HydroClean在台灣

   1873年Paul Hartmann公司利用Victor von Bruns維克托•馮•布魯斯教授發明的脫脂技術開始生產脫脂藥綿，一種從棉花去除油脂的方法，從而使材料吸收更多的液體。隔年，李斯特寫了一封信告訴Paul Sr. Hartmann老保羅•赫曼如何利用石炭酸消毒劑製作無菌傷口敷料的方法，Paul Hartmann公司便開始大量製造紗布敷料。一戰和二戰中，該公司都是德軍醫療救護裝備的供應商1。
    1993年，Hartmann集團收購了位於瑞士的Internationale Verbandstoff Fabrik (IVF)公司的60％的股本，並將之改名為 IVF Hartmann AG，這家公司於1993年申請歐洲專利EP0594034A1「Plastically-deformable compress可塑型的敷料」，並於1995年以TenderWet®產品問世，這創新的傷口敷料主要是讓傷口保持濕潤環境，其美國專利號碼為US06,169,223，於1999年2月8日申請。是一種新型互動式傷口清潔敷料。其外層是一種疏水的聚丙烯（Polypropylene，簡稱PP）人造纖維紡織材料，不粘傷口，核心部分為高吸收性類似尿片跟衛生棉的聚丙稀酸聚酯(superabsorbent polyacrylate polymers (SAP))，經林格氏液Ringer活化啟動後，SAP對蛋白類物質具有極高的親和力，可主動吸收傷口富含蛋白的滲液及壞死組織。通過互動式清洗rinse及自體清創autolytic debridement，其專利性的SAP內芯，能將壞死組織及皮膚表層中的病菌從傷口移除，並牢固依附在傷口敷料墊，以及可抑制基質金屬蛋白酶（MMP），由此再次激活慢性傷口中停滯的癒合過程，為弱酸性(pH5.5) 可抑制細菌的滋生，目前全球尚無同類產品。教科書上是以其成分將之歸類為polyacrylate(PA) dressing聚丙烯酸酯敷料2，而非hydrogel類。有教科書則是稱為isotonic dressing3，原廠則是於2016年後自稱為Hydro-responsive wound dressing(HRWD)4。

從『褥瘡』到『壓力性損傷』的名稱歷史演變

 游朝慶醫師

   我們現在所稱呼的壓瘡，它現在的英文名稱是：Pressure Injury，過去的叫法是：Pressure sore, pressure ulcer更早則普遍稱為bed-sore, decubitus ulcer。如南丁格爾Florence Nightingale於1895年曾寫下 “If he has a bedsore, it's generally not the fault of the disease, but of the nursing.” 「如果病人有褥瘡，這不是疾病的問題，這是護理的問題」¹，在那個年代，還不清楚褥瘡的真正原因及治療，連發現”Charcot foot”的有名神經學大師Jean-Martin Charcot(1825–1893)，也還認為褥瘡的病因是由於中樞神經損傷導致，他發現他的躺床患者，一旦於背部或臀部發生了黑色壞死的褥瘡，沒多久就會死亡，並因而發明” 死亡前兆的褥瘡 decubitus ominosus”這名詞²。

一直到二次世界大戰之後，人們才發現翻身可以有效預防壓瘡³，之後才漸漸發現壓力(pressure)是造成褥瘡的主因壓瘡是身體骨頭突出處，因為受到重壓，剪力或摩擦，而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損因此醫學上才漸漸將褥瘡(bedsore)改成為壓瘡⁴ (pressure ulcer ，而英國人則較喜歡使用pressure sore)，在90年代經由美國國家壓瘡諮詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)）與美國健康照顧政策與研究機構AHCPR的大力推廣之後，再經由歐洲壓瘡諮詢委員會EPUAP也認可壓瘡的定義：『壓瘡是身體骨頭突出處，因為受到重壓，剪力或摩擦，而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損』⁵，壓瘡(pressure ulcer)這個字終於在20世紀即將結束時，為大家所公認。於是中文的褥瘡也漸漸被『壓瘡』所取代。一直到2016年NPUAP又因某些壓瘡的皮膚是完整的，不能稱為ulcer，故重新命名將pressure ulcer改為pressure injury⁶。

  海峽對岸的大陸國卻在2016年馬上改稱呼為『壓力性損傷』，而台灣似乎是在2017年台灣傷口造口及失禁護理學會組成專案小組，決議將『壓瘡』改名為『壓力性損傷』，並於「榮總護理」發表後⁷，『壓力性損傷』就出現在台灣各醫學會及護理學會。2019年，NPUAP也改名稱為NPIAP⁸。然而，日本一直都是『日本褥瘡学会』⁹，歐洲EPUAP也沒改，英國的健保署（National Health Service，NHS）也仍然說pressure ulcer¹⁰，就連EPUAP和NPIAP於2019年共同合編的治療指引的名稱也是妥協地將pressure ulcer及pressure injury並列:”The 2019 International Clinical Practice Guideline for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries”¹¹。

故是否要將pressure ulcer統一改為pressure injury，至少以英國為主的EPUAP至今未同意，而日本『日本褥瘡学会』雖然同意採用pressure injury這名詞，但日文的翻譯，卻仍然是『褥瘡』。而台灣呢？

 

1.         Nightingale F: Notes on nursing: what it is and what it is not. Philadelphia: Lippincott, 1859.

2.         Levine JM. Historical perspective on pressure ulcer: The decubitus ominosus of Jean-Martin Charcot. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1248–51

3.         有一成的壓瘡靠翻身無法預防，https://woundmaster.blogspot.com/2012/08/blog-post.html

4.         壓瘡定性評估方法。Shea，https://woundmaster.blogspot.com/2010/03/shea.html

5.         壓瘡定性評估方法。NPUAP ＆ AHCPR ＆ International NPUAP-EPUAP，https://woundmaster.blogspot.com/2010/03/npuap-ahcpr-international-npuap-epuap.html

6.         『壓瘡』已被重新命名為『壓傷』 https://woundmaster.blogspot.com/2016/05/blog-post.html

7.         許美玉、于博芮、蕭晴文、趙慧玲（2017）・壓瘡名詞與分級系統變革(Changes to the Staging and Definitions of Pressure Ulcer)・榮總護理，34(2)，110-117。doi:10.6142/VGHN.34.2.11, https://www.airitilibrary.com/Publication/alDetailedMesh?docid=02584727-201706-201706280003-201706280003-110-117#References

8.         NPUAP Name Change Announcement, Friday, November 8, 2019，https://npiap.com/news/477287/NPUAP-Name-Change-Announcement-.htm

9.         日本褥瘡学会homepage，http://www.jspu.org/

10.     https://www.nhs.uk/conditions/pressure-sores/

11.     https://www.epuap.org/pu-guidelines/

台語的『壓瘡』該怎麼念

 

游朝慶醫師

    台語的壓瘡，應該念為硩（teh）瘡(tshng)^1,2，《閩漢典》：「硩：壓扁。」

   若是將當今流行的『壓力性損傷』直翻台語念，則會讓人想到因壓力過大導致的身體傷害。

   台語的硩卻不會有『心理壓力』的意思令人誤解，有些人唸成硩（teh）傷（siong），卻可能是跌倒著傷（受傷）的意思…

1.         https://www.youtube.com/watch?v=CRdq8hVp4S4

2.         https://www.youtube.com/watch?v=g6Ult4Q3OyU

『壓瘡』還是『壓力性損傷』？

 

游朝慶醫師

    最近幾年，傷口的研討會多了一個新名詞『壓力性損傷』，一開始著實讓人摸不到這是甚麼病，看了英文，pressure injury，才發現這『壓力性損傷』是從英文直翻過來的，而且還是對岸的大陸所翻譯的，四年前，在台灣我可是最早發現pressure injury，並將之命名為『壓傷』¹，但沒人理我，我是覺得「壓力性」聽起來比較像是心理的壓力，如壓力性潰瘍stress ulcer，指的是心身理受到壓力，而導致的消化性潰瘍peptic ulcer，至於「損傷」，則聽起來比較像是因外力導致的受傷，如脊髓損傷、頭部損傷、甚至跌打損傷，漢代《說文解字》就解釋為：「傷，創也」。故這『壓力性損傷』聽起來就是一整個怪。若還是不同意我說的，那你如何用台語去讓南部的長輩了解甚麼是『壓力性損傷』。

      至於中文的『褥瘡』我想應該是從日本傳過來的。在古代，中醫稱褥瘡為蓆瘡(席瘡)，在1604年明朝 申斗垣撰的《外科啟玄》中提到，「席瘡乃久病著床之人，挨擦摩破而成。」²，1742年清朝 吳謙寫的外科心法要訣也提到「蓆瘡乃大病後，久而生眠瘡也，乃皮肉先死，不治。……馬屁勃墊之。」^3,4，中醫所謂的瘡，雖然可以指創傷，潰瘍ulcer，如千瘡百孔、滿目瘡痍，但也包括所有的皮膚病(疔癰疽丹毒痔)及紅腫熱痛等蜂窩性組織炎，如痔瘡、痤瘡、疔瘡就沒有傷口，因此中華文化博大精深，中文字的『瘡』不只能形容有傷口的潰瘍，也能形容沒有傷口的皮膚發炎，故我認為『pressure injury』的中文意思應該還是『壓瘡』，而『壓力性損傷』就還是留給大陸人去叫吧！

 

1.         『壓瘡』已被重新命名為『壓傷』 https://woundmaster.blogspot.com/2016/05/blog-post.html

2.         《外科啟玄》 「蓆瘡乃久病著床之人，挨擦摩破而成。上而背脊，下而尾閭，當用馬屁勃軟襯，庶不致損而又損，晝夜呻吟也。病人但見蓆瘡，死之徵也。」 外科著作。十二卷。明·申斗垣撰。刊于1604年。

3.         《醫宗金鑑‧外科心法要訣》 「蓆瘡乃大病後，久而生眠瘡也，乃皮肉先死，不治。……馬屁勃墊之。」外科心法 清 吳謙 1742年

4.         瘍醫大全 卷三十五 諸瘡部（下）席瘡門主論 - 清代顧世澄著，40卷，成書於1760年

2020年新版CEAP分類方法的更新過程

游朝慶醫師

  慢性靜脈疾病(CVD)的這套CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology)分類方法可以幫助我們瞭解這類疾病的自然史、診斷方法及治療。慢性靜脈疾病的臨床表現在每個人身上都不一樣，故假如沒有一套CVD報告標準（reporting standard），對臨床工作者的彼此溝通及治療指引將會造成很大的困難。為了處理CVD臨床表現的複雜性，一套根據靜脈病理、臨床表現及病程的標準化分類系統CEAP於1996年被發表出來，並於2004年做過一次修正1,2。然而隨著對CVD的認識更多，以及CEAP被許多相關業者所採用後漸漸產生了一些問題，促成了這次CEAP的改版更新。

CEAP的歷史

    第一個被廣泛使用的靜脈疾病分類方法是Widmer3於1978年根據CVD的病程將之分為3個時期（表1），雖然這方法是一大進步，然而Widmer system在第一期及第二期間缺乏特異性，造成再現性reproducibility及臨床可用性的限制。

表1. Widmer Classification for assessment of chronic venous insufficiency

   1980年Partsch4在原來的分類系統上增加了受影響的下肢靜脈解剖學位置－如是否侵犯到淺層靜脈、穿透支及深層靜脈。以及客觀的測量，如測量腳的體積以及行走時的靜脈壓5，還好這方法在當時並不被廣泛採用。1985年，Sytchey6將Partsch建議的檢查改為使用都卜勒超音波，這方法日後被證實在確認病理學上的逆流reflux或阻塞occlusion更好用。同一年，Pierchalla及Tronier7改進了之前Olivier及Merien8在病理學上的定義，並倡導再增加區分原發性及續發性（如阻塞後）病因。

2020年版最新的CEAP慢性靜脈病變分類

 游朝慶醫師

     對於靜脈曲張或者其他慢性靜脈疾病，最常被大家使用及公認的是CEAP分類方法，雖然大多數醫師只使用其中的C分類。而這於1996年被發表出來，並只於2004年做過一次修正的CEAP分類，於今(2020)年2月做了新的修正。

    首先是”C分類”，其只有補充三項，將「C_2r靜脈曲張治療後復發」及「C_6r靜脈潰瘍癒合後復發」獨立出來以強調其重要性，並將以前列於「C₁位於腳踝處的靜脈擴張」(圖1)升級到C_4c以表示這類狀況很容易會形成潰瘍(表1)。

“C” Class	Description描述
C0	No visible or palpable signs of venous disease
C1	Telangiectasias or reticular veins
C2	Varicose veins
C2r	Recurrent varicose veins靜脈曲張治療後復發
C3	Edema
C4	Changes in skin and subcutaneous tissue secondary to chronic venous disease
C4a	Pigmentation or eczema
C4b	Lipodermatosclerosis or atrophie blanche
C4c	Corona phlebectatica冠狀靜脈擴張
C5	Healed
C6	Active venous ulcer
C6r	Recurrent active venous ulcer靜脈性潰瘍癒合後復發

表1. “C” clinical Class臨床分類，紅色部分為新增

圖1. Corona phlebectatica冠狀靜脈擴張，腳踝及足部的皮內靜脈擴張

     其次是”E” etiologic class病因分類，原先只分先天性congenital、原發性primary、續發性secondary及找不到病因n，現在將Es續發性secondary進一步細分為血管內續發因素Esi及血管外續發因素Ese(表2)。血管內續發因素Esi指的是任何導致靜脈瓣膜或靜脈壁損傷的血管內因素，如DVT，創傷性動靜脈廔管，原發性靜脈內肉瘤sarcoma，或其他靜脈管內的變化。而血管外續發因素Ese指的是沒有靜脈瓣膜或靜脈壁損傷，但由於局部或全身的狀況而影響了靜脈動力學（如肥胖、鬱血性心臟衰竭，nutcracker syndrome及盆腔静脈淤血造成)，以及由於腫塊效應導致的外在壓迫（如血管外腫瘤，及局部纖維化，如後腹腔纖維化），或肌肉幫浦因活動異常而失能（如偏癱、關節炎、長期不活動、粘連性踝關節囊炎frozen ankle、長期久坐）

“E” Class	Description
Ep	Primary
Es	Secondary
Esi	Secondary – Intravenous血管內續發因素
Ese	Secondary – Extravenous血管外續發因素
Ec	Congenital
En	No cause identified

表2. “E” etiologic class病因分類，紅色部分為新增

     接著在”A” anatomic解剖分類方面，原則上沒有變動，只是在高級CEAP解剖分類中原本是以數字分類來表示各個靜脈節段位置，現在則直接以各靜脈節段的英文縮寫來表示(表3)，但由於我們一般只描述到淺層superficial靜脈、深層deep靜脈及穿透支perforator靜脈，故對於A分類的變動對於我們應該無感。

“A” Class	Description
Numbers數字1-18	Abbreviations英文縮寫
As	淺層superficial靜脈
Ad	深層deep靜脈
Ap	穿透支perforator靜脈

表3. ”A” anatomic解剖分類

     最後是“P” Pathophysiologic病理生理分類，這一項沒變(表4)。

“P” Class	Description
	No changes
Pr	reflux逆流
Po	obstruction阻塞
Pr,o	reflux and obstruction逆流及阻塞
Pn	no venous pathophysiology無靜脈問題

表4. “P” Pathophysiologic病理生理分類

Lurie F, Passman M, Meisner M, CEAP classification system and reporting standard, revision 2020, J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020 Feb 26. pii: S2213-333X(20)30063-9. doi: 10.1016/j.jvsv.2019.12.075