鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-4 edema水腫

游朝慶醫師

   這些患者因為靜脈不全（CVI），有些會合併兩腳下肢水腫(如圖10)，尤其到傍晚會更嚴重，但剛起床時，腫又消了，有的或許會合併潰瘍(如圖11)，嚴重的話會流湯 (weeping，如圖12)，並伴隨嚴重疼痛症狀，如前一篇所述，鬱滯性皮膚炎在剛開始急性期時，也可能會有發炎等症狀，表現出紅腫熱痛，但以抗生素治療一星期卻不見改善(如圖13)，或者症狀在就診時已持續數星期，此時需考慮鬱滯性皮膚炎的急性期表現，建議腳抬高避免久坐久立、配合彈性繃帶(彈繃,elastic bandage)治療，可抽血驗CBC/DC,CRP來排除蜂窩性組織炎。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-3 eczema濕疹

游朝慶醫師

   鬱滯性皮膚炎這類患者有許多因為下肢紅腫痛、破皮、流湯，被當作蜂窩性組織炎而住院，但白血球卻不高，其實只是鬱滯性皮膚炎合併急性的eczema濕疹樣變化，但還是需與過敏接觸性皮膚炎(contact sensitization)，以及因濕疹破皮導致的細菌感染(superinfection)做鑑別診斷，嚴重者需配合類固醇局部塗抹或抗生素治療。此外，鬱滯性皮膚炎在剛發生，色素沈澱不明顯時，在急性期時，也可能會有發炎、膿疱、流湯、痂皮等濕疹樣變化，或者併發細菌感染，此時不好鑑別診斷，但在有色素沈澱的慢性期時，也可能會有急性發炎反應，表現出紅腫痛（沒有熱），像蜂窩性組織炎的反應，診斷重點在於鬱滯性皮膚炎的濕疹變化會同時發生於兩腳，緩慢發生，可延續1周到數個月。

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-2 hyperpigmentation色素沉著

游朝慶 醫師

   接著來介紹鬱滯性皮膚炎最經典的症狀，就是『色素沉著』，這個看過一次就知道怎麼診斷，故不如直接看圖，圖1可看到兩腳腳踝處皮膚變黑（hyperpigmentation, 色素沉著），其黑色的部分從腳踝處一直到小腿下2/3處（lower two-third of the calf），皮膚乾乾的，有脫屑，很多50歲以上的人多有這種情況，很多人會擔心是不是糖尿病、腳黑掉了、或者是烏腳病(其為砷中毒導致的末梢動脈血管阻塞疾病，引起雙足壞疽)，其實這種狀況是因為下肢靜脈循環不佳，導致『靜脈高壓』，不是動脈阻塞的問題，高靜脈壓也會使得小靜脈血管的通透性增加及脆弱，使得紅血球滲出皮下，接著紅血球崩解釋放出『血鐵質(hemosiderin)』，產生色素沉著，導致皮膚越來越黑，這個現象在末端腳踝處特別容易發生。

圖1.stasis dermatitis with hyperpigmentation (Erythematous brown hyperpigmented plaque with scale)

鬱滯性皮膚炎 Stasis Dermatitis-1 前言：定義及表現

游朝慶醫師

   鬱血性皮膚炎，又稱為淤滯性皮膚炎、鬱滯性皮膚炎，英文為stasis dermatitis, congestion dermatitis, gravitational dermatitis, varicose dermatitis, stasis eczema, venous eczema, varicose eczema等，由字面上可知其為一種濕疹、皮膚炎、和靜脈曲張或靜脈回流淤滯有關，根據國家網路醫院醫護百科辭典¹的解釋：老年人常發生在下肢的皮膚病有鬱血性皮膚炎、凍瘡、雞眼、胼胝。下肢靜脈循環不佳，有時會在小腿下方近足踝的內側產生慢性濕疹，伴隨長期不癒的潰瘍、色素沉著、腫脹、紫斑或萎縮瘢痕，稱作鬱血性皮膚炎。
   不過這段話看完反而更迷糊了，那光只有靜脈曲張或腫脹，算不算鬱滯性皮膚炎？基本上鬱滯性皮膚炎導因於慢性靜脈回流不全chronic venous insufficiency（CVI），而CVI的原因可能是1.靜脈瓣膜失去功能，或2.靜脈回流阻塞或者3.心臟衰竭導致，其表現出CEAP（clinical etiological Anatomical Pathological classification，一種下肢靜脈疾病的分類系統，之後會介紹）的stage C4，其定義為因靜脈疾病導致的皮膚變化，其又分為C4a及C4b，C4a為色素沈澱pigmentation或濕疹樣eczema變化，C4b為脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis或白色萎縮Atrophie blanche。這四種變化之後我會慢慢一一加以介紹。

靜脈性潰瘍的盛行率與發生率

傷口大師 游朝慶醫師

   在西方，成人靜脈曲張的盛行率，女人約25% 到33% 男人約10%到20%^1-3。因為慢性靜脈不全（Chronic Venous Incifficiency，CVI）導致的色素沈澱hyperpigmentation、濕疹eczema等皮膚病變的盛行率約3到11％^4,5。每年的治療費用約需10億美元⁶。而最嚴重的靜脈性潰瘍，其整體盛行率（overall prevalence＝lifetime prvalence，罹病人數占全人口百分比，其包括未癒合的傷口及已經痊癒的傷口）約1％^7-9。而從慢性靜脈不全的皮膚病變，到形成潰瘍，平均約需5年¹⁰。
    根據一份來自瑞典Skaraborg地區針對腳部潰瘍的研究報告(population: 270,800),¹¹，靜脈性潰瘍的整體盛行率overall prevalence約為1％（如下表1），點盛行率（point prevalence，在一個特定的時間點上，罹患疾病的人數除以所考慮的族群人數)約0.3％（如下表2），隨著年紀而逐漸提高。而發生率(incidence，一年內固定族群所發生的新個案)則約為點盛行率的十分之一，也就是說只有十分之一的靜脈性潰瘍的個案是一年內新發作的，大多數都是陳年未癒合的傷口。換句話說，假設一個社區裡面有10,000個人口，年齡呈常態分布，曾經得過但現在傷口已癒合的人有70人，有靜脈性潰瘍的約有30人，這兩者相加則占社區人口的1％，而發病的30人中，只有3人是第一次發生或復發，而剩下的27人則是陳年未癒合的傷口。

靜脈性潰瘍Venous Ulcer-中醫篇

游朝慶醫師

   黃帝內經素問有：『傷於濕者，下先受之』。若身體被『濕』這種邪氣所侵犯，會先從腳的病變表現出來，如腳氣、下肢水腫、兩腳疼痛等。

   靜脈性潰瘍在中醫稱為『臁瘡』，臁，意思是小腿的兩側，瘡︰瘡者，「創」也，乃皮膚病或外傷之總稱，如被刀子割傷叫『金瘡』，如嘴破叫『口瘡』，粉刺叫『面瘡』，褥瘡稱『席瘡』，曬傷稱為『日曬瘡』，梅毒稱為『楊梅瘡』，異位性皮膚炎叫『血風瘡』等。『臁瘡』病名首見於唐朝『華佗神醫秘傳』（托名漢·華佗撰，唐·孫思邈編集，成書年代不詳，序於683年），書中以秘傳碧雲膏治療臁瘡，成分為真麻油4兩，黃蠟3兩，半銅青3錢，輕粉3分，古銅錢3文，鮮桃枝7枝，鮮柳枝7枝。主要以麻油、黃蠟等油脂類將傷口密封、保濕，可見中國很早已前就懂得使用『濕潤療法』的概念，而歐美一直到文藝復興時期， 法國外科醫師之父Ambroise Pare（西元1517-1590）才開始用蛋黃、玫瑰油和松節油所混合的溶液來塗敷槍彈創傷。

   臁瘡因其發病部位在古代所指的褲口、裙邊之處，故『外科啟玄』稱之為褲口瘡、褲口毒、裙邊瘡。『證治準繩』稱之為『裙風』、『外科證治全書』稱之為『爛腿』，又因其長年不易癒合，即使痊癒了又容易因為碰撞而復發，俗稱「老爛腳」。