2010年4月1日 星期四

傷口名詞解釋。SLOUGH

豐原醫院 外科 游朝慶醫師

2010/4/1

腐肉SLOUGH

    字義為黃色,軟的,含有水分的壞死組織。其他還有很多翻譯如下:(動)脫落;結痂脫落;蛻皮;蛻;丟棄;使脫落;墊。(名)泥坑、泥潭;道德上的墮落;絕境;沼澤#蛇蛻下的皮;壞死組織、腐肉;丟棄的事物;腐痂...。而國立編譯館翻為腐肉。

    有三種成分,其一為壞死性及死亡組織或發炎細胞分泌物存留在傷口床中,或其二為皮下脂肪死亡的壞死組織,看起來為鬆散的、黃色黏稠,或其三是肌肉組織破壞的壞死組織,表現為頑強的、黃色黏稠(Copper,2000)。

    一般其外觀顏色是白色、米黃色、黃色或鐵鏽色,性質若沒感染時是乾、硬、生蛋白色(dry slough),若有細菌感染時,則性質是黏稠的,像強力膠似或潮濕狀(wet slough),腐肉的成分通常包含纖維蛋白、細菌、細胞殘骸、白血球及滲液。常翻譯為腐肉,也有人稱為腐痂或腐皮。

    WOCN定義Slough為Soft moist avascular (devitalized) tissue; may be white, yellow, tan,grey or green; may be loose or firmly adherent.專指第二及第三種狀況,和eschar的區分在於顏色不同

   下圖為一有wet slough的sacral pressure ulcer,其為壞死的脂肪組織,伴隨著感染

image

   至於dry slough照片可參考上一節中第二張照片,其為沒有感染的脂肪組織壞死。

image

   上面的圖很容易瞭解,但有些作者認為黑色乾的就是eschar,黃色濕的就是slough,其兩者間的界線不很明顯,slough若乾掉則會形成eschar。

   我則認為eschar應包含真皮層的壞死組織,沒有感染乾乾的是dry eschar,有感染濕濕的為wet eschar,slough則包含壞死的脂肪組織或肌肉組織,肌肉組織壞死時顏色不是黃色,而是暗紅色到黑色,沒有感染乾乾的是dry slough,有感染濕濕的為wet slough。

    在上述成分第一種情況,如下圖中傷口床上覆蓋著一層白白半透明狀黃色的薄膜,這個我們也叫它slough,但這個和上面那張圖比起來,明顯是不一樣的東西,而且下圖中的物質並不是肉,怎麼翻譯成腐肉呢

image

    上圖其實還有另一個名字叫做fibrinous slough或fibrin血纖維蛋白,yellow slough fibrin,fibrin coatings and thin necrotic layers,ulceration with the fibrin layer,成分為壞死組織或發炎細胞的分泌物,WOCN定義為Scab, A crust of dried blood and serum.其覆蓋在傷口上沒被分解,會阻礙氧氣及養分運送,抑制細胞廢物排除。沒被分解的血纖維蛋白常呈現類似黃褐色的皮革或皮或膜(fibrin peel)覆蓋在傷口上,須清除促進傷口癒合。

    近年來流行傷口床準備(Wound Bed Preparation)這個理論,裡面有提到一個名詞『壞死屏障』necrotic burden,其為由壞死組織,過多滲出液(分泌物)及細菌組成,若其堆積在傷口床上,會延長發炎反應,阻礙傷口收縮,以及上皮化。此時,清創debridement就成為傷口床準備的重要的第一步。

    還有biofilm這個字也和slough有相關

從(http://blog.yam.com/hoshi3350722/article/14108283)網路查過中文的意義

解釋一

生物膜(biofilm)是由多醣體及蛋白質產生的細胞外聚合體。其需要在水性的環境中形成及可以黏著的表面。常見的有綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、退伍軍人菌,甚至霍亂弧菌也會形成。侵入性的器材(如血管導管、人工關節)、水系統、殺菌裝置、潛在疾病(如糖尿病、骨髓炎、囊狀纖維性支氣管炎、結石)皆會給予生物膜形成有利的環境。要根除此感染必須移除聚集的表面。當一完整的抗生素的治療後,若是有一個持續的病灶,造成治療失敗或是復發,必須考慮到生物膜的存在。找到消滅生物膜的方法,及預防生物膜引發的併發症,是最重要的目標。
解釋二
所謂的「生物膜(biofilm)」就是微生物在固液交界的固體表面上所形成的群落(com-munities),由微生物細胞及其分泌的胞外聚合物所組成,在自然環境中,微生物隨機地接觸到固體表面而附著,再藉由流體中所含的養分進行生長並分泌胞外物質(extra-cellular polymeric substance or extracellular polysaccharides, EPS)因而加強形成微生物的群落,即肉眼所見的一層薄膜,這層具有黏性的薄膜便是我們所說的生物膜。
總之他在生態上的重要性:

生物膜對微生物的保護作用主要為幫助菌體在固體表面附著、減緩外來物之滲透、和抵抗乾燥等,以及幫助微生物在不良的環境下存活。

下圖是另一個網路新聞的照片:

image

居家飲水常見的汙染來源為「生物膜」,黃稠黏膩的「生物膜」發生於居家水塔、水管、甚至是水龍頭的管壁,上面堆積著各種微生物、病原體。

再下面這個圖是國外網站上借用來的,從最下面的示意圖來看,biofilm生物膜是覆蓋在細菌及壞死組織上面薄薄的一層膜,用來防止抗生素或藥物進入,因此他可以是slough的外衣,是slough的一部份,卻不能用來代替slough這個詞,此外slough大多是濕軟的,易被清除的,但biofilm外表則是乾的,薄薄的,對外用藥物有抗性,若biofilm單獨和細菌存在且沒有壞死組織時,則看起來比較像是斑,常見的是牙菌斑。

image

1.Cooper DM. Assessment, measurement and evaluation: their pivotal roles in wound healing. In: Bryant RA, editor. Acute and Chronic Wounds: Nursing Management. St Louis, MO: Mosby, 2000.

傷口名詞解釋。ESCHAR

豐原醫院 外科 游朝慶醫師

2010/4/1

    在剛開始學習傷口照顧時,還沒有累積足夠臨床照顧經驗前,感到最困難的是書上所用的一些描述傷口的名詞,如slough, eschar, undermining, pocket等,有鑑於此,為使許多新進護理醫療人員能早一點進入這個傷口領域,我覺得先做名詞解釋是有必要的,首先先介紹:

ESCHAR 痂皮,焦痂

    字義為乾燥,硬的壞死組織。翻譯為痂皮或焦痂。其為一壞死性如皮革狀的組織覆蓋在傷口表面,是脫水的壞死組織,由死的膠原細胞所形成,原因為全皮層組織損傷,其顏色大多為黑色也可以是棕色或棕褐色,性質若較乾則是堅硬(dry eschar)或是含有水分或合併細菌感染則較柔軟(wet eschar)

    WOCN定義Eschar為Black or brown necrotic, devitalized tissue; tissue can be loose or firmly adherent, hard, soft, dry or wet.

Dry eschar如下圖,這是在小腿上的傷口,黑黑乾乾的(black wound),因為缺血壞死而形成

image

將痂皮清掉後,就露出下面的黃色組織,此為dry slough,在下一節會提到

image

這是在薦骨部位的壓瘡,濕濕軟軟黑黑的,則是wet eschar

image

此張圖則為dry eschar合併wet slough

image

看完上面幾張照片應該對eschar有些概念了,但此痂皮和一般我們受傷後產生的結痂有什麼不同呢?

    結痂英文為incrustation, scab, crust,其意思為傷口表面被血液、滲出液及壞死組織構成的乾燥黑褐色硬痂覆蓋,癒合過程就在痂下進行,稱為痂下癒合(healing under scab),進行上皮化後,讓痂皮自然脫落(slough off)。若傷口為表淺的,可以放任傷口結痂,不會有疤痕,且較好照顧,但若為較深的傷口,一般為超過2mm深,傷及真皮,此時若結痂,傷口較會產生疤痕,且有時會妨礙傷口的觀察,可能痂皮裡面產生膿瘍或血腫都不知道(俗稱金包銀),此時的傷口建議需要清創,讓傷口先長肉(肉芽組織),再接著過皮會比較安全。但若患者本身的自我照顧不足,對傷口不關心,則要不是明顯有臭味或流湯等感染現象,否則保守治療會對這種患者而言較好照顧。另一種特殊的狀況是若是乾黑痂皮發現在足跟位置,美國壓瘡諮詢小組NPUAP在最新一版(2007年版)的壓瘡分類中就特別強調在腳跟的『穩定痂皮』stable eschar(乾的,緊密的,完整的,沒有紅或變動的),可提供『身體自然的生物屏障』"the body's natural (biological) cover",絕對不可以去清除should not be removed。因為在腳跟,死痂皮下面就是循環不好的脂肪或韌帶,沒有肌肉,若清掉痂皮後,這些組織不容易得到養分供應而逐漸壞死,並很容易感染,接著就是骨頭露出,然後壞死,感染,很容易就進展到需要膝下截肢(BK, Below Knee amputation),因此若沒有很好的把握,若除非感染,不要輕易嘗試去清掉足跟的痂皮。

    而至於3度燒傷導致的eschar呢,英文同樣都是eschar,但其為全層皮膚因為熱傷害而導致蛋白質變性而產生的凝固狀壞死coagulation necrosis,其皮膚傷口顏色不一定會是黑的,大多是蒼白,沒有血色,往往需要做到escharectomy痂皮切開手術。如下面兩圖(第二圖取自網路google)

image

image

而關於黑色痂皮,有時我們也會描述為gangrene壞疽,這和eschar有不同嗎?

    Gangrene,源自於血管疾病、感染、或外傷等原因,當血流不足以供應組織的需求而造成組織死亡後,便會形成壞疽。壞疽可發生在身體的任何一個部份,但最常出現在肢端(如手指、腳趾)血流供應較少處。病灶會發黑、發冷且麻木沒有感覺。 Eschar則可能是由燒傷,腐蝕,蟲咬,或缺血壞死引起,所以eschar的定義較廣,不一定是由gangrene引起。

2010年3月31日 星期三

壓瘡定性評估方法。顏色分類Color Classification

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

  • 傷口癒合過程可以被分類為四種顏色
  • 以臨床照顧而言,以顏色分為四期,黑色及黃色為清創感染期,紅色為養肉期,白(粉紅)色為養皮期
  • Cuzzell JZ, The new RYB color code. American Journal of Nursing, 10, 1342-1346.
  • 最早沒有分白(粉紅)色,稱為RYB分類系統

    雖然上面列出了好幾種分類方法,然而這些都需要經過訓練或者曾經經驗,然而在現今,許多傷口都在家照顧,或透過遠距諮詢,因此這種簡單的顏色分類方法RYB system就在1988年由Marion Laboratories藥廠(現在的Marion Merrell Dow)由歐洲引進美國,並由Janice Z. Cuzzell在American Journal of Nursing發表出來,稱為Cuzzell的顏色評估。使用方法為,50% red,25% black,25% yellow,Hellgren and Vincent於1993年又補充一個顏色pink,用來代表上皮化的時期,但這個顏色臨床上都習慣稱呼為白色,較好記(福井の分類:黑、黃、赤、白)。由於這種顏色分類很簡單易懂,也可使用在任何慢性傷口及次級癒合傷口,雖然仍然需要其它的描述補充,如大小,深度,滲液,這方法仍是世界上使用最普遍的方法之一。

-Red: granulation tissue (pink), not all red wounds are healthy....

-Yellow: yellow necrosis, fibrin, exudate, or slough, (whitish yellow, creamy yellow, yellowish green, beige)...

-Black: eschar (necrotic tissue)....

-Pink: proposed by Hellgren and Vincent to classify the wounds at the re-epithelialization stage.

-Other:Arnqvist et al. added another class that contained the undesired reflections in the glossy parts of the wound, which are almost entirely white in the image....

clip_image001

黑色Black

  • 黑痂皮在傷口表面,皮膚及皮下組織皆為壞死

clip_image003

黃色Yellow

  • 黃色壞死組織,不良的肉芽組織,在痂皮去除後會有膿瘍出現
  • 感染的危險性主要由於大量的滲出液

clip_image005

紅色Red

  • 壞死組織及不良的肉芽組織已被去除,留下好的肉芽組織

clip_image007

白色White

  • 在肉芽組織填滿傷口凹陷後,上皮化就在傷口周圍開始
  • 這表皮和周圍皮膚比起來是相對較白的

clip_image009

參考資料

1. Cuzzell JZ. The new RYB color code: next time you assess an open wound, remember to protect red, cleanse yellow, and debride black. Am J Nurs. 1988:88(10):1342–1346.

2. Krasner D. Wound care: how to use the red-yellow-black system. Am J Nurs. 1995:95(5):44–47.

3. Hellgren L, Vincent J (1993) Evaluation techniques for the assessment of wound healing . In: Westerhof W(ed). Leg ulcers: diagnosis and treatment.Elservier Science publishers, pp381-4

圖取自福井基成:褥創治療マニュアル,照林社,東京,1993

壓瘡定性評估方法。NPUAP 2007年版壓瘡分期

2010/3/31
衛生署豐原醫院 外科
游朝慶
Pressure Ulcer Stage
Stage I第一期
舊定義
  • 和周邊皮膚或對側皮膚比起來,其完整的皮膚上有可觀察到和重壓有關的變化,包括溫度,堅實度,或感覺。其傷口在淺色皮膚上看起來是持續地紅,但在顏色較深的皮膚上,顏色可能看起來是紅,藍或紫色。
新定義
  • 為在完整的皮膚上給予指壓時紅斑不會消失,但是皮膚尚未破損,通常位於骨頭突出處,這是皮膚潰瘍的先前表徵。
  • 在顏色較深的皮膚上可能不容易偵測,若局部顏色和周圍皮膚不一樣時就需注意。
  • 注意:此部位可能摸起來會痛,硬,熱,冰等和周圍皮膚不一樣的感覺,在皮膚顏色較深的患者可註明為可能遭受傷害(at risk)的人。
補充:
  • 此新定義再度強調皮膚是完整的,但看起來有一些改變,如顏色,感覺等
舊定義
[A]n observable, pressure-related alteration of intact skin whose indicators as compared to the adjacent or opposite area on the body may include changes in one or more of the following: skin temperature…, tissue consistency…, and/or sensation….
The ulcer appears as a defined area of persistent redness in lightly pigmented skin, whereas in darker tones, the ulcer may appear with persistent red, blue, or purple hues.
新定義
Intact skin with non-blanchable redness of a localized area usually over a bony prominence. Darkly pigmented skin may not have visible blanching; its color may differ from the surrounding area.
clip_image002

Further description:
The area may be painful, firm, soft, warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Stage I may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. May indicate “at risk” persons (a heralding sign of risk).
clip_image004
clip_image006


Stage II第二期
舊定義
  • 部份皮膚損傷,傷及表皮或真皮。這種潰瘍是表淺的,外表看起來像擦傷、起水泡、或淺的凹陷。
  • 傷口基部呈潮濕粉紅,會有疼痛感。有時會呈現水泡性傷口。
新定義
  • 表皮完全損失及部份真皮損失,表現為一個表淺開放的潰瘍,傷口底部傷口底部是紅或粉紅的,沒有腐肉,也可以表現為充滿漿液完整沒破,或破掉的水泡
  • 注意:傷口底部是發亮或乾的,沒有腐肉,或瘀傷
  • 此時期不該被用來描述撕裂商,燒傷,尿布疹,浸潤或擦傷
  • *瘀傷有可能是疑深層組織損傷 suspected deep tissue injury
補充:
    『淺的凹陷』會讓許多照顧者輕估三度為二度壓瘡,實際上,表皮只有1mm,而真皮層平均只有2mm深,因此二度壓瘡是非常淺的,一旦傷口看起來有凹陷,往往已經是吃到皮下組織,屬於三度壓瘡,因此新的定義將『淺的凹陷』改為『表淺開放的潰瘍』。新的定義並且強調二度壓瘡不該出現腐肉,以及水泡無論破掉與否都算是二度壓瘡,如有瘀傷,則可能會同時存在深層組織損傷,此定義並且排除一些人為的擦傷,抓傷,尿布疹等皮膚損傷
舊定義
Partial thickness skin loss involving epidermis, dermis, or both. The ulcer is superficial and presents clinically as an abrasion, blister, or shallow crater.
新定義
Partial thickness loss of dermis presenting as a shallow open ulcer with a red/pink wound bed, without slough. May also present as an intact or open/ruptured serum-filled blister.
Further description:
Presents as a shiny or dry shallow ulcer without slough or bruising.* This stage should not be used to describe skin tears, tape burns, perineal dermatitis, maceration or excoriation. *Bruising indicates suspected deep tissue injury.
clip_image007
clip_image009clip_image011


Stage III第三期
舊定義:
  • 全層皮膚都爛掉,深及皮下組織,甚至到達筋膜但沒有穿透,可看到脂肪組織,但看不到肌肉,骨頭,韌帶。
  • 這種潰瘍臨床上看起來像深的凹陷,可能挖入臨近的皮膚。
新定義:
  • 全層皮膚缺損,可看到皮下脂肪,但肌肉,骨頭,韌帶沒有被暴露出來,會出現腐肉,但不阻礙傷口深度的觀察,可以有口袋或隧道形成
  • 注意:在不同解剖位置,其深度會不一樣。在鼻樑,耳朵,後腦杓,腳踝等處沒有皮下脂肪,其三度壓瘡可以非常淺,在脂肪很多的部位,則可能會很深,骨頭及韌帶是不可被看到或摸到。
補充:
  • 新的定義強調全層皮膚缺損,所以已穿過真皮層,傷及皮下脂肪組織,但筋膜仍是完整,故不會看到肌肉,骨頭,韌帶組織
  • 傷口基部不痛。
舊定義:
Full thickness skin loss involving damage to, or necrosis of, subcutaneous tissue that may extend down to, but not through, underlying fascia. The ulcer presents clinically as a deep crater with or without undermining of adjacent tissue. 5
新定義:
Full thickness skin loss. Subcutaneous fat may be visible but bone, tendon or muscle are not exposed. Slough may be present but does not obscure the depth of tissue loss. May include undermining and tunneling.
Further description:
The depth of a stage III pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus don’t have subcutaneous tissue and stage III ulcers can be shallow. In contrast, areas of significant adiposity can develop extremely deep stage III pressure ulcers. Bone/tendon is not visible or directly palpable.
clip_image012
clip_image014
Stage IV第四期
舊定義:
  • 大範圍的全層皮膚和組織潰爛,組織破壞可能深及肌肉、骨頭、或支持性的結構(例如肌腱或關節囊)。
新定義:
  • 全層皮膚缺損,並暴露出骨頭,韌帶,或肌肉,在傷口床上或可見到腐肉或痂皮,通常會有口袋及隧道
注意:在不同解剖位置,其深度會不一樣。在鼻樑,耳朵,後腦杓,腳踝等處沒有皮下脂肪,其壓瘡可以非常淺,四級壓瘡已吃到肌肉,或其支持組織(如筋膜,韌帶,及關節腔)而可能導致骨髓炎,骨頭及韌帶是可被看到或摸到。
補充:
  • 新的定義強調已看到肌肉,骨頭,韌帶組織,常常可看到口袋及隧道,
  • 他提醒,若四度壓瘡久不癒合,要考慮到是否有骨髓炎。
  • 傷口基部不痛。
舊定義:
Full thickness skin loss with extensive destruction, tissue necrosis, or damage to muscle, bone, or supporting structures (e.g., tendon, joint capsule).
新定義:
Full thickness tissue loss with exposed bone, tendon or muscle. Slough or eschar may be present on some parts of the wound bed. Often include undermining and tunneling.
Further description:
The depth of a stage IV pressure ulcer varies by anatomical location. Bridge of nose, ear, occiput and malleolus do not have subcutaneous tissue and these ulcers can be shallow. Stage IV ulcers can extend into muscle and/or supporting structures (e.g., fascia, tendon or joint capsule) making osteomyelitis possible. Exposed bone/tendon is visible or directly palpable.
clip_image015
clip_image017
疑深層組織損傷 Suspected Deep Tissue Injury:
DTI這個名詞,以前往往被稱為密閉壓瘡closed pressure ulcer,紫色壓瘡purple pressure ulcer,深層組織傷害deep tissue damage,臥姿皮膚炎decubitus dermatitis或被認為是不可分期的unstagable,其往往快速惡化,常在骨頭突出處出現淤青。
舊定義
  • 因為重壓導致的在完整皮膚之下的皮下組織傷害。起初表現為深色淤傷,但儘管有適當的治療,還是往往會惡化為第3或第4期壓瘡。
新定義
  • 由於重壓或剪力導致皮下組織損傷,使得局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色的,或出現充血的水泡,這種傷口可能繼發於和周邊相比不一樣的皮膚感覺,如疼痛,堅硬,糊稠(boggy,泥沼般,如摸到滑液囊腫或疝氣囊般的感覺,即皮下有一包水的感覺),鬆軟(mushy,固液相共存,半流質semi-liquid,濃粥狀的,有點像擠出的青春痘般糊糊的,或磨砂洗面乳般的感覺),溫暖或冰冷的
  • 注意:在顏色較深的皮膚上可能不容易偵測,其進展可以是在傷口床上有一薄的水泡,或更進一步發展成薄的痂皮,即使有適當的治療,還是有可能快速地進展侵犯到其他組織
  • 下面一個個案說明了深層組織傷害DTI:有一個人在家裡跌倒並且摔斷他的腿,但直到三天後,他才被鄰居發現,在急診室,護士檢查並紀錄說在其薦骨處有一大片瘀青般的紫斑。這個人隨即接受手術治療骨折,並在術後轉到外科病房。病房護士再度評估及記錄其壓瘡,並擬定翻身時間表,以避免平躺。術後三天,薦骨處出現一大片壞死組織,醫師診斷為壓瘡。這個就是深層組織傷害DTI。發生,雖然這個傷害發生在患者在家的那三天,但直到住院三天後,真正的傷害才顯露出來。這個壓瘡的案發現場不是發生在急診室,開刀房,或病房,而是發生在病患的家裡。
如今有這個DTI新定義是有幫助的。以前當患者發生一個疑似DTI,治療者必須去決定這個壓瘡是第一度的(因為其皮膚是完整的),或是不可分期的。如今這類壓瘡已有一個適當的分類。一旦一個DTI發生,即使有最好的治療(如翻身及氣墊床),傷口也可能會快速惡化。
舊定義
Deep tissue injury (DTI) was initially defined as "A pressure related injury to subcutaneous tissues under intact skin. Initially, these lesions have the appearance of a deep bruise and they may herald the development of subsequent development of a Stage III-IV pressure ulcer even with optimal treatment" (NPUAP, 2001).
新定義
Purple or maroon localized area of discolored intact skin or blood-filled blister due to damage of underlying soft tissue from pressure and/or shear. The area may be preceded by tissue that is painful, firm, mushy, boggy, warmer or cooler as compared to adjacent tissue.
Further description:
Deep tissue injury may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. Evolution may include a thin blister over a dark wound bed. The wound may further evolve and become covered by thin eschar. Evolution may be rapid exposing additional layers of tissue even with optimal treatment.
clip_image019
clip_image021
clip_image023


無法分期的unstageable
  • 全層皮膚缺損,並傷口底部被腐肉slough或痂皮eschar覆蓋,導致無法評估。
  • 注意:一旦足夠的腐肉或痂皮被清除,露出傷口的底部,及真正的深度,期別就能被確定
  • 然而請特別注意,在腳跟的穩定痂皮stable eschar(乾的,緊密的,完整的,沒有紅或變動的)可以提供『身體自然的生物屏障』,絕對不可以去清除。NPUAP特別去強調這一點,因為腳跟的循環很差,在跟骨和皮膚之間的皮下組織很少(沒有肉),假如壞死組織被清創了,骨髓炎及其隨後的截肢危險機會是非常高的。此時,此部位應避免再度被重壓,而此處的痂皮應保持乾燥及完整。有很多臨床照顧者使用優碘塗抹來保持痂皮乾燥及消毒。
新定義
Full thickness tissue loss in which the base of the ulcer is covered by slough (yellow, tan, gray, green or brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the wound bed.
Further description:Until enough slough and/or eschar is removed to expose the base of the wound, the true depth, and therefore stage, cannot be determined. Stable (dry, adherent, intact without erythema or fluctuance) eschar on the heels serves as "the body's natural (biological) cover" and should not be removed.
clip_image025
clip_image027
壓瘡的分級只是適當的記錄影響組織的深淺
  • 第四級的壓瘡就不能往回到第三、第二或第一級,所以已經癒合的第四級壓瘡,在指標報告時還是屬於第四級。
  • 使用壓瘡分級的方法來說明壓瘡痊癒時,必須是表皮下面的組織都逐層的修復回來才算。臨床研究顯示,第四級的壓瘡癒合時都會比較淺,因為表皮長好時,下面長的都不是原來的肌肉、皮下組織和真皮,而是肉芽組織,其是由內皮細胞、纖維母細胞、膠質、和細胞外間質所構成。所以第四級的壓瘡不能變成第三、第二、或第一級的壓瘡,因為解剖與結構上沒有按照表皮、真皮、皮下組織、肌肉、和骨頭的順序長回來。
  • NPUAP於1995年就強調NPUAP分期系統絕對不能用來形容傷口的癒合進展,此建議至今仍是沒變
參考資料
1. http://www.npuap.org/resources.htm
2. http://www.clinimed.co.uk/wound-care/education/indication-classification/pressure-ulcers.aspx
3. Deep Tissue Injury and the NPUAP Staging Definitions; Jackie Todd, RN (slide)http://www.slideshare.net/savealegsavealife/deep-tissue-injury-and-the-npuap-staging-definitions-jackie-todd-rn
4. NPUAP Position on Reverse Staging of Pressure Ulcers. NPUAP Report 1995;4(2).

壓瘡定性評估方法。NPUAP & AHCPR & International NPUAP-EPUAP

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

    在1989年,美國國家壓瘡諮詢委員會(NPUAP)第一屆共識會議發展出和前述系統相似的一套四期系統。NPUAP Staging System在過去20年來,一直被廣為使用,其stage I 定義為給予指壓時紅斑不會消失(non-blanchable erythema),是皮膚潰瘍的前兆,Stage IV定義為全層皮膚缺損並組織壞死侵及肌肉,骨頭。韌帶,關節等,底部沖刷侵襲(undermining,即pocket口袋),瘻管(sinus tract)也許會伴隨發生。此Stage I的定義因為不好在有深色皮膚的患者上所觀察,於1997年被NPUAP修改為完整皮膚上可被觀察到和重壓有關連的變化,如和周邊或對側的皮膚相比,有溫度(較冷或較熱),組織堅實度(較硬或較鬆軟)或感覺(痛,癢)上的改變。壓瘡在顏色較淡的皮膚上看起來是持續地紅,但在有較深顏色的皮膚上,看起來可能是持續地紅,藍,或紫色。

    NPUAP自1989年來,每兩年開一次共識會議consensus,並討論當時和壓瘡相關重要的議題。當美國健康照顧政策與研究機構the Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)現在的the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)),是美國重要的品質推展機構,AHRQ在90年代所發展的19個臨床準則後來已成為實證指引發展的重要模式),打算於1992年推出壓瘡治療準則時,由於在NPUAP很多成員也在AHCPR裡面服務,因此於1991年3月NPUAP針對AHCPR 要發表的壓瘡預防準則pressure ulcer prevention guideline舉辦一場公開辯論,並將此專題藉著AHCPR推廣到全美,在1993年的第3屆大會中,則是討論AHCPR的治療準則『Treatment of Pressure Ulcers』,其在1994年發表(http://www.npuap.org/positn1.htm) 。因此有人將NPUAP的壓瘡傷口分類說是NPUAP(1989)與AHCPR(1994)共同推出來的分類系統。

    NPUAP於1997年第五屆會議時,當時的主題是“Monitoring Pressure Ulcer Healing: An Alternative to Reverse Staging.”並因而推出”PUSH”tool來定量評估壓瘡。在2005年主題為“Merging Missions,”的共識會議上正式討論Deep Tissue Injury (DTI)的病理機轉,並將DTI列進當前的分期系統中的一期(http://www.npuap.org/PDF/Spring_Newsletter.pdf

    歐洲壓瘡諮詢委員會,European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) 也於1999年對於壓瘡發展出另一套四期系統(是grade分級而非NPUAP的stage分期系統),其Grade 1的定義為給予完整皮膚指壓時紅斑不會消失,在有深色皮膚的人,其皮膚的變化可能是變色、熱、腫、或有硬結,Grade 4表示廣泛地破壞,組織壞死,或侵及肌肉、骨頭或其周邊組織,可不伴隨整層皮膚缺損。

    2007年2月,美國NPUAP重新定義壓瘡及其分期,包括原有的四個分期再加上兩個期別,深層組織損傷(deep tissue injury,DTI)及不可分期的(unstageable)。自從DTI於2001年被確認出來之後,經過五年的時間才完成新的分期工作。雖然早在1975年,Shea已定義這個期別,並命名為『許多解剖組織缺損』the amount of anatomical tissue loss,這原始的定義是如此令醫師混淆,並導致無法區分會陰旁皮膚炎(即尿布疹)與DTI導致的潰瘍,而產生不正確的分期。

壓瘡2007年NPUAP定義

    壓瘡是身體骨頭突出處,因為受到重壓,剪力或摩擦,而導致的皮膚或皮膚下面的脂肪或肌肉組織受損,有很多因素會為導致壓瘡,但這些因素的重要性仍然不明。

    目前EPUAP與NPUAP已相互認同彼此的分類,並於2009年共同發表International NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Definition及International Pressure Ulcer Classification System(以下取自於http://www.epuap.org/

International NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Definition國際壓瘡定義

A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear. A number of contributing or confounding factors are also associated with pressure ulcers; the significance of these factors is yet to be elucidated. 此定義和NPUAP 2007年版差不多,只是拿掉摩擦。

International Pressure Ulcer Classification System國際壓瘡分類系統

     過去好幾年來歐洲的EPUAP及美國的NPUAP的成員已經互相討論好幾次關於EPUAP和 NPUAP的pressure ulcer grading/staging systems,由於需要制訂一個全世界共通用的治療與預防準則,故需要一個共通的分類系統,Staging/ grading I到IV代表著壓瘡的進展,但有些人不認同這個詞(stage, grade),我們嘗試去找其他的字來代替,但失敗了,”Category”這個中性字被有些人建議來用,Category(種類)代表著非依等級區別的類別,這讓我們不至於誤用說壓瘡從IV進步到I。然而我們瞭解到,大家早已習慣說―stage‖ 及 ―grade ‖,因此我們提議不管用那個名詞(如stage, grade, 或category)都是可接受以及容易瞭解的,無論如何,此次美歐合作最重要利益在於確認兩者之間對於期別的定義是相同的即使他們被寫為-stage II -grade II-category II,我們都同意壓瘡的四個分期,然而在歐洲無法分期的unclassified/unstageable及深層組織損傷deep tissue injury都被歸類為graded IV,NPUAP同意在準則中將這兩類獨立出來,這個將在比較各國的資料後,在拿來討論。

    下面先列出國際壓瘡分類系統針對美國的壓瘡分類補充的原文,看起來和2007年的NPUAP分類差不多,故在下一節一起解釋。

Additional Categories for the USA

Category/Stage I: Non-blanchable erythema

Intact skin with non-blanchable redness of a localized area usually over a bony prominence. . Darkly pigmented skin may not have visible blanching; its color may differ from the surrounding area. The area may be painful, firm, soft, warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Category I may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. May indicate “at risk” persons.

Category/Stage II: Partial thickness

Partial thickness loss of dermis presenting as a shallow open ulcer with a red pink wound bed, without slough. May also present as an intact or open/ruptured serum-filled or sero-sanginous filled blister.Presents as a shiny or dry shallow ulcer without slough or bruising*. This category should not be used to describe skin tears, tape burns, incontinence associated dermatitis, maceration or excoriation.

*Bruising indicates deep tissue injury.

CategoryStage III: Full thickness skin loss

Full thickness tissue loss. Subcutaneous fat may be visible but bone, tendon or muscle are not exposed. Slough may be present but does not obscure the depth of tissue loss. May include undermining and tunneling. The depth of a Category/Stage III pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus do not have (adipose) subcutaneous tissue and Category/Stage III ulcers can be shallow. In contrast, areas of significant adiposity can develop extremely deep Category/Stage III pressure ulcers.

Bone/tendon is not visible or directly palpable.

Category/Stage IV: Full thickness tissue loss

Full thickness tissue loss with exposed bone, tendon or muscle. Slough or eschar may be present. Often includes undermining and tunneling. The depth of a Category/Stage IV pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus do not have (adipose) subcutaneous tissue and these ulcers can be shallow. Category/Stage IV ulcers can extend into muscle and/or supporting structures (e.g., fascia, tendon or joint capsule) making osteomyelitis or osteitis likely to occur. Exposed bone/muscle is visible or directly palpable.

Additional Categories/Stages for the USA

Unstageable/ Unclassified: Full thickness skin or tissue loss – depth unknown

Full thickness tissue loss in which actual depth of the ulcer is completely obscured by slough (yellow, tan, gray, green or brown) and/or eschar (tan, brown or black) in the wound bed. Until enough slough and/or eschar are removed to expose the base of the wound, the true depth cannot be determined; but it will be either a Category/Stage III or IV. Stable (dry, adherent, intact without erythema or fluctuance) eschar on the heels serves as “the body’s natural (biological) cover” and should not be removed.

Suspected Deep Tissue Injury – depth unknown

Purple or maroon localized area of discolored intact skin or blood-filled blister due to damage of underlying soft tissue from pressure and/or shear. The area may be preceded by tissue that is painful, firm, mushy, boggy, warmer or cooler as compared to adjacent tissue. Deep tissue injury may be difficult to detect in individuals with dark skin tones. Evolution may include a thin blister over a dark wound bed. The wound may further evolve and become covered by thin eschar. Evolution may be rapid exposing additional layers of tissue even with optimal treatment.

參考資料

1. Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR):Pressure Ulcers in Adults:Prediction & Prevention. Wasington DC:U.S. Department of Health Human Services: AHCPR; 1992.

2. http://www.npuap.org/positn1.htm

3. http://www.npuap.org/PDF/Spring_Newsletter.pdf

4. http://www.epuap.org/

壓瘡定性評估方法。IAET & WOCN & OASIS

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

    世界腸造口治療師協會,The International Association of Enterostomal Therapists (IAET)於1988年發展了一種廣為使用的四級分期系統,IAET定義stage I 為重壓解除30分鐘後仍未改善的紅斑erythema,而stage IV為深層組織破壞,從皮下組織一直到筋膜,且也或許會傷及肌肉關節或骨頭。傷口床往往是沒有痛覺的。IAET在於1992年改名為傷口造口失禁護理學會,the Wound, Ostomy, Continence Nurses' Society (WOCN),並推出第一版的Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers,其和IAET的版本差不多,在2003年時又推出第2版,但在2007年NPUAP最新版本推出後,WOCN馬上發表聲明,認同NPUAP的分類。

OASIS補充說明

由隸屬美國衛生暨社會福利部 (DHHS) 的老人暨貧民服務中心,或翻成美國老人醫療保險與失業貧窮救助服務局(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS,類似台灣的中央健康保險局,前身(2001年改名)為美國衛生照護財務局HCFA(Healthcare Financing Administration),其給付約佔全國醫院醫療支出的3成多,於1983年實施依據疾病診斷相關族群 (DRG) 來制定核付方式)在1997年爲了要平衡醫療預算,醫療保險支付改以疾病嚴重程度、功能狀態及治療需要作為居家照護支付依據,推出結果與評估資訊系統Outcome and Assessment Information. Set,OASIS,又稱為居家照護評估表,是由一組各層級專家,經過多年經驗研究發展出來的照護評估表,並在病患接受居家照護服務期間內(收案、60天追蹤再確認、結案時與患者送住院前後時)蒐集這些特定的資料,並比較兩次評估間的差異性,它的評分標準很特殊,是評估健康狀態的改變,OASIS系統以保險給付作為正當性,要求要申報medicare、medicaid的居家機構一律強制使用並上傳。

OASIS項目分為下列幾大類:

(1) 社會、人口學基本資料: 臨床記錄、病史、居住安排及支持性協助的安排等

(2) 生理及心智狀態: 感官、皮膚狀態、呼吸狀態、排泄狀態、神經、情緒、行為表現等

(3) 各項功能狀態: 日常生活功能 (ADL)、工具性日常生活功能(IADL)、藥物及醫療設備、及復健或特殊治療需求等

(4) 轉介、結案相關資料:緊急照護、住醫院或照護機構之原因、結案及後續服務的需求等。

PPS預付制度 (如DRG的定額給付)

(1)支付期間:60天為一單元,60天後將再重新評估個案,若未達60天之期限,個案去世則要退回部份費用,預付制度係以品質為依據;若在期限內訪視次數未達5次,則另有計算方式。

(2)支付費用:每一個案2,000至4000元美金;平均2,500元美金,與地區及稅制有關。

(3)於第一次訪視評估即訂出支付費用,因此護理人員的評估能力是重要的。

(4)申請流程:評估->照護計畫;可開案之專業人員:護理人員、物理治療師、語言治療師;職能治療師為轉介人員。

OASIS的重要功能之一是,它裡面包含了居家照護預付支付系統 (PPS, 自2001年開始,至2008年將作修訂) 所需的資料 -- 居家照護資源群包含三大層面:(1) 臨床診斷的嚴重度、(2) 功能狀態的依賴程度及(3)復健或醫療服務的使用情形。專用的軟體程式可截取OASIS中的資料,自動轉換費用給付碼以為申報費用的依據。

OASIS的重要功能之二是,它可測量“病患的結果" -- 在兩次或更多之時間點上病人狀態之改變。病患的結果(改變)可以是正向的、負向的或是沒有改變的。而造成此結果的原因可能是照護的差異、或疾病本身的進展或是兩者共同的影響。能“測量病患結果"是進行“Outcome Based Quality Improvement (OBQI)"品質促進方案的基礎。

OASIS的重要功用三是在以病患結果為基礎的品質監測 (outcome based quality monitoring, OBQM)的運用:

(1) OASIS可以提供Case Mix案例組合的報告:機構可對其照顧的病人群的嚴重度及特性能有一參考比較的基準。

(2) OASIS可以提供不利或意外事件(Adverse event)報告:不利及意外事件的發生率可反應出病人嚴重的健康問題或是健康功能衰退的情形。

(3) OASIS 中包含了13種不利或意外事件:包括跌倒、傷口、藥物、血糖變化、尿道感染、壓瘡、日常生活功能衰退、非預期之死亡或結案等。

OASIS的重要功能之四是它在以結果導向之品質促進(OBQI)方案的運用:研究指出,OASIS可以測量41種病患結果。這些指標可以被居家照護所影響,而且會經過31項的影響因素的標準化校正(risk adjustment),能反應出接受居家照護的病人的生活品質。結案時病患結果有三大類: 身體功能或健康狀態進步improvement, 穩定stabilization 及醫療資源的使用(例如急診就診或再住院或護理之家安置)。

自1999年七月起公告有關OASIS之條例,2000年七月及2005年十月修訂,最新版於2008 年一月修訂。

    WOCN為因應OASIS要求,於2000年召開專家會議,制訂Most Problematic Pressure Ulcer Score ,將傷口分為四級,針對完全肉芽組織(Fully Granulating)、早期/部分肉芽組織(Early/Partial Granulation)及無癒合(Non-healing)傷口基底部在臨床應用的限制,配合常見慢性傷口(如壓瘡、下肢潰瘍傷口、外科手術傷口)擬出臨床傷口照護評估指引,讓傷口照顧不再一視同仁,而能論質計酬,不同程度的傷口給付不同,其在2009年才根據最新的NPUAP壓瘡分類做第一次的修訂。新的Status of Most Problematic (Observable) Pressure Ulcer將壓瘡分為5個等級,0分是新的上皮組織形成Newly epithelialized,為傷口完全被上皮組織覆蓋,無滲液,無壞死組織(slough,eschar),無感染現象;1分是完全肉芽組織化Fully granulating,為傷口完全被肉芽組織覆蓋,無死腔,無壞死組織(slough,eschar),無感染現象,傷口是開口的;2分是早期/部分肉芽組織化,≧25%傷口床被肉芽組織覆蓋,<25%被壞死組織(slough,eschar)覆蓋,無感染現象,傷口是開口的;3分是無癒合Not healing,傷口有≧25%被壞死組織(slough,eschar)覆蓋,或有感染現象,或沒有肉芽組織,或傷口周圍有過度角質化,或經過完整的處理仍未改善,最後一級為NA,其為因被eschar,slough覆蓋而不可分期的。

    但筆者認為OASIS的傷口分期不該被當作傷口的正式分期,因為其只是OASIS眾多評分項目的其中一項,需透過美國健保局的電腦來評估與解釋,且WOCN早已於2007年正式承認NPUAP的在壓瘡壓口分類。

參考資料:

1. Shea JD (1975) Pressure ulcers: classification and management. Clin Orthop 112: 89–100

2. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (2003). Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers ; no. 2.

3. 吳孟嬪,2007美國西雅圖居家護理機構參訪 研習之旅http://open.nat.gov.tw/OpenFront/report/show_file.jsp?sysId=C09602948&fileNo=001

4. 高靖秋,2008年『美國西雅圖Qualis Health居家護理相關制度』之參訪活動。http://www.nurse.org.tw/userfiles/file/magazines/%E7%AC%AC%E5%85%AD%E5%8D%81%E4%B8%80%E6%9C%9F%E8%AD%B7%E8%A8%8A.pdf

5. http://www.wocn.org/pdfs/About_Us/News/Chapter1.pdf

6. http://www.wocn.org/pdfs/GuidanceOASIS-C.pdf

壓瘡定性評估方法。Yarkony-Kirk

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

    1990年,Yarkony及Kirk等人有感於15年來Shea classification一直是壓瘡界的評估標準,其它的評估方法則大都被認為不可靠而被遺棄,但Shea的評估方法卻是有一些缺點,如Shea的grade I說要表皮缺損,露出真皮,但Yarkony及Kirk等人認為要去區分表皮和真皮的分界是困難的,再則要區分Shea的Grade3及4要去辨認出深部筋膜deep fascia有無被侵犯,但深部筋膜很難去辨認出來,故Yarkony-Kirk的方法只要簡單地看皮膚有無完整,有無看到皮下脂肪,有無看到肌肉或骨頭,而不需像Shea的方法要去辨認出一些組織結構。另一個Yarkony-Kirk方法的優點是其強調預防,在Grade1看到皮膚有發紅時就要積極地去預防壓瘡進一步惡化。

Appearance of Pressure Site

Additional Finding

Grade

red area (erythema) without ulceration皮膚發紅區

 

1

 

present > 30 minutes but < 24 hours持續發紅超過30分鐘,但未超過24小時

1A

 

present >= 24 hours持續發紅超過24小時

1B

epidermis and/or dermis ulcerated with no subcutaneous fat observed表皮或真皮潰瘍,未牽涉到皮下脂肪

 

2

subcutaneous fat but no muscle observed潰瘍區深入皮下脂肪,但未傷及肌肉

 

3

muscle and/or fascia observed; no bone observed潰瘍區深入肌肉層,但未深到骨骼

 

4

bone observed, but no involvement of joint space傷口牽涉到骨頭但未侵犯關節區

 

5

involvement of joint space傷口牽涉到關節區

 

6

     

    Grade 1-4都和NPUAP的stage 1- IV類似,但 Grade5-6在NPUAP仍是stage IV。

    Yarkony-Kirk系統發表於NPUAP之後,但由於NPUAP的系統趁著國家AHCPR推動標準化活動時,將自己的標準置入性行銷,而讓NPUAP迅速成為全國共通的標準系統,Yarkony-Kirk的分類方法雖然比一開始的NPUAP分類方法還要詳細,但就如微軟與蘋果之爭,誰拿到世界標準,誰主導標準的建立,誰就主導整個市場。

參考資料

Kanj LF, Wilking SVB, et al. Pressure ulcers. J Am Acad Dermatol. 1998; 38: 517-536.

Witkowski JA, Parish LC. Letter to the Editor: Classification of pressure ulcers. Arch Dermatol. 1991; 127: 907-908.

Yarkony GM, Kirk PM, et al. Classification of pressure ulcers. Arch Dermatol. 1990; 126: 1218-1219.

于博芮等 最新傷口護理學 華杏出版社 2007年

壓瘡定性評估方法。Shea

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

    自從1989,美國國家壓瘡諮詢委員會(National Pres sure Ulcer Advisory Panel (NPUAP))與AHCPR發表壓瘡評估系統以來,此工具已成為全世界最廣為使用的壓瘡評估工具之一(Maklebust & Margolis, 1995),此工具也於2007年2月更新為最新版。

    根據NPUAP, 1989的定義,壓瘡是骨頭突出處,因受到重壓或剪力或摩擦而導致皮膚及其下方組織的局部受損。

    歷史上有許多壓瘡的分期系統被發展出來,最早見於文獻的是1955年由Guttman所發展的,於1975年,Darrell Shea,一位在邁阿密大學的骨外科醫師基於病理學的觀察,及組織傷害的深度,發展出第一套有充分證據支持的壓瘡分期系統,他依據軟組織的傷害來定義每一期,此系統由數字分為四期(grade),I到IV以及一種封閉的壓瘡(closed pressure ulcer,其就如目前所稱呼的深層組織傷害deep tissue injury),Grade I是急性發炎反應,而Grade IV是指傷及筋膜及嚴重的侵蝕undermining。各種分類系統也於1959 被Campbell,於1976被Barton,及在1981,1985被Daniel,Priest和Wheatley三人,及1990被Yarkony-kirk 所發展出來,然而Shea的系統直到1980年代末期都一直是美國最廣為使用的系統。

    實際上,Shea classification一共分為五期:

Examination of the Sore

Grade

acute inflammatory reaction involving all soft tissue layers of the skin with erythema of skin; moist irregular partial thickness ulceration limited to the epidermis exposing the underlying dermis may be present

紅斑及破皮,如NPUAP stage I&II

I

acute inflammatory reaction involving all soft tissue layers with a full thickness skin ulcer involving the dermis; may extend to but not go into the underlying subcutaneous fat

吃到皮下脂肪,如NPUAP stage III

II

ulcer extensively involving the subcutaneous fat with undermining of the skin and limited by deep fascia; often necrotic, infected and foul-smelling; patient may be toxic with systemic symptoms

在fascia上方有潛行性傷口,在NPUAP分類上還是stage III

III

ulcer has penetrated the deep fascia; extensive soft tissue spread, osteomyelitis and/or septic and dislocated joints; patient usually highly toxic

穿過fascia,如NPUAP stage IV

IV

large cavity draining through a relatively small sinus, typically overlying a bony prominence; with/without muscle and bone involvement

口小洞大,如同現在NPUAP 的DTI stage

closed

    有人說,Shea的分類比較偏向臨床,哪一個時期適合用哪一種治療,如下表,而NPUAP的分類比較適合護理人員用在預防壓瘡的發生(褥瘡,Wikipedia)

Grade

Treatment

I

local wound care

II

local wound care

III

surgical debridement

IV

radical surgery

closed

surgery with wide excision

參考資料

http://www.medal.org/visitor/www%5CActive%5Cch21%5Cch21.01%5Cch21.01.08.aspx

Shea JD. Pressure ulcers. Clin Orthopedics Related Research. 1975; 112: 89-100.

壓瘡評估方法

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

    想要做研究的人,第一步總是要去取得研究對象的評估項目及評估標準,最好有一個全世界共通的定義及標準,如此在和世界另一端的學者討論時,才有一種共通的語言,才能利用期刊發表,或國際會議來讓知識傳播到全世界。

    但在傷口學部分,卻沒有一種評估標準適合用在各種傷口,壓瘡有壓瘡的評估方法,糖尿病足部潰瘍也有其不同的評估方式,在中文的資料中,只有慈濟大學護理學系助理教授羅淑芬於2007年於護理雜誌的綜合評論:『慢性傷口之評估與測量原則』,及台大護理系于博芮老師於2007年出版的「最新傷口護理學」,但其資料現在大多已更新,如2007年2月美國NPUAP的大改版,重新定義壓瘡及其分期,而且只對各個方法加以評論,並未建議該採用哪一種方法,雖然其中有些方法為主流,但有些早已過時。

    以下先以回顧世界歷史的角度來漫談壓瘡評估標準的進展,所有的資料都取自於google搜尋,包括簡體中文,英文及日文的2010年最新資料。首先先說定性的分類方法,壓瘡的定性分類往往是依據組織損傷的程度,底下是常用的分類方法

定性分類

  • Shea classification(1975)
  • Yarkony-Kirk classification(1990)
  • IAET (International Association Enterostomal Therapy, 1988)
  • WOCN Staging (Wound Ostomy and Continence Nurses Society, 1992, 2003)
  • OASIS Most Problematic Pressure Ulcer Score(2000,2009)
  • NPUAP Staging (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1989, 2007)
  • International Pressure Ulcer Classification System (2009)
  • RYB Color Classification(1988)

    但定性分類只能讓我們瞭解當前的傷口是處於何種狀態,如何預防惡化或者如何治療,但就研究者而言,我們需要將觀察的各種項目量化,給予不同的權重,讓同一個傷口在不同時間的進展(progress),以數字量化表現出來,因而就出現了下列幾種壓瘡定量評估方法:

定量分類

  • PUHP (2000年)
  • DESIGN-P(2002年)
  • DESIGN-R(2008年)
  • PUHP(1999年)
  • SWHT(1997年)
  • Sessing Scale (1995年)
  • CODED (2000年)
  • PUSH 3.0(1998年改良)
  • PSST(1992年)
  • BWAT (2001年)
  • PWAT(2000年)

在下面幾個章節,我們會一一來探討各種分類方法

參考資料

羅淑芬(通訊作者)、胡文郁(2007):慢性傷口之評估與測量原則。96年 04月發表於護理雜誌,54(2),62-67。

于博芮等:最新傷口護理學,華杏出版股份有限公司,96年3月一版

壓瘡定量評估方法。CODED

Technorati 的標籤:

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

(color(CO),Depth (DE),Diameter(D) )CODED

Emparanza一位西班牙的臨床流行病學家,於2000年將50個壓瘡給7位有經驗的醫師判讀,分析出3種評估壓瘡嚴重度的元素,又拿另外50個壓瘡來評估信效度,這三個因素為傷口床的顏色colour (CO),潰瘍深度depth (DE),及傷口平均直徑(長+寬/2)mean diameter (D),組合成為『CODED』縮寫,分數為顏色:0-2分,深度:0-4分,直徑:平均直徑/5,分數加總,0分為傷口癒合1

1.Emparanza JI, Aranegui P, Ruiz MM, Perez E. A simple severity index for pressure ulcers. J Wound Care. 2000 Feb;9(2):86-90.

壓瘡定量評估方法。WHS

Technorati 的標籤:

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

Wound Healing Scale(WHS)

    Diane Krasner是一名護理師,碩士,造口師士,在1997年時還是一位馬里蘭州大學的博士候選人(MS, RN, CETN, is a doctoral candidate at the University of Maryland School),Krasner於1997年發展出Wound Healing Scale (WHS)用來簡單評估各種傷口,包括各種慢性及急性傷口,WHS由8個描述傷口時期的英文字母所組成,讓傷口的痊癒過程可以依照其8個步驟一步一步癒合,也就是讓傷口的分期可以被反轉(reverse wound staging),而之前描述過的NPUAP傷口分期是不能隨傷口的癒合而讓分期下降(downstage),這八個字母分期可以個別單獨存在,或者同時存在幾個字母1

The Wound Healing Scale®2

U = UNSTAGABLE/DEPTH CANNOT BE DETERMINED不可分期的,無法決定傷口深度

N = NECROTIC TISSUE PRESENT有壞死組織

I = INFECTED有感染

D = DEBRIDED (SURGICAL) DURING PAST 48 HOURS在過去48小時內有接受清創手術

G = GRANULATING; CLEAN WOUND肉芽組織,乾淨傷口

C = CONTRACTING傷口收縮

R = REEPITHELIALIZING再上皮化

H = HEALED癒合

參考資料

1.Krasner D. Wound healing scale, version 1.0: a proposal. Adv Wound Care. 1997;10(5):82–85

2.Krasner, D. (1996). Wound Healing Scale, in Chronic Wound Care, Second Edition, from the Wound Care Symposium, Toronto, November 1999.

壓瘡定量評估方法。SS

Technorati 的標籤:

2010/3/31

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

Sessing Scale(SS)

    在1995年,Ferrell及Sessing等人發展了Sessing Scale工具,用來評估壓瘡的癒合過程。其為一7分系統(0到6分),此工具評估五個項目包括傷口,滲液,臭味,壞死組織及周邊皮膚,每一項目最高6分,最低為0分,0代表正常,6代表最差。總分是以各項目中最高分數的那一項分數為其總分。分數減少表示傷口有進步1,2

 

0

1

2

3

4

5

6

skin at examination site傷口處

Normal正常

intact but pale or reddened完整但蒼白或發紅

edges and center filled in 傷口已長滿

filling with slough 傷口被腐肉填滿

moderate granulation tissue中等肉芽組織

minimal granulation tissue 少量肉芽組織

ulcer with no granulation tissue無肉芽組織

Drainage滲液

none

Slight少

Moderate中量

abundant 大量

purulent 有膿

   

Odor臭味

none

slight 輕微

moderate 中等

strong 強烈

foul 惡臭

   

Necrosis壞死組織

none

minimal 少量

mild to moderate 中量

abundant 大量

     

surrounding skin周邊皮膚

normal

slightly swollen 輕微浮腫

red or discolored發紅或變色

broken 破損

     

其又分為6個時期stage,如下,以各項目符合最嚴重的那一時期為其時期3

stage

Description

0

Normal skin but at risk正常

1

Skin completely closed 皮膚完整但有紅斑或褪色

May lack pigmentation or be reddened

2

Wound edge and center are filled in傷口被填滿,周邊組織無發紅

Surrounding tissue are intact and not reddened

3

Wound bed filled with granulating tissue傷口床填滿肉芽組織

Slough present有一些乾掉的分泌物

Free of necrotic tissue無壞死組織

Minimal drainage and odor滲液或臭味很少

4

Moderate to minimal granulating tissue中度或少量肉芽組織

Slough and minimal necrotizing tissue有少量壞死組織

Moderate drainage and odor中量滲液或臭味

5

Presence of heavy drainage and odor, Escher, and slough

Surrounding skin reddened or discolored

6

Breaks in skin around primary ulcer傷口旁皮膚有破損,有膿瘍,

Purulent drainage, foul odor, necrotic tissue and/or eschar惡臭

May have sepsis symptoms壞死組織及痂皮,或敗血症狀

1. Ferrell BA, Artinian BM, Sessing D. The sessing scale for assessment of pressure ulcer healing. J Am Geriatr Soc. 1995;43(1):37–40.

2. Ferrel, B.A. The Sessing Scale for measurement of pressure ulcer healing. Advances in Wound Care, 1997, 10(5): 78–90.

3. Moya Morison, The prevention and treatment of pressure ulcers , Mosby; 1 edition (December 15, 2000) , p102

2010年3月30日 星期二

濕潤傷口癒合觀念及傷口床準備觀念

游朝慶

99/3/30

    20世紀50年代後期人們在研究中發現,傷口環境對傷口癒合起著至關重要的作用,其中有兩個重要的發現:奧蘭(Odland) 1在1958年首先發現被保持完整的水泡的傷口比水泡破裂的傷口癒合的速度要快;英國倫敦大學的溫特(George D. Winter PhD (1927-1981))2-4在1962年Nature雜誌上發表濕潤癒合的概念,他以豬皮做實驗,以高分子薄膜(polymer film,一種軟質的塑膠防水薄膜)緊蓋保護傷口,發現『傷口在適度濕潤的環境下其細胞再生能力及游移速度較快,其復原速度比在完全乾燥的環境下快一倍以上』。喜門(Hinman)及美巴克(Maibach)5在1963年報導了同樣的實驗結果,這兩個重要的發現標誌著濕潤環境合理論的誕生。到了1970年代,半透明片傷口敷料(transparent film dressing)開始出現(但是不透氣),且在1970年洛比6的人體實驗證實了乾淨沒結痂的濕潤傷口上皮細胞移行增生的速度較快,能加速傷口的癒合,於是『濕潤傷口癒合』(moist wound healing, "occlusion" or “moisture-retentive")觀念開始被廣泛接受。

     然而雖然知道傷口保溼的情況可以促進傷口的癒合,但是傷口上面究竟發生什麼事情,基本上上皮細胞本來就都會不斷生長,但為何會有傷口20年不癒? 局部傷口的環境如何被評估及處理以促進傷口的癒合都是尚未解決的問題。一直到1996年Tarnuzzer等人建議在慢性傷口的處理必須注意到生長因子、細胞激素、蛋白質分解酵素等複雜交互作用下的傷口環境7,所以Falanga於2000年提出傷口床準備(wound bed preparation)的概念8,對於慢性傷口處理的概念, 從細胞的觀點思考,利用一些正確的技術去除影響傷口癒合的障礙,加速內在傷口的癒合或便利其他治療處置的有效性,而在2003年,Schultz提出傷口床準備的系統性處理方式9;並在2004年提出臨床上觀察到的四個慢性問題TIME:Tissue傷口組織的顏色及有無壞死,Infection/Inflammation傷口有無感染發炎跡象,Moisture傷口是乾的還是過度濕潤,Edge傷口邊緣的情況有無潛行性口袋,進一步的說明傷口床的四大問題意義,而進一步將它應用於傷口的評估工具10,Smith & Nephew公司正致力於推廣這種觀念。

注:此篇節錄自本人的碩士畢業論文

References

1. Odland GF. The fine structure of the interrelationship of cells in the human epidermis. J Biophys Biochem Cytol 1958; 4:529-538.

2. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193:293-294.

3. Winter GD. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature 1963; 200:378-379.

4. Winter GD, Scales JT. Effect of air drying and dressings on the surface of a wound. Nature 1963; 197:91-92.

5. Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature 1963; 200:377-378.

6. Rovee DT, Kurowsky CA, Labun J. Local wound environment and epidermal healing. Mitotic response. Arch Dermatol 1972; 106:330-334.

7. Tarnuzzer RW, Schultz GS. Biochemical analysis of acute and chronic wound environments. Wound Repair Regen 1996; 4:321-325.

8. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000; 8:347-352.

9. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003; 11 Suppl 1:S1-28.

10. Schultz GS, Barillo DJ, Mozingo DW et al. Wound bed preparation and a brief history of TIME. Int Wound J 2004; 1:19-32.

感染性傷口處理

游朝慶

99/3/30

    1930年,美國骨科醫生(Stanton K. Livingston)採用蛆作為治療膿毒性傷口,任由經培養及已消毒的蛆去食瘸肉(maggot therapy);1935年Gerhard Domagk首先使用磺胺類藥(Prontosil)作為全身或局部傷口抗菌作用;1939年爆發二次世界大戰,更加速傷口治療的進步,1940年紐西蘭外科醫生(Archibald Mclndoe)採用鹽水浴作為燒傷治療,並開始外科整形手術;1941年英國牛津大學團隊的傅洛瑞Howard Florey和錢恩(Ernst Boris Chain)最先純化並大量製造盤尼西林(Penicillin),並於Lancet發表使用於人體作為全身或局部傷口抗菌作用1;1967年,磺胺銀藥膏(Silver Sulfadiazine, SSD)開始使用在燒傷傷口2,1968年,Phillips就在Lancet發表使用外用醋酸來治療綠膿桿菌傷口感染患者3,1980年代在Lancet更有多篇文章討論使用砂糖來治療感染性傷口4-6,1980年代末期到1990年代初期,以消毒的蛆來治療困難傷口的療法又開始盛行7(如圖 3)。

clip_image002

References

1. Abraham EP, Chain E, Fletcher CM et al. Further observations on penicillin. 1941. Eur J Clin Pharmacol 1992; 42:3-9.

2. Fox CL, Jr. Silver sulfadiazine--a new topical therapy for Pseudomonas in burns. Therapy of Pseudomonas infection in burns. Arch Surg 1968; 96:184-188.

3. Phillips I, Lobo AZ, Fernandes R et al. Acetic acid in the treatment of superficial wounds infected by Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968; 1:11-14.

4. Debure A, Gachot B, Lacour B et al. Acute renal failure after use of granulated sugar in deep infected wound. Lancet 1987; 1:1034-1035.

5. Trouillet JL, Chastre J, Fagon JY et al. Use of granulated sugar in treatment of open mediastinitis after cardiac surgery. Lancet 1985; 2:180-184.

6. Chirife J, Scarmato G, Herszage L. Scientific basis for use of granulated sugar in treatment of infected wounds. Lancet 1982; 1:560-561.

7. Sherman RA, Wyle F, Vulpe M. Maggot therapy for treating pressure ulcers in spinal cord injury patients. J Spinal Cord Med 1995; 18:71-74.

吸收性衛生用品

游朝慶

99/3/30

    筆者認為現今的衛生棉也可當作一種第二層敷料,其吸水力強,不回滲,保持接觸面乾爽等特點,也符合目前的濕潤型先進敷料的特性,但因其並非無菌處理,故只適合用在感染性傷口的第二層敷料,重點是不貴,平均一塊約3塊錢台幣,故本研究順便追溯其歷史,而也才知道到衛生棉原本淵源於外科用的棉墊。

    1888年,英國的Ben Franklin發明了Southalls’ Pads做為外傷棉墊用,但卻成了第一個商業化使用的衛生棉(sanitary towel, pad, napkin)1,當時的護士們就喜歡拿消毒用的紗布及手術用的棉布做成抛棄式的衛生棉,在1896年,Johnson & Johnson(嬌生)做出美國第一個拋棄型的衛生棉,並將它稱之為Lister’s Towels,但是由於當時美國社會風氣相當保守,幾乎沒有人知道有這樣的產品存在,所以這是個失敗的產品。1921年,美國金百利克拉克(Kimberly-Clark)才第一個成功商業化地推出其拋棄式的衛生棉「靠得住」(Kotex)。1927年嬌生公司又出品了「摩黛絲」(Modess)衛生棉。到了1933年Procter & Gamble的第一個拋棄式棉條(tampon)Tampax隨之問世。儘管早期的衛生棉只有吸收血液的基本功能,材質也只是棉絮,但其方便性己經讓許多婦女驚為天人了,稱其為二十世紀最偉大的發明之一2

    1970年,衛生棉的演進有了重大突破,就是“摩黛絲背膠免帶式衛生棉(Modess Stayfree beltless pads)”誕生,兩年後Kotex也推出類似產品”New Freedom”,從此,固定衛生棉用的衛生棉背帶(sanitary napkin belt)產業從美國歷史中消失,衛生棉也因此愈做愈小了。1975年Kimberly-Clark推出了第一個衛生護墊(pantiliner, panty liner或panty shield)。P&G的Always衛生棉(台灣叫whisper好自在)於1983才問世,1989年P&G推出「長了翅膀」的『好自在蝶翼』與1990年「讓人幾乎忘了它的存在」的『好自在絲薄衛生棉』更改寫了衛生棉歷史(如圖 2)。

    1970年,康那香推出了台灣第一片國人自製的衛生棉--台灣品牌「康乃馨」。然而,隨著市場的持續開放與擴大,台灣也被世界大廠納入必爭的版圖,外商品牌如寶僑(P&G)、嬌生(Johnson & Johnson)、花王等美國及日本蘇菲的跨國大企業相繼來台。1976年,金百利克拉克公司推出全台第一片「靠得住」衛生棉。台灣衛生棉市場在1989年之前,以不織布表層為主,當時領導品牌是靠得住,之後好自在率先推出織優朗表層,取而代之坐上第一品牌的寶座,1995年市佔率最高時超過1/3,更是一家獨大。

    現今的吸收性衛生用品(包括紙尿布)的發展包括1.改善非織物背層(backsheat)的透氣性來取代塑膠膜,2.改善接觸層的隔離效果、導流層及貼合,3.發展超吸水性薄層(如超強吸水力的高分子材料(SuperAbsorbent Polymer,簡稱SAP),聚丙烯酸鈉(sodium polyacrylate)高分子來取代傳統使用的紙漿。

    2008年,台灣的遠東紡織公司推出的『遠東傷口滲液專用敷料』,依其專利說明書表示,其為『一種囊袋型吸收滲液之創傷敷料,其包括:一滿佈有錐形孔,以其錐底面與創面接觸吸入滲液之創面接觸層;一引導滲入滲液至吸收層之導流層;一將滲液吸收使纖維膨脹成水凝膠不致回滲創面之吸收層;及一半透明滿佈透氣孔之揮發透氣層相黏速重疊,於周邊熱熔結合成一不旁滲之結構體者』。個人覺得其結構組成及其原理都和衛生棉類似。我好奇地追查醫學文獻看是否有人有和我一樣的見解,發現早有人使用乾淨的衛生棉取代無菌敷料來照顧慢性傷口3,4,但也有人質疑是否慢性傷口一定要使用無菌技術,是否可以使用清潔的檢診手套,文獻上也早有人以動物實驗或臨床實驗證實,『乾淨』或『無菌』技術對於慢性傷口或延遲性的一級癒合傷口而言,在傷口感染方面,沒有統計學上的意義,而且可以節省下許多醫療費用5-8

    從很久以前人們就知道,當傷口有紅腫熱痛等發炎症狀時,傷口不會癒合,我們也知道傷口不是絕對無菌的,就如正常皮膚也會存在一些環境菌,而傷口癒合的影響因素很複雜,包括傷口菌落數,細菌種類,宿主免疫狀況等,而最近的研究顯示當細菌的數量太多時,會影響傷口癒合9,10。Robson於1997年提出當每公克組織的細菌量大於100,000(> 105)隻時,會影響傷口癒合11,Hutchinson也發現使用封閉性敷料於壓瘡或靜脈潰瘍,組織有106-108個微生物,不會影響傷口癒合12。依筆者個人的經驗,即使慢性傷口感染了抗藥性的細菌,利用傷口處理及換藥來減少細菌的量,不一定要給予抗生素治療,傷口仍然會長肉芽組織。所以傷口癒合的因素不在於傷口要絕對無菌,而是宿主與細菌之間取得一種平衡。但是否就可以因此來推廣衛生棉敷料呢?個人認為患者(尤其是男性)的心理因素是一大障礙,但對於屁股或肛門附近的傷口,如肛門瘻管或痔瘡手術後的傷口照顧,接受程度倒是很高。

clip_image002

(游朝慶整理)

注:此篇節錄自本人的碩士畢業論文

References

1. Harry Finley. Early disposable menstrual napkin: Southall's Ads from the United Kingdom, 1888 - 1913. 2006.
Ref Type: Internet Communication

2. 張雅媛. 衛生棉演變史. 2008.
Ref Type: Internet Communication

3. Varon J. Feminine hygiene sanitary napkins for wound dressings. Plast Reconstr Surg 1999; 103:1543.

4. Karch AM, Karch FE. 'Clean' vs. 'sterile'. Am J Nurs 2001; 101:25.

5. Faller NA. Clean versus sterile: a review of the literature. Ostomy Wound Manage 1999; 45:56-60, 62, 64.

6. Lawson C, Juliano L, Ratliff CR. Does sterile or nonsterile technique make a difference in wounds healing by secondary intention? Ostomy Wound Manage 2003; 49:56-8, 60.

7. St CK, Larrabee JH. Clean versus sterile gloves: which to use for postoperative dressing changes? Outcomes Manag 2002; 6:17-21.

8. Stotts NA, Barbour S, Griggs K et al. Sterile versus clean technique in postoperative wound care of patients with open surgical wounds: a pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs 1997; 24:10-18.

9. Jones SG, Edwards R, Thomas DW. Inflammation and wound healing: the role of bacteria in the immuno-regulation of wound healing. Int J Low Extrem Wounds 2004; 3:201-208.

10. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis 2004; 17:91-96.

11. Robson MC. Wound infection. A failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am 1997; 77:637-650.

12. Hutchinson JJ. Prevalence of wound infection under occlusive dressings: a collective survey of reported research. Wounds 1989; 1:123-133.

傳統敷料

99/3/30

游朝慶

過去對於慢性傷口治療的觀念不斷的再改進,由開放傷口到封閉傷口照護的觀念、傷口乾燥到濕潤的觀念等,不斷地演進,傷口癒合也由被動轉變到較主動的型態。對於大部份的醫護人員,傷口治療的觀念,無論傷口在任何階段,都還是使用優碘加上紗布來敷傷口,也因此傷口癒合較慢。相對於一些國家,在台灣傷口治療的觀念,還是一塊待開發的處女地。

根據人類史上第一部醫學著作『艾德溫‧史密斯紙草文稿』(Edwin Smith Papyrus)其被認為應該是後人根據埃及史上第一位留名的醫師印何闐所留下的資料,於西元前1600-1700年完成的醫學論文集,上面提到由一種由亞麻布(linen)做成的特殊繃帶,用來覆蓋在病人傷口上。這是歷史上第一個被描述到的敷料。

西元682年唐朝孫思邈著的『千金翼方』有關皮膚潰瘍日久不癒者的生肌方劑有「烏膏」外敷治種種諸瘡治療不癒者,其組成為水銀、黃連、經墨、豬脂。

15-16世紀是一個由中世紀轉型到現代的時期,這段時期,又稱之為文藝復興時期,當時的歐洲,醫師就是用烙鐵燙烙、用滾燙的熱油倒在傷口,既可止血又能讓傷口凝結,病患也較不會感覺到疼痛。Ambroise Pare(理髮師出身的外科醫師;有法國外科醫師之父美稱,西元1517-1590)在戰爭中因為熱油用完了,改用蛋黃、玫瑰油和松節油所混合的溶液來塗敷槍彈創傷,結果這些病人都痊癒得很快。

1617年,中國明朝時,陳實功著『外科正宗』,其生肌玉紅膏及潤肌膏,被評為外科收斂之神藥,其主成分為麻油。

而現今常用的紫雲膏這個名字,卻不存在於任何漢方典集之中,它是記載於日本江戶時代末期的一代名醫『華岡青州』(Hanaoka Seishu,1760 ~ 1835)所著的「漢方治療の実際」一書,主要成分包含紫草當歸麻油黃蠟

可見在以前,所用的外敷藥物(膏藥)大都以油脂類為主成分,塗抹在開放性傷口上,有封閉及保持傷口濕潤的效果,滿符合目前先進濕潤傷口治療的觀念。

十八世紀以前,傷口的醫護大部分使用茶葉、羽毛、樹葉等物做為傷口的敷料,直到十八世紀末葉開始,由於科學家路易.巴斯德(Louis Pasteur,1822-1895)的細菌學研究開始,其於1857年發現細菌致病,並且發明了消毒殺菌的方法,被稱為微生物學之父;使用乾敷料蓋住傷口,以保持傷口乾燥,避免細菌感染,成為主要的傷口護理原則,這是乾燥傷口癒合觀念的開始;19世紀60年代,英國格拉斯哥醫院(Glasgow Royal Infirmary)的外科醫師李斯特(Joseph Lister,1827-1912) 他從巴斯德的「菌原論」得到啟示,認為傷口感染是空氣中漂浮著的微生物所引起的,於是提出了「無菌手術」的觀念,於1867年第一次發表消毒殺菌的外科手術技術及紗布,被稱為消毒外科學的始祖,他用石炭酸來清洗傷口,堅持一切手術用的器械、縫線和紗布都必須用石炭酸(酚)消毒過才能使用,結果病人死於傷口感染的情況明顯減少了。1874年德國的Paul Hartmann公司利用李斯特的消毒技術,開始大量製造無菌紗布敷料,其為第一個使用於醫療用途的脫脂綿(cotton wool,綿花上有脂肪不容易充分吸水,脫脂的就是把油去掉,讓其能充分吸水),1878年Robert Wood Johnson(Johnson & Johnson,J&J創立者之一)利用碘來殺菌,發明了第一塊現成(ready-made)的已消毒紗布。1880年,英國外科醫生Gamgee發明了具吸水性和預防感染的敷料Gamgee Tissue,即綿墊,將兩層吸水紗布間夾著一層厚的吸水綿花,而所需吸水的量決定了吸水綿花層的厚度及體積,這是第一個有名字的棉墊。Gamgee Tissue於1911年成為3M的商標。而一直到1880年代,開刀器械的消毒才慢慢被普及,並伴隨著手術鋪單,手術衣,口罩及手套的普遍使用(如圖 1)。

clip_image002

注:此篇節錄於本人的碩士畢業論文

生理食鹽水濕紗布敷料

99/3/30

豐原醫院 外科

游朝慶

    起源於1970年代,由於濕潤療法的觀念普及,以及市面上也出現一些濕潤療法敷料(moisture-retentive dressings),那時的醫師也開始使用便宜且方便取用的紗布以生理食鹽水泡濕(moist saline-soaked gauze)來處理慢性潰瘍傷口1-3,此種方式即使是目前,也是大多數醫療人員處理慢性潰瘍傷口的主要方式,但也是一種很多人都討厭的換藥方式。在台灣,大家都稱呼這種換藥方式為”wet dressing”,但這是一種錯誤的稱呼,事實上,wet dressing的中文叫濕敷療法,原本是指皮膚科之表層傷口或外科補皮的供皮區以生理食鹽水紗布敷蓋。而生理食鹽水濕紗布換藥,中文叫填塞排膿,在文獻上大都是使用saline gauze dressing,saline gauze packing,moist gauze dressing,traditional wet gauze therapy,moist saline gauze dressing,normal (0.9%) saline wound dressing, wet-to-moist gauze dressing 或wet-to-dry dressing。優點為價格成本低廉,但缺點為疼痛以及需要經常更換紗布保濕,耗費的人力及時間成本較多。

    在台灣,一般醫院對於感染性傷口或是大面積的潰瘍如褥瘡及糖尿病足部傷口,也大都是使用生理食鹽水濕紗布敷料來換藥,就是用生理食鹽水浸濕紗布後擰乾,打散,再填塞進有深度的傷口,接下來再覆蓋乾的紗布,也就是所謂的「濕到乾」(wet-to-dry)換藥法:其具有吸附傷口滲液及物理性清創作用;而另一種較少用的生理食鹽水濕紗布換藥方式為針對乾淨要養肉的傷口,將濕紗布外面加上防水膜,或者乾紗布(但必須在濕紗乾掉以前換藥),也就是所謂的「濕到濕」wet-to-wet(moist) 換藥法,主要功效為維持乾淨傷口的溼潤。筆者另一種說法就是讓傷口不要太乾,也不要太濕。太乾的傷口,紗布要濕一點,製造長肉的環境,而太濕的傷口往往有感染,故紗布要乾一點,充分打散,讓其吸收多一點滲液。

    在1991年有一個觀察性研究,其從某一個區域的13家護理之家,1029名有傷口的患者,1638個傷口,觀察其換藥方式,結果是使用最多的是以乾紗布覆蓋傷口,而使用濕紗布換藥的只佔第三位,第二位是使傷口開放,甚麼敷料也沒使用,而濕潤型敷料使用最少4。此外,雖已有許多研究證明使用先進敷料長期而言比用濕紗布換藥還有經濟效益5,6,但為何紗布仍是大多數醫療照顧者的首選呢?或許有下列幾個理由:1.紗布及生理食鹽水是大家所熟悉而方便取得的的,並且不貴,且只有一種形式尺寸,就能使用在各式各樣的傷口;2.大多先進敷料有不同的大小,醫療院所需要備貨多種尺寸的敷料,且種類及競爭廠商太多,又一直有新的敷料上市;3.並非所有的護理人員、醫師及照護者瞭解所有的先進敷料及其功能、作用或使用方法,故若患者換醫院或給其他醫師處理,可能會打斷原有的治療計畫,或者使用不適合的先進敷料,也有可能影響傷口癒合;4.不同品牌的先進敷料其差異性太多,並有不同的外觀及作用,易讓使用者混淆7

    甚至於在褥瘡傷口方面,有五個研究顯示,moist saline gauze濕紗布換藥和其它的moist wound dressings濕潤傷口敷料相比,其結果沒有統計學上的意義8-12,實證醫學的證據強度Strength of Evidence = B(有中度證據支持其使用),因此,臨床治療師應根據患者情況,替其選擇適合的敷料,來提供濕潤的傷口環境,但為何臨床上濕紗布換藥的效果比不上先進敷料呢,個人覺得許多人濕紗布換藥方式不正確,或者一天只換一次藥(正確的作法是一天需至少換兩次藥)是兩大主因,而先進敷料因有固定的使用方法,較不會因個人的換藥行為不同而有所改變。

    最後,在看完上面的描述後,是否還認為『生理食鹽水濕紗布敷料療法』是傳統的換藥方式呢?還是覺得它也應該列為先進敷料的一員。

    至於台灣為何會有wet dressing的用法呢?甚至連台灣2009年12月的中華民國整形外科醫學會雜誌內的正式文章也使用「wet dressing」這個名詞當作施紗布填塞13,日前筆者在搜尋日本的資料中無意中發現日本的一個用法:「湿潤療法(wet dressing)」日文是ウェットドレッシング ,從日文版的Wikipedia找到的意思是「消毒をしない」「乾かさない」「水道水でよく洗う」を3原則として行う治療法。閉鎖療法、潤い療法(うるおい療法)とも呼ばれる14(不消毒,不讓傷口乾燥,使用自來水清洗傷口這三個原則的治療方法,又稱為密閉療法,濕潤療法)。

    從網路上搜尋到標題為【ここが変だよ!床ずれの常識】(這真奇怪啊,褥瘡的常識)的文章,他將敷料分為四種15

ドレッシングの4分類(dressing敷料的四種分類)

Ⅰ.開放性ウェットドレッシング (open wet dressing開放性濕潤療法)

使用保鮮膜覆蓋傷口,用紙尿布黏上打洞的塑膠袋蓋在傷口,或用負壓傷口治療

Ⅱ.開放性ドライドレッシング (open dry dresssing開放性乾燥療法)

乾紗布

Ⅲ.閉鎖性ウェットドレッシング(occlusive wet dressing密閉性濕潤療法)

使用薄膜,軟膏來封閉傷口,

Ⅳ.閉鎖性ドライドレッシング (occlusive dry dressing 密閉性乾燥療法)

使用藥膏紗布來讓組織乾燥

    由此可見wet dressing一詞應該是源自於日文ウェットドレッシング,而其實際意義應該是moisten therapy濕潤療法,並不限於填塞濕紗布,所以我們以前的念法應該是錯的,而且為了和歐美接軌,筆者仍認為不應使用wet dressing這個名詞,尤其是要發表在國際期刊,給歐美同好參考的文章。筆者並且建議各醫療專業人員統一使用中文「濕紗布填塞」或NS gauze packing,以讓溝通更方便。

References

1. Wood RA, Hughes LE. Silicone foam sponge for pilonidal sinus: a new technique for dressing open granulating wounds. Br Med J 1975; 4:131-133.

2. Gruber RP, Vistnes L, Pardoe R. The effect of commonly used antiseptics on wound healing. Plast Reconstr Surg 1975; 55:472-476.

3. Levine NS, Lindberg RA, Salisbury RE et al. Comparison of coarse mesh gauze with biologic dressings on granulating wounds. Am J Surg 1976; 131:727-729.

4. Pieper B, Templin TN, Dobal M et al. Wound prevalence, types, and treatments in home care. Adv Wound Care 1999; 12:117-126.

5. Thomas S, McCubbin P. A comparison of the antimicrobial effects of four silver-containing dressings on three organisms. J Wound Care 2003; 12:101-107.

6. Alterescu V. The financial costs of inpatient pressure ulcers to an acute care facility. Decubitus 1989; 2:14-23.

7. Ovington LG. Hanging wet-to-dry dressings out to dry. Home Healthc Nurse 2001; 19:477-483.

8. Neill KM, Conforti C, Kedas A et al. Pressure sore response to a new hydrocolloid dressing. Wounds 1989; 1:173-185.

9. Xakellis GC, Chrischilles EA. Hydrocolloid versus saline-gauze dressings in treating pressure ulcers: a cost-effectiveness analysis. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73:463-469.

10. Alm A, Hornmark AM, Fall PA et al. Care of pressure sores: a controlled study of the use of a hydrocolloid dressing compared with wet saline gauze compresses. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1989; 149:1-10.

11. Colwell JC, Foreman MD, Trotter JP. A comparison of the efficacy and cost-effectiveness of two methods of managing pressure ulcers. Decubitus 1993; 6:28-36.

12. Oleske DM, Smith XP, White P et al. A randomized clinical trial of two dressing methods for the treatment of low-grade pressure ulcers. J Enterostomal Ther 1986; 13:90-98.

13.Yun-Kai Wen, Jing-Wei Lee, Sheng-Che Lin, Modified Negative Pressure Therapy in Clinical Wound Care-National Cheng Kung University Hospital Experience, TheJournal of Plastic Surgical Association, ROC, 2009, 18(4), 329-339

14. http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B9%BF%E6%BD%A4%E7%99%82%E6%B3%95

15. http://www.geocities.jp/pressure_ulcer/sub583.htm

2010年3月29日 星期一

壓瘡定量評估方法。PUSH

Technorati 的標籤:

2010/3/29

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

PUSH 3.0 Tool

The Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH Tool褥瘡癒合程度3.0工具) 是由美國國家壓瘡諮詢委員會(NPUAP)所發展,為一快速,可靠的評估stageII到IV褥瘡進展的工具,此工具於1997年2月首次被公開在第5屆全國NPUAP大會,此次會議的正式紀錄被發表於Springhouse 發行的1997年9月Advances in Wound Care期刊,PUSH由三個項目所組成,至少一個禮拜評估一次傷口,或當患者整體狀況變差,或當傷口惡化時,其可靠度已被證實,並已廣為全世界所通用。

這個工具好像於1997年一出生就是3.0版,找不到原因為什麼是3.0版,也找不到其他版本,不過有些paper只是稱呼其為PUSH,而沒有加上3.0。這個工具也許是太簡單了,而讓許多資深臨床治療師不屑採用,但是就是因為簡單,只需量傷口長及寬,紗布濕潤狀況及傷口床顏色,一般也只需要花一兩分鐘就可以完成,簡單易學,容易執行,且也有好些文獻是採用PUSH的方法來做研究的,但從pubmed卻搜尋不到以BWAT工具來做研究的,況且全美國的壓瘡傷口定量評估方法早在十幾年前就被NPUAP統一使用PUSH工具,故我認為除非要和日本的學者討論壓瘡(其使用DESIGN工具),否則PUSH仍然是最普遍的壓瘡定量評估工具。但是需要注意的是滲液的量,這個項目滿主觀的,有學者認為說,Kristen等人曾做過實驗,平均一塊4*4公分的紗布平均可以吸收約10cc的液體。

但是從臨床經驗中也發現到這個工具最大的一個缺點就是傷口若直徑大於5公分以上,如薦骨處壓瘡10*8公分,黑色,無滲液,這樣的傷口治療一個月也無法讓傷口縮小到5公分以內,此時就無法從分數來觀察傷口的變化,而BWAT(前身PSST)的size可到80平方公分,日本的DESIGN可到100平方公分,個人會建議此表的傷口大小的分數改以數字的平方來算,如7分是22-32平方公分,8分是32-42平方公分,9分是42-52平方公分,10分是52-62平方公分,11分是62-72平方公分,以次此類推,或者就同時採用PUSH及DESIGN兩種系統

image

clip_image002

1. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Available at: www.npuap.org. Accessed February 25, 2008.

2. Thomas DR, Rodeheaver GT, Bartolucci AA, Franz RA, Sussman C, Ferrell BA, Cuddigan J, Stotts NA, Maklebust J. Pressure ulcer scale for healing: derivation and validation of the PUSH Tool. The PUSH Task Force. Adv Wound Care. 1997;10(5):96–101.

3. Gardner SE, Frantz RA, Bergquist S, Shin CD. A prospective study of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). J of Gerontology 2005;60A(1):93-97.

4. Stotts NA, Rodeheaver GT, Thomas DR, Frantz RA, Bartolucci AA, Sussman C, Ferrell BA, Cuddigan J, Maklebust J. An instrument to measure healing in pressure ulcers: development and validation of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). J of Gerontology 2001; 56A(12): M795-M799.

5. Lee SK, Posthauer ME, Dorner B, Redovian V, Maloney MJ. Pressure ulcer healing with a concentrated, fortified, collagen protein hydrolysate supplement: a randomized controlled trial. Advances in Skin and Wound Care 2006;19(2): 92-96

6. Bates-Jensen BM. Quality indicators for prevention and management of pressure ulcers in vulnerable elders. Ann Intern Med. 2001;135(8 Pt 2):744–751.

7. Kristen Hughes, Y Connie Chang , A Clinically practical way to estimate surgical blood loss, Dermatology Online Journal 13 (4): 17

8. Ratliff CR, Rodeheaver GT. Use of the PUSH tool to measure venous ulcer healing. Ostomy Wound Manage. 2005;51(5):58–63.

壓瘡定量評估方法。SWHT

 

2010/3/29

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

Sussman Wound Healing Tool (SWHT)

clip_image001Sussman Wound Healing Tool於1997由Sussman及Swanson等人發展出來,用來當作壓瘡在經過一段時間治療後的預測及追蹤工具,Carrie Sussman,一位物理治療師,一位位於加州洛杉磯Sussman Physical Therapy, Inc. 及Wound Care Management Services公司的總裁,也是一位知名的傷口治療專家。他是美國NPUAP裡面第一個物理治療師成員,目前則為NPUAP的副會長。SWHT這個工具是採用急性傷口癒合模式其中的10個描述傷口的項目(例如有無壞死組織,有無瘀血,且只需回答有或無)以及11個需要測量傷口的項目(如深度,位置,傷口癒合時期)組合而成。其使用相當簡當,且也容易去追蹤使用

Sussman Wound Healing Tool (SWHT)

Wound Assessment Form

Circle week of care: B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

SWHT

Variable

Tissue Attribute

Attribute Definition

Rating

Relationship to Healing

Score

1

Hemorrhage

瘀血

Purple ecchymosis of wound tissue or surrounding skin

Present or absent

Not Good

0

2

Maceration

浸潤

Softening of a tissue by soaking until the connective tissue fibers are soft and friable

Present or absent

Not Good

0

3

Undermining

口袋或隧道

Includes both undermining and tunneling

Present or absent

Not Good

0

4

Erythema

發紅

Reddening or darkening of the skin compared to surrounding skin; usually accompanied by heat

Present or absent

Not Good

0

5

Necrosis

有slough,eschar壞死組織

All types of necrotic tissue, including eschar and slough

Present or absent

Not Good

1

6

Adherence at wound edge

傷口周圍和傷口床有連續(無落差)

Continuity of wound edge and the base of the wound

Present or absent

Good

0

7

Granulation

(Fibroplasia —

Significant

reduction

Reduction

in depth)

Pink/red granulation tissue filling in the wound bed, reducing wound depth

肉芽組織,長肉使傷口變淺

Present or absent

Good

1

8

Appearance of

contraction

(reduce size)

有無傷口收縮

First measurement of the wound drawing together, resulting in reduction in wound open surface area

Present or absent

Good

1

9

Sustained contraction

(more reduced size)傷口有無持續收縮

Continued drawing together of wound edge, measured by reduced wound open surface area

Present or absent

Good

0

10

Epithelialization有新皮或疤痕形成

Appearance and continuation of resurfacing with new skin or scar at the wound edges or surface

Present or absent

Good

1

Measures and extent (Depth & undermined)測量傷口深度及口袋深度

 

Depth/location

score

 

Undermining/location

score

other

Letter

11

General depth>0.2cm

1

16

underm@12:00>0.2cm

0

location

RT

12

depth@12:00>0.2cm

0

17

underm@3:00>0.2cm

0

Wound healing phase

P

13

depth@3:00>0.2cm

0

18

underm@6:00>0.2cm

0

Total”not goog”

1

14

depth@6:00>0.2cm

1

19

underm@9:00>0.2cm

0

Total”goog”

3

15

depth@9:00>0.2cm

1

         

Key:present=1, abscent=0, location choice: upper body(UB), coccyx(C), trochanter(T) ,ischial(I), heel(H) and foor(F), add right or left(R or L), wound healing phase: imflammation(I), proliferation(P), epithelialization(E), remodeling (R)

參考資料

Sussman C, Swanson G. Utility of the Sussman Wound Healing Tool in predicting wound healing outcomes in physical therapy. Adv Wound Care. 1997;10(5):74–77.

壓瘡定量評估方法。PWAT

 

2010/3/29

衛生署豐原醫院 外科

游朝慶

Photographic Wound Assessment Tool (PWAT)

Photographic Wound Assessment Tool (PWAT)是2000年由Houghton等人發展出來,此工具是由前述的BWAT(舊稱PSST)稍作修改而成。PWAT只取PSST(2001年改為BWAT)裡面其中不需床邊測量而可以只從照片上確定的六項評估項目組合而成,每一項都有1到4分的評分,總分為0到24分,0分代表傷口已癒合。PWAT可以用來評估壓瘡及腳部潰瘍leg ulcer,其都有經過可靠性及有效性的研究,不過用在壓瘡比用在腳部傷口有更高的可靠性,原因可能是BWAT原本就是設計用來評估壓瘡傷口用的。這方法的唯一限制就是需要照相器材的花費,但目前的數位相機成本已非常便宜,且底片可永久存在電腦裡面,目前也以成為大多安養中心用來記錄壓瘡傷口的工具,而且,PWAT非常適合用來發展遠距醫療的工具,護理人員或醫師可以藉著網路就可以評估出院在家或在護理之家照顧的病人的傷口。

1.四周邊緣
(Edge)

0.傷口四周輪廓不分明。

1.四周輪廓分明,邊緣與傷口底部幾乎水平相連。

2.四周輪廓分明,傷口底部低於傷口邊緣。

3.四周輪廓分明,同3. 但邊緣組織硬度介於軟硬之間仍有彈性。

4.四周輪廓分明,四周組織纖維化結痂。

2.壞死組織的型態
(necrotic tissue type)

0.沒有任何壞死組織。

1.少量不黏附於傷口的黃腐肉(slough) 。

2.鬆鬆黏附於傷口的黃腐肉(slough)。

3.緊附於傷口的黑軟痂(soft eschar) 。

4.非常緊附於傷口的黑硬痂(hard eschar)

3.壞死組織的量
( necrotic tissue amount)

0.沒有

1.少於傷口的25%

2.佔傷口的50%-75%

3.佔傷口的50%-75%(>50且<75%)

4.佔傷口的75%-100%

4.傷口周圍的皮膚顏色 skin color surrounding skin

0.粉紅/或正常皮膚色。

1.鮮紅色/或以指壓時會變白。

2.白/灰白。

3.深紅/紫紅/紫色/或以指壓時不變白。

4.黑色。

5.肉芽組織
(granulation tissue)

0.皮膚完整/或只是部分皮膚破損的傷口

1.75-100%的傷口被鮮紅的肉芽組織填住。

2.>25%及<75%的傷口被鮮紅的肉芽組織填住。

3.≦25%的傷口被粉紅/灰紅的肉芽組織填住。

4.沒有肉芽組織。

6.上皮組織增生
(epithelialization)

0. 100%的皮膚表面被表皮增生所蓋住,皮膚完整。

1. 75-100%的傷口被表皮增生蓋住或增生至傷口內>0.5公分

2. 50到<75%的傷口被表皮增生蓋住或增生至傷口內>0.5公分。

3. 25到<50%的傷口被表皮增生蓋住。

4. <25%的傷口被表皮增生蓋住。

 

總分

參考資料

1. Houghton PE, Kincaid CB, Campbell KE, Keast DH, Woodbury MG. Photographic assessment of the appearance of chronic pressure and leg ulcers. Ostomy/Wound Management. 2000;46(4):20-30.

2. WOUND CARE: A collaborative. practice manual for physical. therapists and nurses. P140-145, Carrie Sussman, Barbara Bates-Jenson. Lippincott Williams & Wilkins; Third Edition edition (December 1, 2006) (參照http://books.google.com.tw/books?id=LaNuvQTjYeEC&pg=RA1-PA140&lpg=RA1-PA140&dq=Photographic+Wound+Assessment+Tool&source=bl&ots=xhNNjrHpsY&sig=8SceKMWBoWeft31zVZiwLn-s7kY&hl=zh-TW&ei=rcWDS-b1K8GIkAWw5ZmpAQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CB4Q6AEwAg#v=onepage&q=Photographic%20Wound%20Assessment%20Tool&f=false)