2011年3月17日 星期四

比較三種壓瘡定量評估系統:DESIGN-R, PUSH 3.0, 及BWAT

游朝慶1,陳德忠2,吳建廷2台南市立醫院外科1,行政院衛生署豐原醫院外科2
2011/3/19 1520-1530 2304 教室
    此篇論文為口頭報告,故內容從slide上節錄下來,前面介紹定量方式的部分,進一步介紹,請參考我之前的文章,此篇重點請看結果及結論即可。
 
壓瘡定性評估方法。NPUAP 2007年版壓瘡分期
—第一期:為在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失,但是皮膚尚未破損
—第二期:表皮完全損失及部份真皮損失,表現為一個表淺開放的潰瘍
—第三期:全層皮膚都爛掉,深及皮下組織,甚至到達筋膜但沒有穿透
—第四期:全層皮膚缺損,並暴露出骨頭,韌帶,或肌肉
—深層組織損傷DTI:由於剪力導致皮下組織損傷,使得局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的,或出現充血的水泡
—無法分期的:全層皮膚缺損,並傷口底部被slough或eschar覆蓋,導致無法評估
 
壓瘡的定量分類
—但定性分類只能讓我們瞭解當前的傷口是處於何種狀態,如何預防惡化或者如何治療
—但就研究者而言,我們需要將觀察的各種項目量化,給予不同的權重
—讓同一個傷口在不同時間的進展(progress),以數字量化表現出來
 
定量分類
—PUHP(1999年)
—DESIGN-P(2002年)
—DESIGN-R(2008年)
—SWHT(1997年)
—Sessing Scale (1995年)
—CODED (2000年)
—PUSH 3.0(1998年改良)
—PSST(1992年)
—BWAT (2001年)
—PWAT(2000年)
壓瘡定量評估方法。DESIGN-R
—日本褥瘡學會(Japanese Society of Pressure Ulcers,JSPU)為滿足治療的需要,需要一種工具來評估壓瘡嚴重度,及監控癒合的進度,因此於2002年發展出此工具。
—JSPU於1998年成立,到2007年時,已有5,240位會員,其中有2700名護士,1500位醫師,180位營養專家,170個藥師,75位職能治療師醫師,及60位醫學工程專家。
—於2008年時,又推出修訂版DEDIGN-R,除了深度這一項目分數權重不變,其他6個項目的權重分數均增加,總分最多到66分。
DESIGN-R 2008年版

壓瘡定量評估方法。PUSH3.0 TOOL
—The Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool褥瘡癒合程度3.0工具) 是由美國國家壓瘡諮詢委員會(NPUAP)所發展
—此工具於1997年2月首次被公開在第5屆全國NPUAP大會
PUSH由三個項目所組成,至少一個禮拜評估一次傷口,或當患者整體狀況變差,或當傷口惡化時,其可靠度已被證實,並已廣為全世界所通用。
Length
x
Width
0
0cm2
1
< 0.3 cm2
2
0.3-0.6 cm2
3
0.7-1.0 cm2
4
1.1-2.0 cm2
5
2.1-3.0 cm2 
Sub-score
 6
3.1-4.0 cm2
7
4.1-8.0 cm2
8
8.1-12.0 cm2
9
12.1-24.0 cm2
10 
>24.0 cm2
Exudate
Amount
0
None
1
Light
2
Moderate
3
Heavy
Sub-score
Tissue
Type
0 Closed 
1 Epithelial
Tissue
白色表皮
2 Granulation
Tissue
紅色肉芽
3
Slough
黄色壊死組織
4
Eschar
黒色壊死組織
Sub-score
Total Score
壓瘡定量評估方法。PSST BWAT
PSST(Pressure Sore Status Tool) 褥瘡狀態工具是由芭芭拉博士 (Dr. Barbara Bates-Jensen),於1992年發展出來,用來定量壓瘡傷口癒合的進程,其有十三個項目,各佔1-5分,故總分為13-65分,分數愈高,表示傷口的狀況愈差。
—她在2001年時,把PSST的undermining分數做一些修改,並改名為Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) ,用來評估各種慢性傷口,而不再只限於只能評估壓瘡。
—BWAT 目前已被加拿大傷口學會Wound Care Canada正式拿來當作評估傷口的工具,包括糖尿病足部傷口
1.傷口大小(Size)
1.X  4平方公分
4.潛行深度
1. 沒有
2.X  4-16平方公分
(undermining)
2. 傷口邊緣任何部分潛行傷口深度<2公分。
3.X  16.1-36平方公分
 
3. 50%的潛行傷口深度介於24公分。
4.X  36.1-80平方公分
 
4. 50%的潛行傷口深度介於24公分。
5.X  80平方公分
 
5. 傷口邊緣任何部分潛行深度> 4公分或有隧道。
2.深度
1.皮膚完整但有不褪白的紅印處。
5.壞死組織的型態
1.沒有任何壞死組織。
(depth)
2.表皮或部分真皮破損(破皮、水泡或淺坑等)。
(necrotic tissue)
2.少量不黏附於傷口的黃腐肉(slough) 。
 
3.表皮、真皮或皮下脂肪全損,沒透過筋膜。
 
3.鬆鬆黏附於傷口的黃腐肉(slough)
 
4.壞死組織蓋在傷口無法辨識深度。
 
4.緊附於傷口的黑軟痂(soft eschar) 。
 
5.肌肉、骨頭、關節均受損。
 
5.非常緊附於傷口的黑硬痂(hard eschar)
3.四周邊緣
1.傷口四周輪廓不分明。
6.壞死組織的量
1.沒有
(Edge)
2.四周輪廓分明,邊緣與傷口底部幾乎水平相連。
(amount)
2.少於傷口的25
 
3.四周輪廓分明,傷口底部低於傷口邊緣。
 
3.佔傷口的50-75
 
4.四周輪廓分明,同3. 但邊緣組織硬度介於軟硬之間仍有彈性。
 
4.佔傷口的50-75%(>50<75%)
 
5.四周輪廓分明,四周組織纖維化結痂。
 
5.佔傷口的75-100
7.傷口滲出液的形式
1.沒有或血水
11.傷口周圍組織硬度
1.沒有硬組織
(exudate type)
2.淡血性:淡粉紅
(induration)
2.傷口周圍組織硬度<2公分。
 
3.血清性:透明discharge
 
3 50%傷口周圍組織硬度有2-4公分。
 
4.膿性: 不透明 黃色
 
4. ≧ 50%傷口周圍組織硬度有2-4公分。
 
5.腐敗膿性:有惡臭 黃色
 
5. 傷口周圍組織硬度有>4公分。
8.傷口滲出液的量
1.沒有滲出液
12.肉芽組織
1.皮膚完整/或只是部分皮膚破損的傷口
(exudate amount)
2.很少量
(granulation tissue)
2.75-100%的傷口被鮮紅的肉芽組織填住。
 
3.小量的
 
3.25%及<75的鮮紅的肉芽組織填住。
 
4.中量的
 
4.≦25%的傷口被粉紅/灰紅的肉芽組織填住。
 
5.大量的。
 
5.沒有肉芽組織。
9.傷口周圍的皮膚顏色
1.粉紅/或正常皮膚色。
13.上皮組織增生
1. 100%的皮膚表面被表皮增生所蓋住。
2.鮮紅色/或以指壓時會變白。
(epithelialization)
2. 75-100%的傷口被表皮增生蓋
3./灰白。
 
3. 50<75%的傷口被表皮增生蓋住。
4.深紅/紫紅/紫色/或以指壓時不變白。
 
4. 25<50%的傷口被表皮增生蓋住。
5.黑色。
 
5. <25%的傷口被表皮增生蓋住。
10.傷口周圍組織腫脹情形(edema)
1.沒腫。註:腫壓(pitting edema)
 
總分
2.傷口周圍組織腫脹<4公分(沒有腫壓)
3.傷口周圍組織腫脹≧4公分(沒有腫壓)
4.傷口周圍組織腫脹<4公分(腫壓)
5.傷口周圍組織腫脹≧4公分(腫壓)

試驗設計
—從2010/1 到 2011/2,從台南市立醫院及署立豐原醫院的住院病人篩選出有9位3到4度褥瘡傷口之患者,以NPWT治療3週
—本研究一禮拜換兩次藥,連續三個禮拜,每週由同一位外科醫師評估傷口一次, 並以DESIGN-R, PUSH 3.0, 及BWAT三種方式來評估紀錄。
—分析方法,使用SPSS重複測量的線性混和模型分析(linear mixed model)。
結果:三種定量方式比較


0
1
2
3
4
5
6
BWAT
39.67
37.22
36.22
34.56
33.5
33.25
34.17
DESIGN
43.89
41
37.89
34.67
30.88
30.5
31.67
PUSH
15.11
14.78
14.11
13.89
13.75
13.75
13.5
DESIGN-R

固定效果估計b
參數
估計
標準誤差
df
t
顯著性
95% 信賴區間
下界
上界
截距
43.888889
2.471619
51.000
17.757
.000
38.926906
48.850872
[CD次數=1]
-2.888889
3.495398
51.000
-.826
.412
-9.906192
4.128415
[CD次數=2]
-6.000000
3.495398
51.000
-1.717
.092
-13.017303
1.017303
[CD次數=3]
-9.222222
3.495398
51.000
-2.638
.011
-16.239526
-2.204919
[CD次數=4]
-13.013889
3.602973
51.000
-3.612
.001
-20.247160
-5.780618
[CD次數=5]
-13.388889
3.602973
51.000
-3.716
.001
-20.622160
-6.155618
[CD次數=6]
-12.222222
3.907973
51.000
-3.128
.003
-20.067806
-4.376638
[CD次數=7]
-20.888889
7.815947
51.000
-2.673
.010
-36.580057
-5.197721
[CD次數=9]
0a
0
.
.
.
.
.
a. 由於這個參數重複,所以把它設成零。
b. 依變數:DESIGN .
PUSH 3.0
固定效果估計b
參數
估計
標準誤差
df
t
顯著性
95% 信賴區間
下界
上界
截距
15.111111
.512846
51.000
29.465
.000
14.081529
16.140693
[CD次數=1]
-.333333
.725274
51.000
-.460
.648
-1.789382
1.122716
[CD次數=2]
-1.000000
.725274
51.000
-1.379
.174
-2.456049
.456049
[CD次數=3]
-1.222222
.725274
51.000
-1.685
.098
-2.678271
.233827
[CD次數=4]
-1.361111
.747596
51.000
-1.821
.075
-2.861972
.139750
[CD次數=5]
-1.361111
.747596
51.000
-1.821
.075
-2.861972
.139750
[CD次數=6]
-1.611111
.810881
51.000
-1.987
.052
-3.239023
.016801
[CD次數=9]
0a
0
.
.
.
.
.
a. 由於這個參數重複,所以把它設成零。
b. 依變數:PUSH .
BWAT

固定效果估計b
參數
估計
標準誤差
df
t
顯著性
95% 信賴區間
下界
上界
截距
39.666667
1.753718
51
22.619
.000
36.145931
43.187402
[CD次數=1]
-2.444444
2.480132
51
-.986
.329
-7.423516
2.534628
[CD次數=2]
-3.444444
2.480132
51
-1.389
.171
-8.423516
1.534628
[CD次數=3]
-5.111111
2.480132
51
-2.061
.044
-10.090183
-.132039
[CD次數=4]
-6.166667
2.556461
51
-2.412
.019
-11.298977
-1.034357
[CD次數=5]
-6.416667
2.556461
51
-2.510
.015
-11.548977
-1.284357
[CD次數=6]
-5.500000
2.772871
51
-1.984
.053
-11.066772
.066772
[CD次數=9]
0a
0
.
.
.
.
.
a. 由於這個參數重複,所以把它設成零。
b. 依變數:BWAT BWAT.
結論
—在第三次換藥後,DESIGN-R與PUSH評估的差距就愈來愈大,並有顯著差異
—但DESIGN和BWAT彼此間沒有顯著差異
—BWAT和PUSH彼此間沒有顯著差異
— 也就是說,DESIGN–R的敏感度較高,最差的是PUSH

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