常提到的Vacuseal，其為多聚乙烯醇明膠海綿材料polyvinyl alcohol (PVA) ，由比利時polymedics N.V公司生產，商品名為“威克傷”，厚度0.8mm，微孔直徑0.3mm~0.5mm，有良好的組織相容性，應用時根據創面大小及形狀將此材料修剪，覆蓋在植皮創面上¹，於1999年取得輸入許可引進大陸²，但這家成立於1994年的比利時polymedics N.V公司，於2002年1月已被Kinetic Concepts Inc ，KCI公司所併購，併購前也是在為KCI公司製造泡棉敷料³， 併購後改名為KCI polymedics，其vacuseal泡綿產品也又被稱為VAC Soft-Foam; KCI，PVA foam，white polyvinyl alcohol (PVA) soft-foam sponge, V.A.C. White Foam Dressing或 White PVA Versafoam，白色泡棉敷料。

ii. 維斯第敷料
    接著介紹另一個大陸學術研究上常提到的『維斯第敷料』，也是屬於一種PVC泡棉敷料

    根據維斯第原廠網站介紹⁴，其為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，早期權威刊物俗稱“人工皮”，白色，質地柔軟而富有彈性，抗張力性強，其內密佈大量彼此貫通的、直徑為0.2—1.0mm的細小孔隙，具有強烈的毛細虹吸作用，內部含有多側孔引流管，同時又能有利於創面即時生成的細小壞死組織及時排除體外，並且有極好的可塑性。該材料對人無毒性，無組織刺激性，無免疫活性，無皮膚致敏性。 

維斯第敷料雖然外觀類似海綿，但具有以下特性：
  1 遇到酒精會溶解
  2 沾上含碘藥劑時，維斯第敷料即會變成藍黑色
  3 暴露在空氣中時間過長時，維斯第敷料會失水變硬如石膏；再次浸入生理鹽水，會重新變軟，恢復彈性
   和現有各種敷料相比：
  1 維斯第敷料不含纖維，具有優良的彈性和韌性，抗拉力強，無固性脫落物，在使用過程中避免了普通敷料的纖維脫落現象
  2 多孔而富有彈性的維斯第敷料能夠盡可能遠地有效傳導負壓，並且造成創面全方位上任何一點都具有負壓刺激性，這是其他任何敷料、紗布、引流片、引流管所不能達到的效果。
3 維斯第敷料的廣泛吸收性可用做藥物載體
4、維斯第敷料是目前已知的與創面組織和皮膚具有最優相容性的材料
5、維斯第敷料是綠色環保材料，可在自然界中1—2年內降解成水和CO2等無害物
6、其他性狀，由於涉及到智慧財產權保護，暫時不予公開!

iii.

KCI的兩種泡棉敷料
既然KCI已把Vacuseal的polymedics公司併購，並把這種PVA泡棉敷料納入自己的產品線，讓我們從KCI的中國網站上⁶來看看KCI如何來區分PU泡棉敷料及PVA泡棉敷料這兩種產品

從細胞水準洞悉傷口癒合的科學機制

l V.A.C.® GranuFoam™黑色敷料
V.A.C.® GranuFoam™黑色敷料的獨特細孔結構可從細胞水準有效促進傷口癒合。每個細小的小孔均為傷口癒合提供了至關重要的必要作用機制。

特點
· 從細胞水準有效刺激細胞活性及促進肉芽組織生
· 柔軟的材質可順應填充深部和不規則的傷口輪廓
· 400-600微米的細孔大小可使傷口部位的負壓均勻分佈
· 疏水性細孔結構更加利於清除滲液和受感染組織
· 在負壓作用下可壓縮至不到一半的體積，這有助於拉攏傷口邊緣
· 可誘導巨集應變和超微結構應變
V.A.C.® GranuFoam™黑色敷料能適用於不規則輪廓的傷口，允許醫護人員面對各種從簡單到複雜、難處理、不便定位的慢性、急性和亞急性創面時， 均能採用V.A.C.®負壓輔助癒合治療。
l V.A.C.®白色敷料
一種多功能的、舒適的聚乙烯醇（PVA）敷料，V.A.C.®白色泡沫敷料特別設計用來幫助看護者達到他們的傷口癒合目標。

特點
· 防粘連材料可幫助提高皮瓣存活率
· 具備高拉伸強度，對於竇道及潛蝕傷口時，容易應用和去除敷料。
· 防止組織粘連，使患者在更換敷料時感覺更加舒適
· 説明保護傷口中的脆弱組織結構，例如肌腱和骨頭
· 以無菌水預先潤濕過敷料
    接著看看從KCI的英文網站上的說法⁷：泡棉敷料有兩種，第一種是黑色海綿或稱為polyurethane foam，PU泡棉，其用來刺激肉芽組織增生及傷口收縮。另一種為白色海綿，或稱為poly-vinyl-alcohol soft foam，PVA軟泡棉，其為一種擁有較小孔洞，較緻密的海綿，這種海綿是用來防止肉芽組織長進去泡棉內，或當患者因為疼痛無法承受黑色泡棉時。這兩種泡棉都有大中小三種尺寸大小。
    在另一段FAQ『 What’s the difference between the black foam and the white foam?』補充說：
黑色泡棉– V.A.C. GranuFoam Dressing –是一種polyurethane (PU)網狀開孔泡棉，擁有最強的刺激肉芽組織生長的能力並同時使傷口收縮。它的斥水hydrophobic性質可加強滲液的排除。（pore約500μm (400–600)）
白色泡棉– V.A.C. WhiteFoam Dressing -是一種polyvinyl alcohol (PVA)緻密開孔泡棉敷料，具備高拉伸強度，及低沾黏性質，故適合用於竇道及潛行性傷口undermining，其是親水性的，故以含水濕潤的方法包裝，其特性是抗沾黏。（pore約200μm (60–270)）
（筆者補充，以一些大陸使用者的經驗來說，使用上最大的缺點是引流管路易阻塞，再者是PVA泡棉的通病―乾燥變硬，泡棉若乾掉，或放置超過10天後，會變得很硬，而不易從傷口上去除，故不利於用在分泌物少，乾燥的傷口，如慢性傷口，或傷口已開始長肉芽組織時。但正如其不易沾黏的特性，使其更適合放在腹腔內，如胰臟炎或腸胃道手術後併發滲漏的處理。PVA泡棉也因其親水性，生活上常見為吸水海綿，用來作為洗車等用途，至於PU泡棉則生活中多見於汽車座墊、摩托車座墊或水族箱粗孔清潔過濾海綿等。個人認為（已有人討論過）能否將PVA及PU泡棉結合在一起，讓此泡棉又能促進長肉芽組織，又能避免沾黏）
參考資料

1. 楊越濤，張曉華，李英才,等.反植皮聯合負壓封閉引流治療肢體大面積皮膚撕脫傷［J］.創傷外科雜誌，2007，9（3）：231-233.

2. 創傷引流材料，威克傷，Polymedics N.V.比利時寶利康公司，國藥管械（進）字99第0248號，國家藥品監督管理局關於一九九九年上半年醫療器械產品註冊情況公告，於2003年到期，現為國食藥監械（進）字2004第2661366號

3. http://investing.businessweek.com/research/stocks/private/snapshot.asp?privcapId=21976039

4. http://www.vsd-vac.com/showproduct.asp?id=61

5. http://www.kcimedical.cn/

6. http://www.kci1.com/AU-ENG/vacfaqs

中國大陸的NPWT發展 3.創傷負壓吸引機器製造廠商

台南市立醫院 外科 游朝慶醫師

以下列出幾家中國大陸自我品牌的創傷負壓吸引機器製造廠商

1. 山東創康生物科技有限公司

山東創康生物科技有限公司的第三代智慧創傷負壓綜合治療儀 http://medilogy.cn/2-products.asp?id=436

山東創康生物科技有限公司的智慧創傷負壓綜合治療儀ZN100
山東創康生物科技有限公司，於2004年在引進美國技術的基礎上，研究開發生產擁有自我智慧財產權的創傷負壓治療系統，現已獲得國家食品藥品監督管理局的SFDA註冊認證。公司網址：http://www.medilogy.com.cn
2.武漢維斯第醫用科技有限公司

武漢維斯第醫用科技有限公司 的維斯第（VSD）專用吸引機
http://www.vsd-vac.com/showproduct.asp?id=60
2004年在宋九宏董事長的帶領下武漢維斯第醫用科技有限公司聯合多家高等院校和科技研究所研製出VSD技術專用的維斯第敷料，為學界最著名的廠商
3. 山東威高醫療器材公司

山東威高醫療器材公司的微電腦創面負壓治療機，在2005年10月份就已經取得負壓引流產品的註冊證http://www.wegonewlife.com/cn/productshow.asp?showid=160

山東威高醫療器材公司的手動負壓吸引系統，利用真空罐的原理，可提供-400mmHg的負壓，構造簡單，不需電源，降低患者經濟負擔
http://www.wegonewlife.com/cn/productshow.asp?showid=161
筆者曰此方法為我看過最簡單好用又便宜的負壓吸引設備，不過缺點為無法承受持續的小漏氣，故不適合用於不規則易漏氣的傷口，如足部
4. 福州華爾瑞醫療設備有限公司

福州華爾瑞醫療設備有限公司的創傷負壓引流系統NPS-2000（B型）http://forek1.508net.com/chanpin/itemid-108573.shtml
5. 廣東省醫藥進出口公司

廣東省醫藥進出口公司2009年推出『雙靈智慧負壓創面引流裝置』
http://www.gpiec.com.cn/zh-CN/index.php
6. 北京安達勤醫療科技有限公司
百多安負壓引流套裝的必備組成部分

北京安達勤醫療科技有限公司百多安負壓引流套裝
負壓創傷治療只有在-80mg -120mg之間才能達到良好的效
果，利於各組織再生和肉芽生長，加速創面癒合過程，負壓源吸引機是隨著耗材定量配送，是不收取費用的
http://www.act-china.net/baiduoan-fuyafengbiyinliutaozhuang/31/