凍甲的外科治療（二） Heifetz甲母切除術(1937)

安南醫院  游朝慶醫師

   Heifetz於1937年改良Winograd的方法¹，在這篇多達18頁的文章中，Heifetz提出了目前被最多人引用以及令他成名的海飛茲分期Heifetz stage，這種分期是方便為了治療的選擇，在第一期（early inflammation of the nail-wall）只需要保守治療，到第二期(period of drainage)，則再向患者解釋開刀的風險、復發、需請假，無法保證保守治療的療效等，由患者決定是否要開刀還是採取保守治療，而第三期（period of granulations）則就只能接受開刀。
   他並且review了90篇文獻並分析各作者的處理方法，對於當時的軟組織切除術（如Cotting、Ney）他認為是半保守性治療(Quasi-conservative treatment)，往往需要3-6星期來癒合，高復發率、導致的疤痕會引起惱人的疼痛、不易止血等，雖然說軟組織之前一直被認為是嵌甲的根源，然而直接治療軟組織的效果總無法令人滿意。

凍甲的外科治療（二）外科甲母切除術 Surgical Matricectomy

安南醫院  游朝慶醫師

Winograd甲母切除術（1929）

    1929年的美國的podiatrist足醫師Winograd根據Quénu的學說，認為甲母是凍甲的『魔戒』，最早強調同時切掉甲床及甲母的重要性，改良傳統的Watson-Cheyne operation，認為不需要切那麼大，根據其原文翻譯：『從近甲壁上切一小刀直到趾甲，接著將發炎肥厚的側甲壁撥開但保留不需切，直到整個趾甲邊緣露出，距離趾甲邊緣約1/8到1/4吋距離用小尖剪刀將趾甲切開直到甲根，拔掉趾甲，接著用刮匙用力將甲母及甲床刮掉，以避免復發，接著塗上藥膏及凡士林紗布，每天換藥。為避免術後發生腫、流湯，建議在術前幾天開始每天以熱水泡腳。¹』 就這樣？結束了？沒有將甲床楔形切除切到骨頭？沒錯，發表於1923年有名的Winograd operation（如下圖1），其方法就只是這樣，並沒有切掉甲母及甲床，只是用刮的，只是說他在文章的第一頁先介紹傳統的楔狀切除方法，其會從近甲壁及甲上皮開始往外側切到指尖的甲下皮，並切下一大塊V形發炎、肥厚的側甲壁，接著再拔下部分嵌入的趾甲及用刮杓去刮下甲母，最後讓傷口保持開放，病人會承受2-4周的痛苦，且之後外觀會很醜，這方法Winograd稱為『usual operation』，而Winograd是要改良這種方法。在1936年Winograd發表統計說可將復發率降到15％²。

關於『Emmert plasty』手術名稱的由來

安南醫院  游朝慶 醫師

   我一直有個疑問，是否在使用德語比使用法語更容易被歐洲人所接受，以及難道說von Dr. Friedrich Carl Emmert(1812-1903)真是一個竊取別人知識然後掛上自己的名號來博取名聲的人嗎？我google了好多資料，對於第一個問題，在那當時雖然德語、法語及英語是當時醫學國際會議上並列的國際語言，然而德國醫學的發達，也使得參加醫學國際會議的德語區學者人數不僅眾多，出席的學者也相當被重視，故使用德語發表的確比較容易被廣為宣傳，當時日本正值明治維新的時期（1860年代），也是普遍以德語來學習西方的醫學。所以宣傳一件東西，在適當的時期使用適當的語言是很重要的，如在二次世界大戰之後，英語就成了強勢語
   然而對於第二個問題，從英文搜尋到的資料不多，講的就只是第一段的內容，其他進一步的資料則都是德文，最有名的就是Rammelt寫的這篇平反的文章¹，認為Baudens應該獲得這種手術的頭銜，而Emmert則應該是趾甲旁軟組織切除術的宣傳者。但最後終於被我找到原因，就聽我慢慢說：

凍甲的外科治療（一） Wedge resection 楔狀切除手術

安南醫院  游朝慶醫師

  在1850年，法國的軍醫Jean Baudens¹對於較嚴重的凍甲首先發表一種方法，將指甲部分拔除，將側甲壁及包括一部份的指甲床施行楔狀切除，切除必須延伸到底層骨膜，並且一整塊拿掉，這種方法日後被統稱為楔狀切除Wedge resection，或lateral onychoplasty。這種方法一開始並沒有將傷口關起來，因為害怕發炎的傷口會導致感染，故會讓傷口開放，長肉芽，做二期癒合（healing by second intention），並非如下圖1般，之後漸漸有人改良，於第二天（或更久之後）消炎後再將傷口延遲縫合。現在的作法都是當天就予以縫合。

『天生妙手』漫畫裡凍甲的趾甲打薄療法

安南醫院  游朝慶 醫師

   在『天生妙手』34集，有描述到輝醫師對於凍甲（卷甲）的一種保守治療，這方法其實在前一篇有提到¹，也就是說早在1719年，就有流傳這一個方法---將趾甲打薄，用說的較慢，直接看漫畫較快：

『天生妙手』漫畫裡凍甲的記憶鋼絲療法

安南醫院  游朝慶 醫師

     在『天生妙手』27集，有描述到輝醫師對於凍甲（卷甲）的一種保守治療，使用一種叫形狀記憶合金的鋼絲¹。