鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-5 lipodermatosclerosis脂肪皮膚硬化症

游朝慶醫師

     兩腳變黑後，若症狀持續惡化，很可能會合併有皮膚變厚變硬（fibrosis），如木板般堅硬，有點像硬皮症，如圖17.，其正式名稱為lipo-dermato-sclerosis（LDS），脂肪皮膚硬化症，舊稱為硬化萎縮性蜂窩性組織炎(sclerous atrophic cellulitis)、假性硬皮症(pseudo-scleroderma)、靜脈淤積性脂層炎（venous stasis panniculitis）或硬皮樣真皮下層炎（hypodermatitis sclerodermiformis），其為皮膚及皮下脂肪的慢性發炎（panniculitis，脂膜炎）導致纖維化（fibrosis）、脂肪變性(Fatty Degeneration；Steatosis)或疤痕化（scarring of the skin and fat），其為不可逆的變化。其在急性期也可能會會在腳踝附近出現發紅疼痛類似蜂窩性組織炎的變化¹，區別在於LDS的紅痛是緩慢發生的，並會持續數周到數月，且通常會兩腳同時發作。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-4 edema水腫

游朝慶醫師

   這些患者因為靜脈不全（CVI），有些會合併兩腳下肢水腫(如圖10)，尤其到傍晚會更嚴重，但剛起床時，腫又消了，有的或許會合併潰瘍(如圖11)，嚴重的話會流湯 (weeping，如圖12)，並伴隨嚴重疼痛症狀，如前一篇所述，鬱滯性皮膚炎在剛開始急性期時，也可能會有發炎等症狀，表現出紅腫熱痛，但以抗生素治療一星期卻不見改善(如圖13)，或者症狀在就診時已持續數星期，此時需考慮鬱滯性皮膚炎的急性期表現，建議腳抬高避免久坐久立、配合彈性繃帶(彈繃,elastic bandage)治療，可抽血驗CBC/DC,CRP來排除蜂窩性組織炎。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-3 eczema濕疹

游朝慶醫師

   鬱滯性皮膚炎這類患者有許多因為下肢紅腫痛、破皮、流湯，被當作蜂窩性組織炎而住院，但白血球卻不高，其實只是鬱滯性皮膚炎合併急性的eczema濕疹樣變化，但還是需與過敏接觸性皮膚炎(contact sensitization)，以及因濕疹破皮導致的細菌感染(superinfection)做鑑別診斷，嚴重者需配合類固醇局部塗抹或抗生素治療。此外，鬱滯性皮膚炎在剛發生，色素沈澱不明顯時，在急性期時，也可能會有發炎、膿疱、流湯、痂皮等濕疹樣變化，或者併發細菌感染，此時不好鑑別診斷，但在有色素沈澱的慢性期時，也可能會有急性發炎反應，表現出紅腫痛（沒有熱），像蜂窩性組織炎的反應，診斷重點在於鬱滯性皮膚炎的濕疹變化會同時發生於兩腳，緩慢發生，可延續1周到數個月。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-2 hyperpigmentation色素沉著

游朝慶 醫師

   接著來介紹鬱滯性皮膚炎最經典的症狀，就是『色素沉著』，這個看過一次就知道怎麼診斷，故不如直接看圖，圖1可看到兩腳腳踝處皮膚變黑（hyperpigmentation, 色素沉著），其黑色的部分從腳踝處一直到小腿下2/3處（lower two-third of the calf），皮膚乾乾的，有脫屑，很多50歲以上的人多有這種情況，很多人會擔心是不是糖尿病、腳黑掉了、或者是烏腳病(其為砷中毒導致的末梢動脈血管阻塞疾病，引起雙足壞疽)，其實這種狀況是因為下肢靜脈循環不佳，導致『靜脈高壓』，不是動脈阻塞的問題，高靜脈壓也會使得小靜脈血管的通透性增加及脆弱，使得紅血球滲出皮下，接著紅血球崩解釋放出『血鐵質(hemosiderin)』，產生色素沉著，導致皮膚越來越黑，這個現象在末端腳踝處特別容易發生。

圖1.stasis dermatitis with hyperpigmentation (Erythematous brown hyperpigmented plaque with scale)

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-1 前言：定義及表現

游朝慶醫師

   鬱血性皮膚炎，又稱為淤滯性皮膚炎、鬱滯性皮膚炎，英文為stasis dermatitis, congestion dermatitis, gravitational dermatitis, varicose dermatitis, stasis eczema, venous eczema, varicose eczema等，由字面上可知其為一種濕疹、皮膚炎、和靜脈曲張或靜脈回流淤滯有關，根據國家網路醫院醫護百科辭典¹的解釋：老年人常發生在下肢的皮膚病有鬱血性皮膚炎、凍瘡、雞眼、胼胝。下肢靜脈循環不佳，有時會在小腿下方近足踝的內側產生慢性濕疹，伴隨長期不癒的潰瘍、色素沉著、腫脹、紫斑或萎縮瘢痕，稱作鬱血性皮膚炎。
   不過這段話看完反而更迷糊了，那光只有靜脈曲張或腫脹，算不算鬱滯性皮膚炎？基本上鬱滯性皮膚炎導因於慢性靜脈回流不全chronic venous insufficiency（CVI），而CVI的原因可能是1.靜脈瓣膜失去功能，或2.靜脈回流阻塞或者3.心臟衰竭導致，其表現出CEAP（clinical etiological Anatomical Pathological classification，一種下肢靜脈疾病的分類系統，之後會介紹）的stage C4，其定義為因靜脈疾病導致的皮膚變化，其又分為C4a及C4b，C4a為色素沈澱pigmentation或濕疹樣eczema變化，C4b為脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis或白色萎縮Atrophie blanche。這四種變化之後我會慢慢一一加以介紹。

靜脈性潰瘍的盛行率與發生率

傷口大師 游朝慶醫師

   在西方，成人靜脈曲張的盛行率，女人約25% 到33% 男人約10%到20%^1-3。因為慢性靜脈不全（Chronic Venous Incifficiency，CVI）導致的色素沈澱hyperpigmentation、濕疹eczema等皮膚病變的盛行率約3到11％^4,5。每年的治療費用約需10億美元⁶。而最嚴重的靜脈性潰瘍，其整體盛行率（overall prevalence＝lifetime prvalence，罹病人數占全人口百分比，其包括未癒合的傷口及已經痊癒的傷口）約1％^7-9。而從慢性靜脈不全的皮膚病變，到形成潰瘍，平均約需5年¹⁰。
    根據一份來自瑞典Skaraborg地區針對腳部潰瘍的研究報告(population: 270,800),¹¹，靜脈性潰瘍的整體盛行率overall prevalence約為1％（如下表1），點盛行率（point prevalence，在一個特定的時間點上，罹患疾病的人數除以所考慮的族群人數)約0.3％（如下表2），隨著年紀而逐漸提高。而發生率(incidence，一年內固定族群所發生的新個案)則約為點盛行率的十分之一，也就是說只有十分之一的靜脈性潰瘍的個案是一年內新發作的，大多數都是陳年未癒合的傷口。換句話說，假設一個社區裡面有10,000個人口，年齡呈常態分布，曾經得過但現在傷口已癒合的人有70人，有靜脈性潰瘍的約有30人，這兩者相加則占社區人口的1％，而發病的30人中，只有3人是第一次發生或復發，而剩下的27人則是陳年未癒合的傷口。